BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền 2. Ths. Phan Văn Khánh HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Th.s. Phan Văn Khánh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo và các cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ nhân viên khoa Dược, khoa Nội và khoa Vi sinh Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và người thân đã khích lệ động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, tháng 8 năm 2013 Học viên Nguyễn Thị Hương MỤC LỤC Trang bìa phụ Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, đồ thị ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Dịch tễ 3 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4 1.1.4. Chẩn đoán xác định 8 1.1.5. Chẩn đoán căn nguyên 9 1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 10 1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới 10 1.2.2. Phác đồ điều trị của Việt Nam 13 1.3. Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ16 1.3.1. Nhóm -lactam 16 1.3.2. Nhóm macrolid 18 1.3.3. Nhóm aminosid 18 1.3.4. Nhóm fluoroquinolon 19 1.4. Tổng quan các nghiên cứu trong nước về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 19 1.5. Tổng quan về tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam 20 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 24 2.2.3. Các tiêu chí đánh giá 24 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30 3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30 3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 33 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 40 3.2.1. Các kháng sinh được sử dụng và tần suất sử dụng 40 3.2.2. Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42 3.2.3. Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu 42 3.2.4. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 45 3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh 47 3.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 48 3.3.1. Đánh giá lựa chọn phác đồ kháng sinh 48 3.3.2. Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid 50 3.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 52 Chương 4. BÀN LUẬN 54 4.1. BÀN LUẬN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 54 4.1.1. Các loài vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 54 4.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 56 4.2. BÀN LUẬN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 59 4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ 59 4.2.2. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu 60 4.2.3. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 63 4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 64 4.2.5. Bàn luận về liều dùng và chế độ liều kháng sinh nhóm aminosid 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 Clcr Độ thanh thải creatinin COPD Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính FQ Fluoroquinolon Gr (-) Gram âm Gr (+) Gram dương HDĐT Hướng dẫn điều trị HSCC Hồi sức cấp cứu HSTC Hồi sức tích cực KS Kháng sinh MDD Chế độ liều nhiều lần/ngày MIC Nồng độ ức chế tối thiểu ODD Chế độ liều 1 lần/ngày VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN E.coli Escherichia coli K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae S.aureus Staphylococcus aureus S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa H.influenzae Heamophilus influenzae M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C.pneumoniae Chlamydia pneumoniae M.catarrhalis Moraxella catarrhalis DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ. 8 Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ 10 Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 11 Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh. 15 Bảng 1.5. Mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae 21 Bảng 1.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 22 Bảng 2.1. Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine 25 Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ 26 Bảng 2.3. Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 27 Bảng 2.4. Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 27 Bảng 2.5. Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 28 Bảng 2.6. Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 28 Bảng 2.7. Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh 28 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 30 Bảng 3.2 Thời gian điều trị 31 Bảng 3.3. Phân loại độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 31 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ 32 Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn và tỷ lệ dương tính 33 Bảng 3.6. So sánh giữa tỷ lệ XNVK dương tính ở nhóm bệnh nhân đã dùng và chưa dùng KS trước khi vào viện. 33 Bảng 3.7. Các loài được phân lập trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.8. Số loại vi khuẩn phân lập được trên 1 bệnh nhân 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ phát hiện VK trên các loại bệnh phẩm 36 Bảng 3.10. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae. 37 Bảng 3.11. Tình hình đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 38 Bảng 3.12. Tình hình đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa 39 Bảng 3.13. Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị ban đầu 40 Bảng 3.14. Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42 Bảng 3.15. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 42 Bảng 3.16. Phác đồ kháng sinh đơn độc 43 Bảng 3.17. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 43 Bảng 3.18. Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44 Bảng 3.19. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-) dùng kháng sinh đơn độc 45 Bảng 3.20. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-) dùng kháng sinh phối hợp 46 Bảng 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh 47 Bảng 3.22. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49 Bảng 3.23. Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford. 50 Bảng 3.24. Sự phù hợp về liều của gentamicin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 52 Bảng 3.25. Hiệu quả điều trị tổng thể 52 [...]... điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiên cứu 2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị 3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh về lựa chọn phác đồ, liều dùng nhóm aminoglycosid và hiệu quả trong điều trị viêm phổi. .. trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi... hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp 1 lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị với các mục tiêu... dụng và tần suất - Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân - Các kiểu phác đồ kháng sinh - Thời gian dùng kháng sinh 2.2.2.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ - Lựa chọn kháng sinh ban đầu - Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ - Sự chuyển đổi phác đồ kháng sinh ở những bệnh nhân xét nghiệm âm tính và không xét nghiệm - Liều dùng và chế độ liều của kháng sinh. .. tuyến tỉnh, bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng thường đã được điều trị từ tuyến huyện, một số khác đã điều trị tại nhà trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm xác định căn nguyên bệnh cũng gặp khó khăn Do đó, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị dựa theo kinh nghiệm Chính vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ sở để định hướng mô hình bệnh, ... từng bệnh viện cụ thể Nghiên cứu của Nguyễn Nhật Kỳ năm 2010 [15], đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi, tại khoa Nội – Bệnh viện Trung ương Huế, cũng là một bệnh viện ở miền Trung được xem là vùng có 19 thể có nhiều nét tương đồng về mô hình bệnh và mô hình vi khuẩn với bệnh viện Quảng Trị Dựa trên kết quả thu được từ bệnh án của 205 bệnh nhân đã mô tả thực trạng sử dụng. .. chỉ được áp dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu [51] 1.4.Tổng quan các nghiên cứu trong nước về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ Vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ là rất quan trọng trong việc xác định mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn để từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh phù hợp Vì lý do đó mà cho đến nay đã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá, tuy nhiên chủ... 2.1 Đối tượng nghiên cứu 150 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị trong khoảng thời gian từ 06/2010 đến 06/2012 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán vào khoa là viêm phổi mắc phải cộng đồng theo tiêu chuẩn chẩn đoán trong HDĐT của Bộ Y tế (2006)... việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và thiếu hợp lý làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Chính vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý được xem là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát mức độ đề kháng kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, an toàn và tiết kiệm chi phí Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện... nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao Do đó, việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Hiện nay, tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đang có xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố như: ô nhiễm không khí, sự đa dạng của các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh . Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi. phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiên cứu. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm. phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị 3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh về lựa chọn phác đồ, liều dùng nhóm aminoglycosid và hiệu quả trong điều trị viêm