TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • . • Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TẠI KHOA NỘI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI • • • • CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.73.05 j ĨRƯỜ*TG Đjri DƯỢC:: _ v'7ị I Oiáó- Ab \ L5ẩ*c3■^MẰumểíẾi Người hướng dẫn khoa học: GS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền TS : Phan Quỳnh Lan HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: - GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền - TS. Phan Quỳnh Lan Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này! Tôi xin trân trọng cảm ơn: -Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học. -Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, tập thể Bộ môn Hóa Dược - Dược lý trường Cao đẳng Dược TW Hải Dương đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao kiến thức! Xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống dành cho tôi những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua! Hà Nội, ngày tháng năm 2012 Nguyễn Thị Thu Hường MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN . 3 1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 3 1.1.1 Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 3 1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 4 1.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ 9 1.2.1 Nguyên tắc chung . 9 1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có 10 kết quả cấy vi khuẩn . 1.2.3 Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 11 1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh NKHH 11 1.3.1 Kháng sinh p -lactam . 11 1.3.2 Kháng sinh Macrolid 14 1.3.3 Kháng sinh Aminosid . . 16 1.3.4 Kháng sinh Fluoroquinolon . 18 1.3.5 Kháng sinh 5-nitroimidazol 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu . 22 2.1.1 Đối tượng . . . 22 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn . 22 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu . 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cách thức chọn cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 25 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Phân loại bệnh nhân NKHH của mẫu nghiên cứu 28 3.1.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính 29 3.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30 3.1.5 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ 30 3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 31 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 32 3.2.1 Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH 32 3.2.2 Khảo sát về đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34 3.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 34 VPMPCĐ 3.3.1 Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 34 3.3.2 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu . 37 3.3.3 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ 42 3.3.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 45 3.3.5 Phân tích về liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị 48 VPMPCĐ. . . 3.3.6 Đánh giá tương tác thuốc 50 3.3.7 Phân tích hiệu quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 53 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH. 55 4.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 55 VPMPCĐ . . 4.3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 55 4.3.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ 56 4.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 60 4.5 Liều dùng của kháng sinh được lựa chọn ban đầu 61 4.6 Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu nghiên cứu 63 4.7 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 64 KỂT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục • • BẢNG CHỮ VIỂT TẮT Clcr : Clearance creatinin C1G : Cephalosporin thế hệ 1 C2G : Cephalosporin thế hệ 2 C3G : Cephalosporin thế hệ 3 FQ : Fluoroquinolon Gr (-) : Gram (-) Gr (+) : Gram (+) HDĐT : Hướng dẫn điều trị KC : Khuyến cáo KS : Kháng sinh NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp N : Số bệnh nhân q24h, ql2h, q8h : Ngày 1 lần, ngày 2 lần, ngày 3 lần VK : Vi khuẩn VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPQ : Viêm phế quản VPQP : Viêm phế quản phổi VTQ : Viêm thanh quản DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN c. pneumoniae : Chlamydiae pneumoniae c. psỉttacỉ : Chlamydiae psittaci E.coli : Escherichia colỉ H.influenzae : Haemophỉllus influenzae K.aerogenes : Klebsiella aerogenes K.pneumonỉae : Klebsiella pneumoniae M.catarrhalis : Moraxella catarrhalis M.pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae L.pneumoniae : Legionella pneumoniae p .aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa P. cepacia : Pseudomonas cepacia S.aureus : Staphyllococcus aureus S. pneumoniae : Staphyllococcus pneumoniae S.pyogenes : Staphylococcus pyogenes DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG Trang Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hấp và cấu trúc đường hô hấp dưới 3 Bảng 1.1 Mầm bệnh gây bệnh VPMPCĐ 7 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine 8 Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 9 Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả 10 cấy vi khuẩn Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi 23 không điển hình Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo GFR 26 B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 29 Bảng 3.3 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân VPMPCĐ 29 Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30 Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ 31 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 32 VPMPCĐ Bảng 3.7 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHH 32 Bảng 3.8 Đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34 Bảng 3.9 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 35 Bảng 3.10 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều triVPMPCĐ 36 ở từng bệnh viện Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc và 38 kháng sinh phối hợp Bảng 3.12 Các phác đồ kháng sinh đon độc 38 Bảng 3.13 Các phác đồ kháng sinh đơn độc ở từng bệnh viện 39 Bảng 3.14 Các phác đồ phối hợp hai kháng sinh 40 Bảng 3.15 Các phác đồ phối hợp hai kháng sinh của từng bệnh viện 41 Bảng 3.16 Các phác đồ phối hợp ba và bốn kháng sinh 42 Bảng 3.17 Số phác đồ sử dụng trến bệnh nhân VPMPCĐ 43 Bảng 3.18 Số phác đồ sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ ở từng BV 43 Bảng 3.19 Các lý do thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ 44 Bảng 3.20 Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện của Bộ Y tế 45 Bảng 3.21 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo 46 HDĐT của Bộ Y tế Bảng 3.22 Phân loại bệnh nhân nhập viện theo tiêu chuẩn Fine 46 Bảng 3.23 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo 47 HDĐT của IDSA Bảng 3.24 Liều dùng của kháng sinh trên các bệnh nhân không phải 48 hiệu chỉnh liều Bảng 3.25 Liều dùng của kháng sinh trên các bệnh nhân phải hiệu 49 chỉnh liều Bảng 3.26 Các tương tác gặp trong đơn 50 Bảng 3.27 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh của 51 bệnh nhân VPMPCĐ Bảng 3.28 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm các nhiễm khuẩn ở bất kỳ vị trí nào trên đường hô hấp, bạo gồm: mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi. Đây là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn hiện nay ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nói chung, viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh thường gặp trên lâm sàng, đây là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện, bệnh do nhiều loại vi khuẩn gây ra hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophillus influenzae. Theo tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn [6]. Với các phương tiện chẩn đoán hiện nay, vẫn còn khoảng 70% các trường hợp VPMPCĐ không rõ căn nguyên [15]. Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% viêm phổi nói chung. Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi rất nhiều do các yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, môi trường ô nhiễm, thay đổi khí hậu, bệnh lý nội khoa đi kèm, sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp. Do đó, nhiều loại kháng sinh trước đây có hiệu quả rất tốt trong điều VPMPCĐ, nay đã trở lên kém hiệu quả do hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn. Từ trước tới nay những nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị NKHH chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương mà chưa nghiên cứu ở các bệnh viện tuyến cơ sở. Bệnh viện Xanh Pôn, Thanh Nhàn và Đức Giang là những bệnh viện tuyến cơ sở thuộc địa bàn Hà Nội, hàng năm có rất nhiều bệnh nhân NKHH đến khám và điều trị. Vì vậy. đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHH tại những bệnh viện này là điều rất cần thiết. 1 [...]... định trên đây nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý tại một số bệnh viện tuyến cơ sở của Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Khoa Nội môt số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội r • • với các mục tiêu sau: 1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHH 2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ... nâng cao việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 1.1.1 Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp Hệ hô hấp người gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và không khí v ề phương diện lâm sàng, hệ hô hấp được chia thành đường hô hấp trên gồm các bộ phận hô hấp ở phía trên thanh quản và đường hô hấp dưới... thăng bằng kiềm - tcan 1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 1.3.1 Kháng sinh p-lactam p-lactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Thuốc có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các KS khác Ị3-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh *Cơ chế tác dụng: nhóm thuốc này có -khả năng... bệnh nhiễm khuẩn của Mỹ (IDSA) đã khuyến cáo chỉ sử dụng macrolid trong điều trị những trường hợp nhiễm phế cầu và bệnh viêm phổi không điển hình ở những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trong thời gian gàn đây, bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), không đái tháo đường, không suy thận, không suy tim sung huyết hoặc có những bệnh lý ác tính [11] Trong điều trị VPMPCĐ, nếu BN không... địa bàn Hà Nội: bệnh viện Thanh Nhàn, bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Đức Giang 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán NKHH điều trị tại khoa nội hô hấp - Thời gian điều trị > 5 ngày - Khoảng thời gian điều trị 01/10/2009 - 01/10/2010 - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: • Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy - Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một. .. phải ở bệnh viện) Nguyên nhân gây ra viêm đường hô hấp dưới thường do VK là chủ yếu hoặc do virus VK gây bệnh rất đa dạng và tùy thuộc vào từng loại bệnh Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường nghiêm trọng hơn so với đường hô hấp trên Trong năm 2002, nhiễm trùng đường hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số 3 tất cả các bệnh truyền nhiễm, chiếm 3,9 triệu ca tử vong trên toàn... P-lactam, đó là khi sử dụng phải dựa vào chỉ số T/MIC Vì vậy, cần phải chia nhỏ liều ra làm nhiều lần trong ngày[7] • Đặc điếm sử dụng Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho các thuốc trong nhóm penicillin trên các bệnh nhân không dung nạp thuốc Trong nhóm này, clarithromycin có hiệu quả tốt trong điều trị viêm phổi không điển hình ở người lớn_[33] Tại Bắc Mỹ, lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ vẫn... nếu sốt trên 38°c • Bồi phụ nước điện giải, vitamin Bi, Bộ liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy 9 1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả cấy vỉ khuẩn Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính, kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị. .. bệnh án, mỗi bệnh viện chúng tôi lấy 130 bệnh án 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 1 Thông tin chung về bênh nhân: + Tuổi, giới + Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh + Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ + Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ + Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 2 Khảo sát thưc trang sử dưng KS trong điều tri NKHH: 24 + Danh mục KS dùng trong điều trị NKHH + Đường... lá hoặc do các vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, nấm) Một số vi khuẩn (VK) thường gặp ký sinh ở đường hô hấp trên là họ cầu khuẩn, đặc biệt là phế Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hẩp và cẩu trúc đường hô hấp dưới cầu {Streptococcus pneumoniae), liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes), H.influenzae, ngoài ra còn gặp các VK đường một như: E.coli, enterobacter Nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm: viêm . DƯỢC HÀ NỘI • • • . • Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TẠI KHOA NỘI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI •. sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Khoa Nội môt số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội r • • • • ' • • • với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong. kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 1.3.1. Kháng sinh p-lactam p-lactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm