' B Ộ Y T Ê T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C Dược H À N Ộ I VŨ TH Ị HƯƠNG LÝ ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP SỬ DỤNG CORTICOID ■ ■ KẾT HỢP TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MŨ ■ ■ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ỉ KHOÁ 2001 - 2006 N g ư ờ i h ư ớ n g d ẫ n : T h .s . P h a n Q u ỳ n h L a n T .s . N g u y ễ n T iế n D ũ n g N ơ i t h ự c h i ệ n : K h o a n h i - B ệ n h v iệ n B ạ c h M a i T h ờ i g ia n t h ự c h iệ n : 0 8 /2 0 0 5 - 0 5 /2 0 0 6 H À N Ộ I - 0 5 / 2 0 0 6 y' \ r*' ' ,/ LLLLL L ví LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: T h . s . P h a n Q u ỳ n h L a n - Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng T . s . N g u y ễ n T iế n D ũ n g - Phố chủ nhiệm khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Là hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và dành cho tôi sự giúp đỡ quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận. Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, cán bộ công nhân viên khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai và các thầy cô trong bộ môn Dược Lâm Sàng- Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi cố thể hoàn thành khoá luận này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi với gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiên đề tài. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2006 Sinh viên Vũ Thị Hương Lý MỤC LỤC ĐẶT VẤN Đ Ể 1 Phần 1: TỔNG QUAN 3 1.1. KHÁI QUÁT BỆNH VMNM ở TRẺ EM 3 1.1.1. Dịch tễ học 3 1.1.2. Căn nguyên gây bệnh 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 4 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 6 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng 7 1.1.6. Biến chứng và di chứng của VMNM 8 1.1.7. Điều trị 10 1.2. LIỆU PHÁP CORTICOID Hỗ TRỢ TRONG ĐlỀư TRỊ VMNM 11 1.2.1. Một số đặc điểm của Corticoid 11 1.2.2. Sử dụng Coĩticoid kết hợp trong điều trị VMNM 14 1.2.3. Tình hình sử dụng corticoid trong VMNM ở nước ta 18 Phần 2: ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 Phần 3: KÊT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 20 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN c ứ u 20 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 20 3.ỉ.2. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 21 3.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 23 3.1.4. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh từ DNT 25 3.2. TÌNH HÌNH SỬDỤNG CORTICOID TRONG ĐlỀU TRỊ VMNM 28 3.2.1. Các corticoid được sử dụng 28 3.2.2. Liều dùng dexamethason 31 3.2.3. Thời điểm dùng dexamethason 33 3.2.4. Độ dài đ 0 điều trị với dexamethason 34 3.2.5. Đường dùng dexamethason 36 3.2.6. Tác dụng không mong muốn của liệu pháp corticoid 36 3.2.7. Di chứng của VMNM 37 Phần 4: KÊT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 39 4.1. Kết luận 39 4.2. Đề xuất 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAP Hiệp hội Nhi khoa Mỹ (The American Academy of Pediattics) BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CRP c reactive protein DNT Dịch não tuỷ GC Glucocorticoid HIB Haemophilus influenzae type b IL-ip Interleukin-1(3 LDH Lactatdehydrogenase PG Prostaglandin TNF Yếu tố hoại tử u (tumour necrosis factor) Viện VSDTTƯ Viện vệ sinh dịch tễ trung ương VMN Viêm màng não VMNM Viêm màng não mủ ĐẶT VẤN ĐỂ Viêm màng não mủ là bệnh nhiễm khuẩn thần kinh được quan tâm đặc biệt ở nhiều nước trên thế giới. Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt tỷ lệ tử vong trong 48h đầu nhập viện có thể lên đến 50% [2]. Khoảng 30- 50% những trường hợp sống sót có thể để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự phát triển tâm thần kinh của trẻ [2],[10],[23]. Mỗi năm có khoảng 600.000 trưòrng hợp VMN xuất hiện trên toàn cầu trong đó có khoảng 180.000 người chết và 75.000 trường hợp suy giảm thính giác nặng nề [22]. ở Mỹ, theo các số liệu thống kê chính thức thì tỷ lệ mắc VMNM là 3- 5 trong 100.000 dân và hơn 2000 trường hợp tử vong trong 1 năm [2]. Tại Việt Nam, từ nhiều năm qua đã có những công trình nghiên cứu về lâm sàng, căn nguyên gây bệnh và điều trị VMNM tại các chuyên khoa khác nhau cho thấy tình trạng VMNM vẫn còn khá trầm trọng. Theo thống kê của viện VSDTTƯ thì tỷ lệ mắc và chết của VMN nói chung trong năm 1992 là 2,85 và 0,09; năm 1994 là 3,15 và 0,09 trong 100.000 dân [2]. ở khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế, bệnh VMNM trẻ em chiếm tỷ lệ 0,8% so với trẻ em nhập viện, tử vong 15,9%; di chứng 9,6% [9]. Mặc dù với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kĩ thuật trong việc chẩn đoán, điều trị hỗ trợ và cho ra đời nhiều kháng sinh mới tốt hơn nhưng tỉ lệ chết và để lại di chứng nặng nề ở bệnh nhân VMNM vẫn chưa được cải thiện đáng kể trong 4 thập kỉ qua [19],[22]. Vấn đề đặt ra là phải tìm được những liệu pháp điều trị hỗ trợ để làm giảm di chứng của bệnh. Một trong những liệu pháp đã được nghiên cứu và khuyến cáo nên sử dụng là liệu pháp corticoid kết hợp trong điều trị VMNM [17],[19],[20],[22]]. Tuy nhiên, liệu pháp này vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào công bố các kết quả về vái đề này. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá liệu pháp sử dụng cortìcoỉd kết hợp trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ” với 2 mục tiêu sau: ❖ Đánh giá việc sử dụng corticoid trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. ❖ Đề xuất ỷ kiến góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí hơn. Phần 1 TỔNG QUAN 1.1. K H Á I Q U Á T B Ệ N H V M N M ở T R Ẻ E M . VMNM là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ thần kinh. Đặc trưng của tổn thương VMNM là viêm màng nhện, màng nuôi và DNT. Bệnh có diễn biến cấp tính, do vi trùng xâm nhập vào màng não gây một đáp ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong DNT, vód bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não [5,11,12]. 1 .1 .1 . D ịc h tễ h ọ c ; VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em, phổ biến ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Theo số liệu thống kê chmh thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/100.000 dân [2]. Nếu tính riêng ở trẻ sơ sinh, theo điều tra tại Thuỵ Điển, tỷ lệ mắc VMNM là 2,8/100.000 dân [2]. ở các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng hơn [2],[21], tỷ lệ mắc bệnh có thể gấp 10 lần so với ở các nước phát triển [17],[21]. ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng theo thống kê của viện VSDTTƯ thì tỷ lệ mắc VMN nói chung trong năm 1994 là 3,15/100.000 dân [2]. Tại viện Nhi Hà Nội trong 10 năm từ 1981 đến 1990, có 670 trẻ VMNM nằm điều trị (đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh do vi khuẩn, sau lao và lị trực khuẩn) [11]. Trước những năm 1990, H.influenzae type b được coi là nguyên nhân chính gây VMNM, từ khi vaccin phòng HIB ra đời đã làm giảm tỉ lệ mắc bệnh này xuống một cách đáng kể, nhưng chủ yếu là ở các nước phát triển còn những nước nghèo thì hầu như không thay đổi [11],[15]. Một số yếu tố như: điều kiện sống nghèo nàn, trẻ ở những chỗ đông ngưcd cả ngày đều góp phần làm tăng tần số mắc bệnh. Ngoài ra, tỉ lệ này cũng tăng lên trong một số nhóm dân tộc (người da đỏ, người da đen, dân bắc mĩ), một số gia tộc, và người ta nhận thấy rằng anh chị em ruột của những bệnh nhân VMN có thể thiếu khả năng tự tổng hợp kháng thể chống lại H.influenzae [23]. VMNM thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, tập trung chủ yếu ở độ tuổi < 3 tuổi, đặc biệt ở trẻ dưói 1 tuổi [6,11], Hầu hết các trường hợp VMN thường xuất hiện lác đác, chỉ có VMN do não mô cầu mới có thể xảy ra thành dịch như đã xảy ra ở Nam Mỹ, Mongolia [ll],[23]. 1 .1 .2 . C ă n n g u y ê n g â y b ệ n h : Các loại vi khuẩn gây VMNM rất phong phú. Người ta đã xác định được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của VMNM [2]. Tuy nhiên H.influenzae, N.meningitidis và s.pneumoniae là 3 căn nguyên quan trọng nhất, chiếm khoảng 80% các trường hợp VMNM ở trẻ em [2],[11],[21]. Theo thống kê hồi cứu tại viện Nhi trong những năm 1996- 1999: ba căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi là H.influenzae, phế cầu và màng não cầu chiếm 88,7% trong đó H.influenzae chiếm 56% tổng số và gặp chủ yếu ở trẻ < 2 tuổi, ở trẻ sơ sinh căn nguyên chính gây bệnh là Klebsiella và E.coli [2,9,11]. 1 .1 .3 . C ơ c h ế b ệ n h s in h : - Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính: đường máu, đường bạch huyết và đường kế cận [4,11]. - Trường hợp nhiễm khuẩn bao gồm nhiều giai đoạn liên tiếp [4]: + Giai đoạn 1: vi khuẩn cư trú ở họng, miệng, ruột + Giai đoạn 2: vi khuẩn dịch chuyển từ niêm mạc ruột vào máu. + Giai đoạn 3; vi khuẩn đề kháng lại cơ chế phòng vệ của vật chủ và nhân lên trong máu. + Giai đoạn 4: vi khuẩn vượt rào cản máu- màng não và sản sinh trong DNT. Vi khuẩn gây bệnh Niêm mạc hô hấp ► gây viêm tại chỗ: tai, mũi. Nhiễm khuẩn máu Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn kế cận Đại thực bào ^ (+ì BC trung tính Sinh TNF và PG Máu Không gây bệnh Màng não (Khoang dưới nhện) Nhân lên (+ì ^ Tăng lymphocyt Tiết nội độc tố Phù não Tăng Ig trong DNT Rối loạn bài tiết và lưu thông DNT Phản ứng viêm Viêm các mạch máu' Giảm lưu lượng máu não ^ Tăng áp lưc nôi so Các biểu hiện lâm sàng H ìn h 1 .1 : T ó m t ắ t c ơ c h ế b ệ n h s in h c ủ a VMNM [1 1 ] [...]... đưa ra những khuyến cáo khi sử dụng liệu pháp corticoid kết họp trong điều trị VMNM như sau; ♦♦ Đối tươns áp duns: ♦ - Chỉ sử dụng liệu pháp trên những bệnh nhi đã xác định chính xác VMNM hay các bằng chứng có giá trị lớn để có thể nghi ngờ VMNM dựa vào việc đánh giá các thông số của DNT, vết nhuộm gram hoặc kết quả kiểm tra kháng nguyên - Không sử dụng liệu pháp ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn... đề sử dụng liệu pháp corticoid hỗ trợ trong điều trị VMNM ở trẻ em Mặc dù, một số tác giả đã đưa ra tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng liệu pháp trong tổng số bệnh nhi bị VMNM trong mẫu nghiên cứu như theo Lê Thạch thì tỷ lệ là 5/32 bệnh nhi [8] hay theo Hứa Thị Lê là 42,31% [3] nhưng mới chỉ dừng lại ở việc thống kê mà chưa đánh giá được kết quả gì Liệu pháp này còn có nhi u ý kiến khác nhau, chưa được áp dụng. .. khuyên cáo của liệu pháp đã và đang được áp dụng một cách riêng lẻ trong việc điều trị VMNM tại một số bệnh viện lớn trong nước 18 Phần 2 ĐỔI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VMNM vào điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 7 năm từ 1999 đến 2005 Loại trừ những trường hợp : - Bệnh nhân nằm viện < 24h rồi... hiệu màng não quá nghèo nàn 3.1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Việc sử dụng kháng sinh khi chưa chẩn đoán được bệnh làm cho bệnh cảnh lâm sàng và các kết quả xét nghiệm DNT không điển hình đã gây rất nhi u khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh Trong số 59 bệnh án nghiên cứu, 6 bệnh án không rõ có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện hay không, Kết quả nghiên cứu 53 bệnh án... một cách hợp lý Thực tế, trong số 24 bệnh nhân này, có 4 trường hợp vào viện để điều trị một bệnh nhi m khuẩn khác như viêm tai giữa, viêm hạch và có được sử dụng kháng sinh, trong quá trình điều trị mới phát hiện ra bị VMNM, lúc đó bắt đầu sử dụng corticoid Điều này tuy không đúng theo khuyến cáo nhưng nó vẫn là một vấn đề còn gây nhi u tranh cãi và cần phải có những nghiên cứu để đánh giá một cách... có rất nhi u tài liệu nghiên cứu hiện thời nói lên lợi ích của nó trong điều trị hỗ trợ VMNM [16],[17],[20],[23] Như vậy, chỉ có 52,8% số trẻ bị VMNM điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai được dùng dexamethason đúng với khuyên cáo Một số tác giả trong nước cũng đã thống kê được tỷ lệ bệnh nhi có sử dụng corticoid trong điều trị hỗ trợ VMNM như trong nghiên cứu của Lê Thạch có 5/32 trường hợp được... phận giả - Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh nhân sẽ không ảnh hưởng đến việc sử dụng liệu pháp dexamethason nhưng nhi u tài liệu hiện nay cho rằng tác dụng phòng ngừa của liệu pháp về giảm thính giác sẽ tốt hơn ở nhũng bệnh nhân bị VMNM mức độ nhẹ ❖ Cortỉcoid đươc lưa chon: Dexamethason là corticoid duy nhất được lựa chọn khi sử dụng liệu pháp trong VMNM ở trẻ em Các corticoid khác không được khuyến cáo... với những bệnh nhân đang nghi ngờ VMNM thì trong khi đợi kết quả chẩn đoán xác định, tốt hơn là vẫn nên sử dụng liệu pháp ngay từ đầu và sẽ không tiếp tục nếu chẩn đoán chúih xác không phải VMNM - Mặc dù AAP khuyên cáo việc sử dụng liệu pháp này đối với trẻ VMNM do HIB nhưng cũng đề nghị nên sử dụng cho cả trẻ VMNM do phế cầu hoặc màng não cầu Tuy nhi n, do còn thiếu dữ liệu để có thể đánh giá được... bệnh viện lófn tuyến trung ương luôn đi đầu trong lĩnh vực điều trị nên liệu pháp corticoid đã sớm đưỢG các bác sĩ cập nhật và ứng dụng trong điều trị Có 53 trong tổng số 59 bệnh án là dùng các corticoid Các corticoid đã sử dụng và số lượng cụ thể theo từng năm được trình bày ở bảng 3.5: Bảng 3.5: Các corticoid được sử dụng qua 7 năm Sô lượng bệnh nhân Tên thuốc (dạng dùng và hàm lượng) Tổng Hoạt chất... ứng dụng liệu pháp hỗ trợ corticoid trong điều trị VMNM Dexamethason trở thành corticoid chính được dùng thay cho các loại corticoid trên, tuy năm 2005 vẫn còn 2 trẻ được dùng mazipredon Dexamethason là corticoid có tác dụng chống viêm rất mạnh, gấp 7 lần prednisolon, thời gian bán thải dài 36-54 giờ phù hợp với tính chất cấp tính của bệnh và đặc biệt là thích hợp với bệnh cần có glucocorticoid tác dụng . Ọ C Dược H À N Ộ I VŨ TH Ị HƯƠNG LÝ ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP SỬ DỤNG CORTICOID ■ ■ KẾT HỢP TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MŨ ■ ■ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược. công bố các kết quả về vái đề này. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Đánh giá liệu pháp sử dụng cortìcoỉd kết hợp trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ” với 2 mục. Mai ” với 2 mục tiêu sau: ❖ Đánh giá việc sử dụng corticoid trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. ❖ Đề xuất ỷ kiến góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí hơn. Phần 1 TỔNG QUAN 1.1.