BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HIỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HIỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ 60720405 Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện Quân y 103 Thời gian thực hiện: từ 10/2013 đến 8/2014 HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu : TS. Nguyễn Thị Liên Hương - thầy dìu dắt, chỉ bảo và động viên tôi những văn . ThS.NCS. Đào Văn Đôn đã giúp tôi rất nhiều về mặt phương pháp luận cũng như hỗ trợ cho quá trình thu thập số liệu của tôi tại bệnh viện Quân y 103. Tôi đến các y bác sỹ Khoa Tim mạch cũng như các cán bộ, nhân viên của phòng Kế hoạch Tài chính bệnh viện Quân y 103 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi làm đề tài ở đây. , chân thành , cán bộ nhân viên của – những người thầy đã luôn dạy bảo và tạo tôi , nghiên cứu . , từ tận đáy lòng tôi xin tôi - những người luôn sát cánh, sẻ chia và tiếp thêm cho tôi sức mạnh để vững vàng vượt qua mọi khó khăn trong cuộc đời. ều và , văn của tôi vẫ . R văn của tôi . ! 15 10 năm 2014 Học viên Nguyễn Thu Hiền 1 MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………… …………………………………1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cƣơng bệnh nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Tình hình mắc bệnh trên thế giới và Việt Nam 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 5 1.1.4. Yếu tố nguy cơ 5 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7 1.1.6. Chẩn đoán 11 1.1.7. Điều trị 11 1.2. Đại cƣơng về thuốc điều trị 16 1.2.1. Thuốc tiêu huyết khối 16 1.2.2. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 18 1.2.3. Thuốc chống đông 21 1.2.4. Các Nitrat 22 1.2.5. Thuốc chẹn β giao cảm 23 1.2.6. Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) 23 1.2.7. Thuốc chẹn kênh calci 24 1.2.8. Các nhóm thuốc khác 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.2.1. Qui trình lấy mẫu 26 2.2.2. Loại hình nghiên cứu 26 2.3. Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1. Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc 27 2 2.3.2. Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo khuyến cáo 29 2.4. Một số căn cứ, phân loại dùng trong nghiên cứu 30 2.4.1. Phân độ Killip 30 2.4.2. Điểm số TIMI (thrombolysis in Myocardial Infarction) 30 2.4.3. Chức năng thận 31 2.5. Xử lý số liệu 31 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu……………………. 32 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 32 3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc 41 3.2. Phân tích tính phù hợp khuyến cáo trong sử dụng thuốc 50 3.2.1. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 50 3.2.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông 53 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 59 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu……… 59 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 59 4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc 65 4.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông 67 4.2.1. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 67 4.2.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông 67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung đầy đủ TIẾNG VIỆT 1 BN Bệnh nhân 2 ĐMV Động mạch vành 3 ĐTĐ Đái tháo đường 4 ĐTN Đau thắt ngực 5 HTLPTT Heparin trọng lượng phân tử thấp 6 HTMHVN Hội Tim mạch học Việt Nam 7 KTTC Kết tập tiểu cầu 8 NMCT Nhồi máu cơ tim 9 TBMN Tai biến mạch não 10 TDD Tiêm dưới da 11 TDKMM Tác dụng không mong muốn 12 THA Tăng huyết áp 13 TMCB Thiếu máu cục bộ 14 Tiêm TM Tiêm tĩnh mạch 15 ƯCMC Ức chế men chuyển TIẾNG ANH 16 ACS Acute coronary syndrome: Hội chứng mạch vành cấp 17 ACT Activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa 18 ADP Adenosine diphosphate 19 aPTT Activated partial thromboplastin time: thời gian prothrombin một phần hoạt hóa 20 CCU Coronary Care Unit: Đơn vị cấp cứu mạch vành 21 COX Cyclooxygenase 22 ECG 12-lead electrocardiogram: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 23 MI Myocardial Infarction: Nhồi máu cơ tim cấp 24 NAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Thuốc chống viêm không steroid 25 PCI Percutaneous coronary intervention: can thiệp động mạch vành qua da 26 RAA Renin-Angiotensin-Aldosteron 27 STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction: Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. 28 TxA2 Thromboxan A2 29 UFH Unfractionated heparin: Heparin không phân đoạn 30 Xa Yếu tố X hoạt hóa DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BẢNG Hình/Bảng Nội dung Trang Chương 1 Bảng 1.1. Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng 17 Bảng 1.2. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối 17 Hình 1.1. Đích tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu 19 Chương 2 Bảng 2.1. Tiêu chí xác định khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng thời điểm ra viện so với thời điểm nhập viện 29 Bảng 2.2. Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng 30 Bảng 2.3. Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 30 Bảng 2.4. Phân loại mức độ suy thận theo Creatinin huyết thanh và Clcr 31 Chương 3 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi giới của mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.3. Bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ 33 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thời điểm nhập viện 34 Bảng 3.5. Đặc điểm biến đổi trên điện tâm đồ 35 Bảng 3.6. Đặc điểm bất thường trên siêu âm tim 36 Bảng 3.7. Đặc điểm bất thường trên chỉ số dấu ấn sinh học của NMCT 36 Bảng 3.8. Tiền sử thiếu máu cơ tim 37 Bảng 3.9. Tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân 37 Bảng 3.10. Nơi bệnh nhân chuyển đến 38 Bảng 3.11. Thời gian nhập khoa A2 39 Bảng 3.12. Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 39 Bảng 3.13. Bảng đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 40 Bảng 3.14. Chiến lược tái tưới máu 40 Bảng 3.15. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị 42 Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 43 Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 44 Bảng 3.18. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông 44 Bảng 3.19. Kiểu phối hợp thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu 44 Hình/Bảng Nội dung Trang Bảng 3.20. Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị thường quy chính 45 Bảng 3.21. Kiểu phối hợp thuốc điều trị thường qui chính 46 Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị nội trú 48 Bảng 3.23. Tỷ lệ cải thiện một số triệu chứng lâm sàng điển hình 48 Bảng 3.24. Thời gian nằm viện 49 Bảng 3.25. Kết quả khi ra viện 49 Bảng 3.26. Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu 50 Bảng 3.27. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng aspirin 51 Bảng 3.28. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng clopidogrel 52 Bảng 3.29. Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng các thuốc chống đông 53 Bảng 3.30. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng enoxaparin 55 Bảng 3.31. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng nadroparin 56 Bảng 3.32. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng fondaparinux 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim. Đây một cấp cứu nội khoa thường gặp với tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề, đang gia tăng nhanh chóng không chỉ ở các nước phát triển mà cả ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Cùng sự phát triển không ngừng của nền y học thế giới, những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU – Coronary Care Unit) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu sợi huyết những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch cấp cứu cùng những tiến bộ về sử dụng thuốc phối hợp đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới. Trong điều trị NMCT cấp, việc áp dụng các biện pháp điều trị phụ thuộc nhiều vào tuổi, giới, thời gian nhập viện và đặc biệt là tình trạng bệnh nhân. Kỹ thuật chụp mạch vành, nong động mạch và đặt stent là phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt. Bên cạnh can thiệp mạch, không thể không kể đến vai trò của các thuốc điều trị trước, trong và sau can thiệp như: thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, hay những thuốc làm giảm bớt yếu tố nguy cơ của bệnh như: thuốc điều trị rối loạn lipid máu,… giúp cải thiện tiên lượng sớm và lâu dài. Việc sử dụng nhuần nhuyễn các nhóm thuốc để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cũng như phù hợp với các hướng dẫn của Hội Tim mạch học Thế giới và Việt Nam là một thách thức không nhỏ đối với các bác sỹ. Bệnh viện Quân y 103 là bệnh viện hạng I của Quân đội. Khoa tim mạch của viện hàng năm điều trị cho khoảng trên 2000 bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch, trong đó có trên dưới 100 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và gần một nửa trong số đó là NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu đề cập chi tiết đến từng nhóm thuốc đang được sử dụng trên bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên cũng như đánh giá khả năng áp dụng hướng dẫn điều trị chuẩn của Việt Nam trong thực hành lâm sàng của bệnh lý này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: 2 “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103” với 3 mục tiêu au: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103. 2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu so với khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008. [...]... [5],[6]: - Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI - STElevation Myocardial Infarction) - NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên - Đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim (MI- Myocardial Infarction) hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim vì thiếu oxy do tắc đột ngột động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim Sự kiện n y được gọi là "cấp tính" nếu nó x y ra bất... với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên ; (2) Trong NMCT với ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tập trung trong giai đoạn cấp, còn trong NMCT không ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tiếp tục x y ra một thời gian dài sau biến cố cấp [14],[23],[35],[39] Vì v y việc xử trí trong giai đoạn cấp của NMCT 3 cấp có đoạn ST chênh lên về chiến lược tái tưới máu và sử dụng thuốc là cực kỳ quan... giải quyết mục tiêu 1, chúng tôi sử dụng phương pháp Hồi cứu mô tả 26 - Để giải quyết mục tiêu 2, chúng tôi sử dụng phương pháp Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo tiêu chí định trước: + Căn cứ x y dựng tiêu chí: “Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về Xử trí Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (Bộ tiêu chí đánh giá: Phụ lục 1) + Mô tả thực tế sử dụng thuốc và phân tích tính... được bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành, phần nào đó qua cơ chế giảm nhu cầu oxy của cơ tim [6],[10] Hút thuốc lá: là một y u tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành và là nguyên nhân dẫn đến tử vong Nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành tăng ít nhất 2 lần ở những bệnh nhân hút thuốc so với nhóm không hút thuốc Có bằng chứng cho th y 5 việc phơi nhiễm với hút thuốc thụ động cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim. .. nhu cầu oxy cơ tim làm cung không đủ cầu, ở các bệnh nhân có hẹp động mạch vành như khi sốt cao, nhịp tim nhanh, cường giáp 1.1.4 Y u tố nguy cơ 1.1.4.1 Các y u tố nguy cơ có thể thay đổi được Tăng huyết áp (THA): bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao NMCT hoặc các nguy cơ mạch vành khác và có thể có nguy cơ tử vong cao hơn sau NMCT cấp Giảm huyết áp tâm thu và tâm trương làm giảm thiếu máu và dự... tưới máu Nếu sau 24 giờ, mà vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì vẫn có thể có lợi ích khi điều trị tái tưới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối) [9],[15] Điều trị tái tƣới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối: là phương pháp đơn giản có thể áp dụng cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên tại những bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch Các thử nghiệm lớn đã chứng minh [15], các thuốc. .. khi độ nh y thấp trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng Từ năm 2007 cho tới nay, Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo nên điều trị tái tưới máu ngay lập tức cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên mà không cần đợi kết quả các dấu ấn tim [15],[31],[32] * Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) Các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được chẩn đoán chủ y u dựa trên... trình l y mẫu Quy trình l y hồ sơ bệnh án như sau: - L y danh sách toàn bộ tên bệnh nhân có mã bệnh án và chẩn đoán ra viện có thời gian nhập viện từ ng y 01/01/2012 đến hết ng y 31/12/2013 được lưu trong sổ theo dõi ra viện năm 2012, 2013 ở Khoa tim mạch - Lọc ra danh sách tên bệnh nhân, mã bệnh án có chẩn đoán ra viện là nhồi máu cơ tim cấp, sắp xếp lại thứ tự theo số lưu trữ - Tại khu vực lưu bệnh. .. cƣơng bệnh nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên 1.1.1 Khái niệm Bệnh mạch vành (BMV) là khái niệm chung thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim do nguyên nhân động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hoặc tắc lòng mạch Hội chứng mạch vành cấp (ACS - Acute coronary syndrome) là một thuật ngữ đề cập tới bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có tính chất cấp tính Hội chứng mạch. .. một trong các y u tố nguy cơ cao, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường và béo phì Tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) có nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) là khoảng 21% Khoảng một phần tư số bệnh nhân ở Mỹ có NMCT cấp bị tử vong, tới một nửa trong số đó tử vong trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng [44] Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn . bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103. 2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập. tài: 2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103 với 3 mục tiêu au: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HIỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN