B ộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ^ ic ic icic ic ic KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUÓC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẺTẢP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THẢI NGUYÊN (Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ khoá 2001-2006) Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: BVĐa Khoa TW Thái Nguyên Thời gian thực hiện: tháng 12/2005 - tháng S/2006 'l'n: x'' HÀ NỘI, THÁNG 5-2006 'íi LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: PGS: Hoàng Thị Kim Huyền Bộ môn dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội Là người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khoá luận này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới: ♦♦♦ Tập thể các bác sĩ, cán bộ khoa nội bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên ♦♦♦ Ban giám đốc, phòng y vụ, phòng lưu trữ, khoa dược bệnh viện đa Khoa Trung ương Thái Nguyên. ♦♦♦ Ban giám hiệu, phòng đào tạo, hộ môn dược lâm sàng các thầy cô và các bạn thân của tôi Tât cả đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Hà nội ngày 17 - 05 - 2006 Nguyễn Đăng Hùng MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chương l.Tổng quan 2 1.1. Đại cương về bệnh THA 2 1.1.1. Định nghĩa 2 1.1.2. Số liệu thống kê về bệnh tật 2 1.1.3. Nguyên nhân của bệnh THA 3 1.1.4. Phân loại bệnh THA 3 1.2. Điều trị bệnh THA 7 1.2.1. Điều chỉnh lối sống 8 1.2.2. Biện pháp điều trị dùng thuốc 8 1.3. Thuốc điều trị THA 9 1.3.1. Thuốc lợi tiểu 10 1.3.2. Thuốc chẹn giao cảm p 11 1.3.3. Thuốc chẹn giao cảm a 13 1.3.4. Thuốc UCMC dạng Angiotensin 13 1.3.5. Thuốc đối kháng Angiotensin II tại thụ thể A T I 15 1.3.6. Thuốc chẹn kênh Calci 15 1.3.7. Các nhóm thuốc khác 16 1.4. Lựa chọn thuốc trong trường hợp cụ thê 17 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 21 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 22 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 22 3.1.1. Phân loại giai đoạn THA ở các bệnh nhân thuộc mẫu 22 3.1.2. Sự phân bố về tuổi và giới của các bệnh nhân thuộc mẫu 23 3.1.3. Mức độ T H A 25 3.1.4. Thời gian bị bệnh 26 3.1.5. Tuân thủ điều trị trước khi vào viện 27 3.1.6. Các bệnh đi kèm có liên quan tới quyết định lựa chọn thuốc 28 3.2. Điều trị 32 3.2.1. Lựa chọn các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu nghiên cứu 32 3.2.2. Tổng hợp việc sử dụng các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu 45 3.2.3. Tổng hợp về tác dụng phụ của thuốc 46 3.2.4. Số ngày điều trị 46 3.2.5. Giá thành 1 ngày điều trị của các thuốc điều trị THA 47 3.2.6. Sơ bộ đánh giá hiệu quả điều trị 49 Chương 4. Bàn luận 50 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50 4.2. Điều trị THA 51 Chưoỉng 5. Kết luận và đề xuất 55 5.1. Kết luận 55 5.1.1. Đặc điểm mẫu liên quan đến vấn đề lựa chọn thuốc 55 5.1.2. Số ngày điều trị và hiệu quả điều trị 55 5.2. Đề xuất 56 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT HA Huyết ắp ISH International society of hypertension JNC Joint national committee NMCT Nhồi máu cơ tim THA Tăng huyết áp TMCTCB Thiếu máu cơ tim cục bộ UCMC ức chế men chuyển dạng Angiotensin UCTKGCTW ức chế thần kinh giao cảm trung ương WHO World health organisation ĐẶT VẤN ĐÈ ■ Tăng huyết áp hiện nay là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của y học trong nước cũng như thế giới bởi vì tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và biến chứng của bệnh rất nặng nề có thể gây tàn phế, thậm chí tử vong. Trong số các bệnh nhân THA, chỉ có 1-5% là phát hiện được nguyên nhân còn 90-95% số bệnh nhân còn lại là THA không có nguyên nhân (THA vô căn). Với các bệnh nhân này thì phải điều trị suốt cả đời. Cùng với sự phát triển của y học, các nhóm thuốc điều trị THA mới ra đời làm cho thuốc điều trị THA ngày nay càng đa dạng cả về nhóm thuốc, dược chất, dạng bào chế, Đây là một thụân lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong trong vẩn đề lựa chọn thuốc để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lí - an toàn - kinh tế mà chính sách thuốc quốc gia đã đề ra. Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân tỉnh Thái Nguyên mà còn toàn bộ bệnh nhân các tỉnh miền núi phía Đông Bắc Bộ. Do dân trí và mức sống thấp nên việc phát hiện bệnh thường khó khăn và việc dùng thuốc thường xuyên càng khó khăn hơn. Trong danh mục thuốc điều trị THA của bệnh viện, thuốc điều trị THA là một nhóm thuốc quan trọng chiếm tỉ lệ cao trong kinh phí hàng năm. Để có một danh mục thuốc điều trị THA hợp lí, cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát vẩn đề sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu; - Tìm hiểu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc trong điều trị THA - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc, bao gồm các phác đồ điều trị và các nhóm thuốc được sử dụng. - Đưa ra những kiến nghị nhằm góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều trị THA hợp lí cho bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1. Định nghĩa.[5],[18] 4- Định nghĩa theo con số HA. Cho đến nay tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã thống nhất định nghĩa: THA được xác định khi HA tâm thu >140mmHg và/hoặc HA tâm trương >90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA 1.1.2. SỐ liệu thống kê về bệnh tật.[6],[8],[10] 4- Trên thế giới; THA là bệnh tim mạch có tính phổ biến toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới WHO (1979) thì tỉ lệ THA trên toàn thế giới là 8-18%, trong đó châu Âu là 10%, châu Mỹ là 15-20%, châu Á chưa có số liệu chính thức [4,3]- Năm 1996 tỉ lệ THA ở nguời trưởng thành khoảng 20% ở phần lớn các nước. 4- Tại Việt Nam tỉ lệ THA tăng nhanh. - 1960: Tỉ lệ THA ở người trưởng thành miền Bắc Việt Nam là 1%. - 1990: 11.5 % người trưởng thành - 1992: Theo chương trình điều tra dịch tễ học toàn dân do viện tim mạch chủ trì từ 1988, tỉ lệ THA trung bình toàn quốc là 11.8%. Đây là một tỉ lệ đáng quan tâm không kém gì ở các nước phát triển. 1999; 16.06 %(Hà Nội)- Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành. - 2001:23.2 % (nội thành Hà Nội) - Tại các bệnh viện trong nước THA chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất do các bệnh tim mạch 4- Tại các huyện vùng núi tỉnh Thái Nguyên; Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành “Điều Tra dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ bao gồm cả đái tháo đường ở vùng núi tỉnh Thái Nguyên) có kết quả: Tần xuất THA tăng cao: 13.88% ở những người trưởng thành > 25 tuổi 1.1.3. Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp.[5] Đa số THA ở người lớn không có nguyên nhân (THA nguyên phát) chiếm tới >95%, chỉ khoảng 1-5% là có nguyên nhân. THA có nguyên nhân (THA thứ phát với các đặc điểm: Phát hiện ra ở người trẻ tuổi <30 hoặc già>60 tuổi., rất khó khống chế bằng thuốc, tiến triển rất nhanh hoặc THA ác tính , và có thế có biểu hiện bệnh lí ở các cơ quan là nguyên nhân). Bảns 1.1: Các nguyên nhân của THA thứ phát Bệnh thận Bệnh nội tiết Bệnh tim mạch Dùng thuốc Nguyên nhăn khác - Viêm cẩu - u tuỷ thượng - Hở van ĐMC - Cam thảo - Ngộ độc thai thận cấp thận - Hẹp eo ĐMC ' - Thuốc cường nghén - Viêm cầu \ - Cushing -Bệnh vô mạch alpha giao \ - Roi loạn thần thận mãn \ - Cường - Hẹp, xơ vữa cảm kỉnh - Sỏi thận Aldosteron ĐMC bụng \ - Thuổc tránh - Viêm thận kẽ - Cường giáp ảnh hưởng đến \ thai -Hẹp ĐM thận - Cường tuyến yên ĐMthận ĐMC: động mạch chủ 1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp [18],[19],[10] Nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý tới tiên lượng bệnh THA. Mức độ diễn biến của bệnh không chỉ dựa vào chỉ số HA (Vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và cả tổn thương ở cơ quan đích. Trên cơ sở đó ra đời bảng phân loại mức độ THA. 1.1.4.1. Phân ioại bệnh tăng huyết áp theotổ chức y tế thế giói (WHO) [11],[19] • Phăn loại giai đoạn THA: Dựa vào mức độ tổn thương cơ quan đích (Theo báo cáo của hội đồng chuyên viên tổ chức y tế thế giới - 1978 và Nguyên tắc chỉ dẫn 1993 về điều trị THA thể nhẹ) Bản2 1.2: Phân loại giai đoạn THA theo tổn thương cơ quan đích. Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III - Không có biểu ; - Phì đại thất trái : - Tim: đau thắt ngực, nhồi hiện tổn thương cơ ^ - Hẹp 1 phần hoặc toàn bộ ĐM I máu cơ tim, suy tim. quan nội tạng : vành. I - Não: TBMMN, cơn đột : - Protein niệu vi thể, protein niệu ; quị thoảng qua, bệnh não và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết do THA, rối loạn tâm tương(1.2-2.0mg/dl) thần do tổn thương mạch Ị - Mảng xơ vữa động mạch tại Ị não. I ĐMC, ĐM chậu, ĐM đùi phát hiện [ - Mắt: xuất huyết võng I bàng siêu âm hoặc X quang ị mạc kèm hoặc không kèm : theo phù gai măt ị -Thận: creatinin huyết I tương >2.0g/dl, suy thận ; - Mạch máu: phình tách ; ĐM, tắc động mạch có biểu hiện cơ năng Cách phân loại này có tác dụng thực tể đổi với điều trị nhưng không nói tới con số HA vì dù sao, làm hạ HA tới mức mà người bệnh có thể chụi đựng được về mặt chủ quan và thầy thuốc chấp nhận được là một yêu cầu trong thực tế. • Phân loại theo huyết áp: dưạ vào chỉ số HA[12,104] Theo WHO và ISH: Cách phân loại này chỉ dựa vào chỉ số HA không tính tới các tổn thương ở cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt, và cũng không tính tới các yếu tổ nguy cơ như: Xơ vữa động mạch, đái tháo đường, Bảns 1.3: Phăn loại mức độ THA theo tiêu chuẩn WHO và ISH Mứcđộ HA tâm thu HA tâm trương mmHg(KPA) mmHg(KPA) HA bình thường <140(<18.7)hoặc <90(<Ỉ2.0) Tăng HA nhẹ 140-180(18.7-24.0) hoặc 90-105(12.0-14.0) Phân nhóm THA ranh giới 140-160(18. 7-21. ) hoặc 90-95(12.0-12.7) Tăng HA vừa và nặng >180(24.0) hoặc >105(>14.0) Tăng HA tâm thu đơn độc >140(>Ĩ8.7)và <90(12.0) Phân nhóm ranh giới 140-160(18.7-21.3) và <90(<]2.0) 1.1.4.2. Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [19],[20] 4- Phân loại giai đoạn THA: Dựa vào con sổ HA Bảng 1.4: Phân loại mức độ THA theo tiêu chuẩn JNC VI Giai đoạn Tối ưu Bình thường Bình thường cao Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III HA TT(mmHg) <120 <130 130-139 140-159 160-179 >180 HA TTr (mmHg) <80 <85 85-89 90-99 100-109 >110 HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương [...]... thủ điều trị đều chiếm tỷ lệ cao nhất và trong toàn mẫu cũng vậy (chiếm 59.7% toàn mẫu) Bệnh nhân điều trị thường xuyên chiếm tỷ lệ rất nhỏ nhất ở các nhóm và trong cả mẫu nghiên cứu thì chỉ chiếm 7.7% Đa phần các bệnh nhân không tuân thủ điều trị bởi vì họ không biết nguyên tắc điều trị của bệnh, dẫn tới dùng thuốc không thường xuyên nên họ chỉ dùng thuốc hoặc đi khám và điều trị khi thấy HA tăng. .. thuốc lá, chlesterol tăng, bệnh đái tháo đường và điều trị các bệnh có biểu hiện lâm sàng - Đưa HA về mức tối ưu 130/85mmHg 4- Nguyên tắc điều trị Sớm và lâu dài Đưa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương về mức hợp lí mà người bệnh có thể chịu đựng được Kết hợp điều trị thuốc men với chế độ sinh hoạt hợp lí Điều trị các yếu tổ nguy cơ Điều trị tích cực các bệnh mắc kèm Nếu không có những tình huống cấp... sang khoa khác vì những nguyên nhân khác - Những trường hợp bệnh nhân trốn viện - Những trường hợp được chẩn đoán là THA xong không sử dụng thuốc điều trị 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: HỒI c ứ u > Phương pháp lấy mẫu: Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh án của các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và được tất cả N=325 mẫu bệnh án > Phương pháp thu thập số liệu: Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều... PNCT Tăng Hẹp ĐM thận 2 bên PNCT: phụ nữ có thai ĐTĐ: Đái tháo đường, TLT: tiền liệt tuyến, COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, RL: rối loạn 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ ư 1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Bệnh án Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán THA đã điều trị tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006 đang... khám bệnh 4 Tuân thủ điều trị Trước khi vào viện bệnh nhân được coi là tuân thủ điều trị nếu có dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ và có thăm khám đầy đủ theo yêu cầu của bác sĩ 4 Các bệnh đi kèm Chỉ thống kê các bệnh đi kèm có liên quan đến nguyên nhân gây bệnh, các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ, các bệnh tồn thương cơ quan đích, và các bệnh liên quan đến quyết định chọn thuốc nói chung 4 Bệnh. .. nhĩ, tất cả các bệnh đều phải được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh án Các bệnh không liên quan đến chọn thuốc THA Idiông được thống kê Ví dụ: viêm Idiớp , viêm loét dạ dày tá tràng 4 Hiệu quả điều trị Đánh giá thông qua con sổ HA, tình trạng bệnh những ngày điều trị cuối hoặc khi ra viện - Hiệu quả điều trị tốt HA khi ra viện ổn định và ở mức độ < mức độ 1 - Hiệu quả điều trị trung bĩnh'... Tuân thủ điều trị Có ĐTTX : , Không ĐTTX; Không điều trị thường xuyên, Có ĐTTX: Có điều trị thường xuyên 4 Nhận xét: Các bệnh nhân phát hiện THA lần đầu tiên chưa điều trị chiếm tỷ lệ tương đối lớn ở các nhóm Các bệnh nhân không xác định được là các bệnh nhân mà tiền sử dùng thuốc không được ghi trong bệnh án chiếm tỉ lệ nhỏ (8.6% toàn mẫu nghiên cứu) Trong cả 3 nhóm của mẫu nghiên cứu thì số các bệnh. .. cảm nội tại Ldipid +++ N: nước 10-60 6-7 Ĩ7-24 3-4 Ti/J thời gian bán thải của thuốc 4- Tác dụng trên lâm sàng - Thuốc an toàn, giá rẻ, có tác dụng nhanh làm giảm cả bệnh xuất và tử xuất của bệnh nhân THA - Có tác dụng chổng đau thắt ngực chữa rổi loạn nhịp tim, giảm đột tử sau NMCT - ít có tác dụng với bênh nhân da đen - Là 1 trong 2 loại thuốc được WHO khuyến cáo sử dụng điều trị khởi đầu ở bệnh nhân... 3.1.5 Tuân thủ điều trị trước khi vào viện Một trong những nguyên nhân áp ứng điều trị không đầy đủ là việc không tuân thủ điều trị Vì thế chúng tôi đánh giá chỉ tiêu mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, kết quả thu được thể hiện trong bảng3.6 27 Bảns 3.6 : Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Nhóm I Nhóm I I N h ó m lII n % n % n % n % Không điều trị 19 28.8 12 37.1 AI 21.0 78 24.0 Không ĐTTX... các nguyên nhân - ở người lớn tuổi điều trị bằng thuốc làm giảm đáng kể bệnh mạch vành 1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp. [1],[3],[5],[22] Căn cứ vào thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả điều trị thu được WHO đưa ra 6 nhóm; 1 Lợi tiểu 2 Chẹn p giao cảm, 3 Chẹn kênh Calci 4 ứ c chế men chuyển dạng Angiotensin 5 Đổi kháng Angiotensin II tại thụ thể ATI 6 Chẹn a 13.1 Thuốc lọi tiểu [4],[12] 4- Cơ chế hạ áp . mục thuốc điều trị THA hợp lí, cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát vẩn đề sử dụng thuốc trong điều trị. điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu; - Tìm hiểu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc trong điều trị THA - Khảo sát thực. tế mà chính sách thuốc quốc gia đã đề ra. Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân tỉnh Thái Nguyên mà còn toàn bộ bệnh nhân các tỉnh