BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương HÀ NỘI 2013 Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các đồng nghiệp bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội – những người Thầy, người Anh, người Chị đã chia sẻ, đưa ra những lời khuyên quý báu cũng như hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp này. Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến mẹ tôi, người luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013 Học viên Đồng Thị Xuân Phương MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Dịch tễ 3 1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 3 1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán 6 1.1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ. 8 1.1.6. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 12 1.2. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 17 1.2.1. Các nghiên cứu trong nước 17 1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới 19 1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPCĐ 20 1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae 20 1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 27 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27 2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 27 2.3.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 28 2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 29 2.4.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần khảo sát sử dụng kháng sinh 29 2.4.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần đánh giá lựa chọn kháng sinh 29 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 32 3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 32 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32 3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 37 3.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 48 3.2.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 48 3.2.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 50 3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng sinh 51 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 53 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 53 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học 53 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.3. Mức độ nặng của bệnh VPCĐ 54 4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM VI SINH 55 4.2.1. Tỷ lệ xét nghiệm và thời điểm lấy mẫu 55 4.2.2. Đặc điểm bệnh phẩm 56 4.2.3. Phân bố vi khuẩn phân lập được 57 4.2.4. Đặc điểm đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp 58 4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 59 4.3.1. Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 59 4.3.2. Lựa chọn đường dùng của kháng sinh 59 4.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 60 4.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ đơn độc hoặc phối hợp 62 4.3.5. Sự thay đổi phác đồ ban đầu 63 4.3.6. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế . 63 4.4. BÀN LUẬN VỀ VIỆC ÁP DỤNG HDĐT CỦA BỘ Y TẾ CHO BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú Phụ lục 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ của Bộ Y tế ban hành 10/2012 Phụ lục 3. Danh sách bệnh án nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất 4 Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt 6 Bảng 1.3. Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ 10 Bảng 1.4. Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE 11 Bảng 1.5. Các nhóm kháng sinh điều trị kinh nghiệm theo khuyến cáo của các HDĐT 16 Bảng 1.6. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 19 Bảng 1.7. Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae trong một số nghiên cứu 22 Bảng 1.8. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ trong các nghiên cứu 24 Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 29 Bảng 2.2. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 30 Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh 31 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ 33 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 34 Bảng 3.4. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 35 Bảng 3.5. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) 36 Bảng 3.6. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.7. Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 39 Bảng 3.8. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 41 Bảng 3.9. Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc 41 Bảng 3.10. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh 43 Bảng 3.11. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 3 kháng sinh 44 Bảng 3.12. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 44 Bảng 3.13. Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45 Bảng 3.14. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại 46 Bảng 3.15. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với việc thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu 47 Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 48 Bảng 3.17. Lựa chọn nhóm phác đồ KS khởi đầu theo mức độ nặng 49 Bảng 3.18. Các phác đồ kháng sinh khác không nằm trong HDĐT 50 Bảng 3.19. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 51 Bảng 3.20. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với tỷ lệ phù hợp 51 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1.Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40 Hình 3.2. Phân bố các phân nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 42 DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) BV Bệnh viện C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 HDĐT Hướng dẫn điều trị ICU Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ NCVK Nuôi cấy vi khuẩn PĐ Phác đồ PSI Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index) TLTK Tài liệu tham khảo VK Vi khuẩn VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) [...]... sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị 2 Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị với khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2012 từ đó đưa ra những đề xuất và giải pháp để xây dựng HDĐT riêng đối với bệnh lý này tại bệnh viện 2 Chương... gây bệnh cũng như chính sách sử dụng thuốc của bệnh viện Hữu Nghị hay không Để trả lời câu hỏi này và từng bước xây dựng được HDĐT phù hợp, trước hết bệnh viện cần có các thông tin về thực trạng điều trị bệnh lý VPCĐ hiện nay và mức độ phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế hiện có 1 Với những lý do trên, đề tài Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị ... tiến hành tại 10 bệnh viện trên cả nước đã đưa ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam Các bệnh viện được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Trên tổng số 649 bệnh nhân được khảo sát trong nghiên cứu, có 42,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu... VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [1], [13], [20] 1.1.2 Dịch tễ Viêm phổi mắc phải. .. NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 1.2.1 Các nghiên cứu trong nước Cho đến nay, số lượng các nghiên cứu đã công bố về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên người lớn tại Việt Nam còn rất hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc Một số nghiên cứu đơn lẻ mới chỉ mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên một khoa, hoặc tại một bệnh viện cụ thể... trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 24,9%, phác đồ phối hợp chiếm 75,1% Các phác đồ phối hợp được sử dụng với tần suất nhiều 17 nhất là beta-lactam phối hợp aminosid và beta-lactam phối hợp quinolon Trong. .. Streptococcus pyogenes ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, luôn chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và Việt Nam [15] Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (gọi tắt là Hướng dẫn điều trị - HDĐT) được định nghĩa là... Phạm Phương Liên và cộng sự [8] đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 138 bệnh nhân tại Bệnh viện Nông nghiệp I trong năm 2011 Bệnh viện Nông nghiệp I là bệnh viện Đa khoa hạng nhất với đối tượng bệnh nhân chủ yếu ở khu vực phía Nam Hà Nội Kết quả nghiên cứu cho thấy, beta-lactam là nhóm kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 99,2% số bệnh nhân, theo sau... của viêm phổi được đánh giá như sau:  Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong . trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị được thực hiện với hai mục tiêu tương ứng: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng. phải ở cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị. 2. Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị với khuyến cáo trong Hướng. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ