BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ^ )ã 07// ^Đứe 'Jôcưih • • KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ( KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHOÁ 2001-2006) Người hướng dẫn : THS. Phan Quỳnh Lan TS. BS. Nguyễn Tiến Dũng Nơi thực hiện : Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Thời gian thực hiện :08/2005 - 03/2006. V . ^ ')' ■ ' . ■ 1 Hà Nội, 5 - 2006 \ . ,/ uLĩi ỉ LỜI eảm ữR Tôi xin bày tỏ lòng chân thành biết ơn tới: THS PHAN QUỲNH LAN TS.BS NGUYỄN TlẾN DŨNG Những người thầy đã tận tình hướng dẫn và dành cho tôi sự giúp đỡ quý háu trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận. Đồng thời tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô trong Bộ môn Dược Lâm Sàng, các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược đã tạo điêu kiện để tôi có thể hoàn thành khoá luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, những người luôn tạo điều kiện cũng như động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian hoàn thành khoá luận. Hà Nội ngày 17 tháng 5 năm 2006 Sinh viên Vũ Thị Đức Hạnh CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT C3G Cephalosporin thế hệ 3. DNT Dịch não tuỷ. G(-) Vi khuẩn gram âm. G(+) Vi khuẩn gram dương. KS Kháng sinh. KSĐ Kháng sinh đồ. TMC Truyền tĩnh mạch chậm. 1‘1M Tiêm tĩnh mạch. VMNM Viêm màng não mủ H. influenzae Haemophilus influenzae L. monocytogenes Listeria monocytogenes. N. meningitidis Neisseria meningitidis. s. pneumoniae Streptococcus pneumoniae. 02 02 02 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỂ PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Phân loại 1.3 Dịch tễ 1.4 Các loại vi khuẩn thường gây viêm màng não mủ ở trẻ em 03 1.5 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não m ủ 03 1.6 Triệu chứng bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em 05 1.7 Chẩn đoán xác định viêm màng não mủ 06 1.8 Các biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ 07 1.9 Nguyên tắc điều trị viêm màng não mủ 07 1.10 Kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em 09 1.10.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM 09 1.10.2 Phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não mủ 12 1.10.3 Một số kháng sinh thường sử dụng trong điều trị VMNM 14 PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN eứu VÀ BÀN LUẬN 19 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.2. Tinh hình mắc bệnh theo thời gian 19 3.1.3. Tmh trạng dùng kháng sinh trước khi nhập viện 20 3.1.4. Kết quả phân lập vi khuẩn từ dịch não tuỷ 22 3.1.5 Các bệnh mắc kèm viêm màng não m ủ 22 3.2. Tmh hình sử dụng kháng sinh trong điều tn viêm màng não mủ 23 3.2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng 3.2.2 Lựa chọn kháng sinh cho các bệnh nhân chưa được chẩn đoán viêm màng não mủ lúc nhập viện 3 2.3 Lựa chọn kháng sinh ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm màng não mủ lúc nhập viện 3.2.4 Liều dùng các kháng sinh được sử dụng 3.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc 34 3.4. Độ dài đợt điều trị kháng sinh 3.5. Hiệu quả điều trị PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT Tài liệu tham khảo Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỂ Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nguy hiểm với tỉ lệ tử vong có thể lên tới 100% ở những trường hợp không được điều trị và 30% ở những bệnh nhân được chữa trị [12]. Điều đáng quan tâm là bệnh để lại các di chứng hết sức nặng nề như: điếc, liệt, hay giảm thính lực nặng nề Tỉ lệ di chứng tương đối cao, lên tới 30% ở trẻ sơ sinh và 15-20% ở tre lớn [20]. Trên thế giới, việc sử dụng vaccin phòng viêm màng não mủ do một số tác nhân đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh (ví dụ như giảm tới 55 % số ca bị viêm màng não rnủ do H.influ6nzữ6 ở ĩĩiột sô nươc châu Au [25]). Ricng ơ Mỹ tỉ lệ mắc bệnh hiện nay là 2-3 trên 100.000 dân, thấp hơn tỉ lệ mắc bệnh cách đây 10 năm là 4-6 trên 100.000 dân [12]. Do giá thành còn khá cao, vaccin phòng viêm màng não mủ vẫn chưa được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy viêm màng não mủ là bênh hay gặp thứ 3 trong các bệnh nhiêm khuan ơ trẻ em [1]. Bệnh thường được phát hiện muộn; tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh cao. Thêm vào đó, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới và việc lạm dụng kháng sinh nên viêm màng não mủ là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả [2]. Chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai” với mục đích: > Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhỉ bệnh viện Bạch Mai. > Qua đó đề xuất ý kiến góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí và an toàn hơn. PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA [1] VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do VK (đôi khi là do kí sinh trùng) có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não. VMNM được chẩn đoán dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ: tìm được VK; kí sinh trùng qua soi và nuôi cấy; tìm được kháng nguyên VK đặc hiệu hoặc các biến đổi về sinh hoá, tế bào có xu hướng viêm mủ. 1.2. PHÂN LOẠI [1] 1.2.1. Phân loại theo lứa tuổi Có nhiều cách phân nhóm VMNM theo độ tuổi. Một trong các cách đó là chia thành VMNM ở trẻ dưới 1 tháng, từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi và trên 3 tháng tuổi. Cách phân chia này thuận lợi cho việc điều trị vì ở mỗi lứa tuổi đều có những tác nhân gây bệnh và đặc điêm điêu tn khac nhau. 1.2.2. Phân loại theo cơ chê xâm nhập của vi khuẩn vào màng não + VMNM tiên phát: Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. + VMNM tái phát nhiều đợt; Thường xảy ra ở trẻ có các đặc điểm như : > Dị dạng màng não, chấn thương rạn vỡ nền sọ, xương đá. > Có ổ viêm mạn tính ở đường tai mũi họng (xoang, tai giữa, xương chũm, ) không được điều trị. > Suy giảm miễn dịch. 1.2.3. Phân loại theo căn nguyên gây bệnh cụ thể Viêm màng não mủ do H. infuenzae, N. meningitidis, E. coli, 1.3. DỊCH TẺ VMNM là một bệnh nhiễm khuẩn thần kinh gặp tương đối nhiều ở cả trẻ em và người lớn [1]. Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh nhưng các tác giả đều thấy VMNM là bệnh hay gặp ở trẻ em, trong đó tập trung chủ yếu ở độ tuổi < 3 tuổi, đặc biệt ồ trẻ em dưới một tuổi. Tỉ lệ bệnh gặp ở trẻ nam bao giờ cũng cao hơn trẻ nữ [1] . VMNM có thể gây ra dịch bệnh, đặc biệt là VMNM do N. meningitidis. Miền Bắc có mùa dịch chính vào tháng 3-4 (chiếm khoảng 70%), mùa dịch phụ vào tháng 9-10 (30%). Miền Nam bệnh rải rác quanh năm, nhưng rộ lên vào tháng 5,6,7 [5]. 1.4. CÁC LOẠI VI KHUẨN THƯỜNG GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM. Năm loại VK gây ra hơn 80% trường hợp mắc bệnh VMNM ở trẻ em và gần 100% trường hợp mắc VMNM ở trẻ em tại cộng đồng là: s. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae. Streptococcus, L. monocytogenes [12]. Tại Việt Nam, theo số liệu 5 năm (1988-1992), 43,7% trưòỉng hợp VMNM ở trẻ em tìm ra căn nguyên gây bệnh với tỉ lệ: H.influenzae 59%, Klebsiella 14%, s. pneumoniae 13%, Staphylococcus, aureus 5,5%, N. meningitidis và E.coli 2,4% [1]. Căn nguyên gây bệnh thường thay đổi tuỳ theo thời kì, theo lứa tuổi, theo vùng địa lí của từng nước [11], [17]. Bảngl.l. Căn nguyên gây viêm màng não mủ thường gặp theo lứa tuổi [17] Lứa tuổi <2 tháng > 2 tháng Căn nguyên gây bệnh thường gặp E.coli Streptococcus nhóm B L. monocytogenes H. influenzae N. meningitidis s. pneumoniae Staphylococcus 1.5. Cơ CHÊ BỆNH SINH VIÊM MÀNG NÃO MỦ [1],[17] Khởi đầu, VK thường xâm nhập qua đường niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản, ở đó tuỳ phản ứng miễn dịch của cơ thể, VK có thể khu trú và gây bệnh tại chồ (gây viêm mũi, họng, thanh quản, phế quản) hoặc lọt vào hệ thống tuán hoàn hay bạch huyết. Do chức năng bảo vệ của hàng rậo não - màng não ở trẻ em chưa hoàn chỉnh, VK có thẻ xâm nhập qua màng não và gây bệnh VMNM tiên phát. Sau đây là một số con đường khác mà vi sinh vật có thể xâm nhập vào màng não: > Tác nhân gây bệnh từ ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc biệt là ở các vị trí kề cận màng não như tai giữa, xương chũm, các xoang xâm nhập vào > Các VK có sẵn trong cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màng não, dị tật) xâm nhập vào màng não gây VMNM. Khi VK xâm nhập được vào màng não, chúng sẽ giải phóng ra một loạt các chất như lipopolysaccharid, nội độc tố (vi khuẩn G(-)) hay acid technoic (vi khuẩn G(+)). Những chất này làm tăng quá trình sản sinh ra các cytokine như interleukin I,VI; prostaglandin E2; yếu tố hoại tử khối u (TNF) và các monocyt lưu hành tự do trong máu. Những cytokine này đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy gắn leukocyte vào tế bào màng trong mao mạch não và cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển của leukocyte vào trong màng não. Trong quá trình gắn vào màng trong não, leukocyte giải phóng sản phẩm độc tố phá huỷ tế bào, làm tăng hoạt động thẩm bào, mở rộng chỗ khớp nối và thậm chí làm tăng tính thấm của hàng rào máu não. Màng não viêm cho phép sự xâm nhập của albumin và do đó dẫn đến phù não. Phù não kết hợp với sự tắc nghẽn của dịch não tuỷ làm tăng áp lực nội sọ và thay đổi dòng chảy tuần hoàn não. Quá trình này thường đi kèm với việc mất khả năng điêu hoà tự động não tim và gây tổn thương thần kinh, tổn thương não không hồi phục. 1.6. TRIỆU CHÚNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Tuỳ vào từng lứa tuổi, triệu chứng lâm sàng của VMNM có những đặc điểm khác nhau. Trưcmg hợp điển hình VMNM có những triệu chứng lâm sàng sau: [1],[4],[8],[20] a. Sốt: Là biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính. Trẻ bị VMNM thường sốt cao, có khi đến trên 40°c. Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh, đôi khi triệu chứng ngược lại, trẻ có thể bị hạ thân nhiệt. b. Hội chứng màng não: - ở trẻ nhỏ triệu chứng lâm sàng gồm: Thóp phập phồng, nôn nhiều, ỉa chảy, cứng gáy, co giật. - ở trẻ lớn, triệu chứng lâm sàng thường có tam chứng màng não: > Nhức đầu liên tục, cả 2 bên nhất là ở vùng thái dương chẩm. > Nôn: thường nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, không phụ thuộc bữa ăn. > Táo bón đôi khi có thể gặp ỉa lỏng, đau bụng. c. Các triệu chứng khác: Thường thay đổi tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân. - Triệu chứng thực thể: Kemig (+), Brudzinski (+), triệu chứng tăng cảm giác đau, tư thế nằm hình cò súng, chứng sợ ánh sáng. - Triệu chứng thần kinh: Rối loạn tri giác như tình trạng lơ mơ, kèm theo cơn hốt hoảng vật vã. Thể nặng cũng có thể gặp các mức độ hôn mê khác nhau. 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1],[8],[20] Xét nghiệm DNT là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính quyết định cho chẩn đoán VMNM. Trường hợp điển hình, DNT thường có những biến đổi sau: [...]... hoá sinh của DNT về bình thường Thông thường với VMNM do N meningitidis, thời gian điều trị có thể từ 7-10 ngày VMNM do các loại VK khác thời gian điều trị tối thiểu là 2-3 tuần 1.10.3 Một sô kháng sinh thường sử dụng trong điều trị viêm màng não mủ a Đặc điểm một sô 'kháng sinh dùng trong điều trị viêm màng não mủ Bảng 1.7: Đặc điểm của các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm màng não mủ. .. protein do gắn với tiểu thể 30S của riboxome Những kháng sinh không có mặt trong phác đồ kháng sinh điêu trị viêm màng não mủ lại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, nhi ig vẫn có trong các phác đồ do AHFS [19] b Tác dụng không mong muốn và lưu ý khi sử dụng các kháng sinh điêu trị viêm màng não mủ 15 Bảng 1.8 Tác dụng không mong muốn và lưu ý khi sử dụng kháng sinh ấ.„í r71.ri01.rX91 Tác dung không mong muốn... di chứns 1.10 KHÁNG SINH ĐlỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM 1.10.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em a Lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt qua màng não [1],[21] Những đặc điểm của KS ảnh hưởng tới tính thấm của thuốc qua màng não gồm: Kích thước phân tử và khả nãns Hên kết với protein huyết tươns Chỉ ở dạng tự do thuốc mới có khả năng thấm tốt qua màng não Khi thuốc... điều trị + Tiêu chuẩn đánh giá; a Liều dùng kháng sinh: - Với những kháng sinh có trong phác đồ điều trị của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, liều dùng được đánh giá theo liều được khuyến cáo - Với những kháng sinh không có trong phác đồ điều trị tại khoa Nhi, liều dùng được đánh giá theo liều ghi trong Dược thư b Tác dụng không mong muốn của kháng sinh: - Được thu thập theo các TD KMM được ghi trong bệnh. .. 3.1.3 Tình trạng dùng kháng sinh trước khi nhập viện Việc sử dụng KS trước khi đến viện làm cho bệnh cảnh lâm sàng và kết quà xét nghiệm DNT không điển hình [24], Điều này đã gây nhi u khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi có 06 bệnh nhân không rõ tình trạng sử dụng KS t« ớ c khi đến nhập viện, 45 bệnh nhân trong bệnh án có ghi rõ tình hình sử dụng KS trước khi đến viện. .. thận cấp, khi dùng KS cần phải được chú ý cân nhắc về loại thuốc, liều dùng và nên có những xét nghiệm để theo dõi 3.2 TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ 3.2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh được sử dụng điều trị viêm màng não mủ Đường Nhóm KS Penicillin TỈ lệ % dùng BN (n=51) TTM,TMC 3 5,9 15 Hoạt chất (dạng dùng, hàm iượng) Ampicillin ( ống... trong điều trị VMNM [14] Trong khi đó, do hầu như không thấm qua DNT, amikacin không được khuyên cáo dùng trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Tuy nhi n, theo nhi u tài liệu, amikacin, với vai trò là KS diệt khuẩn ngoại vi có thể được dùng trong điều trị VMNM sơ sinh khi kết hợp với ampicillin [19] 3.2.2 Lựa chọn kháng sinh cho các bệnh nhân chưa được chẩn đoán viêm màng não mủ lúc nhập viện. .. màng não mủ lúc nhập viện Có tất cả 12 bệnh nhân đã có chẩn đoán VMNM và được điều trị tiếp ở Bạch Mai Trong đó có 10 bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên và có 2 bệnh nhân bị VMNM tái phát sau một đợt điều trị ở Bạch Mai 10 trong số 12 bệnh nhân này đã dùng KS trước khi nhập viện, 2 bệnh nhân không ghi rõ tình trạng dùng KS Điều này cũng ảnh hưởng một phần đến việc lựa chọn KS điều trị tại Bạch Mai Nếu... kèm VMNM b Khảo sát về kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm màụg não mủ 17 > Các loại KS được sử dụng > Lựa chọn KS cho các bệnh nhân chưa được chẩn đoán VMNM lúc nhập viện (Phác đồ KS lựa chọn ban đầu; KS sau khi có kết quả xét nghiệm, ) > Lựa chọn KS ở những bênh nhân đã được chẩn đoán VMNM > Liều dùng của các KS được sử dụng > Tác dụng không mong muốn gặp phải > Độ dài đợt điều trị kháng sinh > Hiệu... hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện + Tiến cứu không can thiệp tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai + Mỗi bệnh án được ghi chép cụ thể vào một phiếu thu thập thông tin (Phụ lục) Nôi dung nghiên cứu: a Khảo sát về yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân > Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân > Tinh hình mắc bệnh theo thời gian > Tinh trạng dùng kháng sinh trước khi nhập viện > Các bệnh . tài Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai với mục đích: > Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não. chứng của viêm màng não mủ 07 1.9 Nguyên tắc điều trị viêm màng não mủ 07 1.10 Kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em 09 1.10.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM . Phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em. a. Phác đồ kháng sinh ban đầu (phác đồ kháng sinh khi chưa có kết quả xét nghiệm) Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai sử dụng phác đồ kháng sinh (2004)