BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ KIM NGÂN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THÁI NGUYÊN NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ KIM NGÂN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THÁI NGUYÊN NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60.73.05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui. Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội. Thời gian thực hiện: 30/06/2012 đến 30/10/2012. HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Tiến sĩ Đào Thị Vui, người thầy đã tận tình hướng dẫn để em có thể hoàn thành luận văn này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới trường đại học Dược Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện để lớp CK1 chúng em được học tập với những điều kiện thuận lợi nhất. Hơn thế nữa, những kiến thức được các thầy cô truyền dạy trong quá trình học tập có ý nghĩa rất lớn trong công việc hằng ngày của chúng em. Dù đã được hướng dẫn tận tình và được tạo điều kiện về thời gian, song do kiến thức có hạn, luận văn của em chắc chắn còn nhiều sai sót, em rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy cô để luận văn này được hoàn thiện hơn. Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn và kính chúc các thầy cô luôn mạnh khỏe để dìu dắt các thế hệ dược sĩ ngày hôm nay. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một trong những bệnh lý thần kinh mạn tính khá thường gặp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ vài tuổi cho đến người cao tuổi, nhưng động kinh thường khởi đầu ở tuổi trẻ (dưới 20 tuổi), [6]. Động kinh nếu được chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời và hợp lý thì người bệnh có thể bình phục, hoà nhập tốt với xã hội và có cuộc sống ổn định. Theo Liên hội Chống động kinh Quốc tế (ILAE: International League Against Epilepsy) tỉ lệ mắc động kinh khoảng 0.5% dân số. Với tỉ lệ này, động kinh luôn là mối quan tâm của ngành y tế nhiều nước, nhất là các nước đang phát triển [10]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu dịch tễ động kinh được thực hiện tại các tỉnh như Nguyễn Thuý Hường nghiên cứu tại Hà Tây[8], Nguyễn Văn Doanh tại Bắc Ninh[3], Dương Huy Hoàng tại Thái Bình[5] Tại Thái Nguyên, nghiên cứu của Ngô Quang Trúc và cộng sự (1999)[16] đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là 1.7/1000. Sau đó 10 năm, năm 2009, nghiên cứu của Trần Văn Tuấn tại Thái Nguyên[14] đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là 1.61/1000. Vì là bệnh mạn tính nên động kinh được điều trị chủ yếu tại cộng đồng. Từ năm 1999 tỉnh Thái nguyên đã triển khai đưa thuốc kháng động kinh về tới trạm y tế xã, phường để cấp phát cho người bệnh động kinh thuộc diện quản lý. Tuy nhiên, người bệnh động kinh vẫn phải đến điều trị tại bệnh viện do không kiểm soát được cơn động kinh hoặc các cơn động kinh liên tục (trạng thái động kinh). Tại Bệnh viện Tâm thần Thái nguyên, năm 2010 có 142 lượt người bệnh điều trị nội trú với chẩn đoán là động kinh và 100% được điều trị bằng thuốc kháng động kinh. Khi điều trị tại cộng đồng, người bệnh động kinh đang ở giai đoạn bệnh ổn định, không có hoặc ít có biểu hiện lâm sàng. Thuốc được sử dụng ở giai 2 đoạn này theo phác đồ ổn định kéo dài. Còn khi điều trị tại bệnh viện, người bệnh chủ yếu ở giai đoạn cấp tính, thuốc điều trị phải căn cứ vào từng trường hợp người bệnh cụ thể. Đáp ứng của người bệnh với thuốc kháng động kinh được sử dụng tại bệnh viện sẽ là cơ sở để thực hiện phác đồ điều trị tại cộng đồng. Vậy các thuốc kháng động kinh được sử dụng như thế nào trong bệnh viện ? Vấn đề này chúng tôi thấy ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu, đa số các nghiên cứu về động kinh được tiến hành tại cộng đồng, một vài nghiên cứu tại bệnh viện là các nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng động kinh. Để tìm hiểu vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010 ” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh động kinh điều trị tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010. 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐỘNG KINH: 1.1.1. Các định nghĩa[10]: - Cơn co giật: Là biểu hiện lâm sàng của sự kích thích quá mức và bất thường của một nhóm neuron trên vỏ não. - Bệnh động kinh: Là các cơn co giật tái phát mà không có các yếu tố khởi phát do các bệnh lý toàn thể hay thần kinh. - Trạng thái động kinh: Là các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp nhau mà bệnh nhân không có khoảng tỉnh. Đây là một cấp cứu thường gặp trong thần kinh. 1.1.2. Các nguyên nhân gây động kinh[7][11]: Có nhiều nguyên nhân gây động kinh, tuỳ theo lứa tuổi: - Ở trẻ sơ sinh: khoảng 1 % trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường là động kinh triệu chứng (động kinh thứ phát), các nguyên nhân chính là: Ngạt lúc lọt lòng, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ, hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ magie huyết, hạ natri huyết, thiếu hụt pyridoxin, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển hoá khác. - Trẻ em: Sau thời kỳ sơ sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây xuất hiện động kinh khởi phát trong lứa tuổi trẻ em. Các nguyên nhân thường gặp là: liệt do tổn thương não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoá, ngộ độc (thuốc, chì), bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống, bệnh di truyền, chấn thương, không rõ nguyên nhân… - Người lớn: có rất nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ở người lớn bao gồm cả nhóm các nguyên nhân gặp ở trẻ em như: động kinh nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não, bệnh mạch máu não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống, 4 bệnh bẩm sinh, nhiễm độc ( rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối loạn chuyển hoá. - Người già: ở người già trên 60 tuổi, động kinh có thể do u não, ung thư di căn, các rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch não, teo não. Đặc biệt cần quan tâm tới thiếu máu não cấp tính. Bảng 1.1: Tóm tắt các nguyên nhân gây động kinh theo lứa tuổi Lứa tuổi Nguyên nhân gây động kinh Dưới 2 tuần tuổi Ngạt sau đẻ Chấn thương sau đẻ Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương Dị tật não Tụ máu dưới màng cứng Hạ calci máu Hạ đường máu Từ 2 tuần tuổi đến 4 tháng tuổi Nhiễm khuẩn Hạ calci máu Dị tật não Từ 4 tháng đến 2 tuổi Co giật do sốt Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương Nguyên nhân mạch máu Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Hội chứng u thần kinh – da Từ 2 tuổi đến 10 tuổi Động kinh kịch phát vùng trung tâm thái dương Động kinh di chứng của bệnh lý sơ sinh Động kinh sau chấn thương Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Hội chứng u thần kinh – da 5 Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương Từ 10 tuổi đến 20 tuổi Động kinh sau chấn thương Động kinh di chứng của bệnh lý sơ sinh Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương Dị dạng mạch máu Từ 20 đến 40 tuổi Động kinh sau chân thương Động kinh do u não Động kinh do rượu Động kinh di chứng của bệnh lý sơ sinh Dị dạng mạch máu Từ 40 đến 60 tuổi Động kinh do u não Động kinh do rượu Động kinh sau chân thương Dị dạng mạch máu Trên 60 tuổi Dị dạng mạch máu Động kinh do u não tiên phát và di căn Động kinh kết hợp với sa sút trí tuệ và thoái hoá - Một số nguyên nhân thường gặp: + Động kinh do chấn thương sọ não: Đây là nguyên nhân quan trọng gây cơn động kinh. Khoảng 1/3 số người bị chấn thương sọ não có cơn động kinh sau chấn thương. Sự xuất hiện của cơn động kinh sau chấn thương sọ não phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của tổn thương và vị trí não bị tổn thương. Sau khi bị chấn thương sọ não 5 năm, khả năng bị động kinh là 0.7% đối với chấn thương nhẹ, 1.2% đối với chấn thương trung bình và 10% đối với chấn thương nặng. Nguy cơ bị động kinh cao nhất trong năm đầu tiên và giảm dần trong các năm tiếp theo. So sánh với các chấn thương nhẹ, nguy cơ 6 bị động kinh sau chấn thương sọ não nặng cao hơn gấp 30 lần trong năm đầu tiên và 8 lần sau 5 năm. Các chấn thương sọ não hở thường dễ gây động kinh hơn các chấn thương sọ não kín. + Động kinh do u não: Đây cũng là một nguyên nhân thường gặp gây động kinh. Động kinh có thể chỉ xuất hiện khi bệnh cảnh lâm sàng của u não đã rõ nhưng có khi cơn động kinh lại là biểu hiện đầu tiên của u não và có thể là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng tháng và thậm chí hàng năm. + Động kinh do bệnh lý mạch máu não: Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây động kinh phổ biến đã được khẳng định ở người già. Sau khi bị tai biến mạch máu não, thời gian xuất hiện các cơn động kinh có thể rất khác nhau, trung bình là 2 năm. Tỷ lệ bị động kinh sau năm thứ nhất là 6% và tăng lên đến 11% sau 5 năm và có sự khác biệt đáng kể giữa các loại tai biến mạch máu não. Các dị dạng động - tĩnh mạch cũng rất hay gây động kinh. Tỷ lệ động kinh ở những người bị dị dạng mạch máu não thay đổi theo các nghiên cứu khác nhau, từ 17 đến 50%. + Động kinh do di chứng viêm não và viêm màng não: Đa số gặp ở trẻ em. Trong tiền sử của bệnh nhân có viêm não, viêm màng não. Ngoài động kinh ra bệnh nhân còn có những di chứng khác như thiểu năng tâm thần, triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não + Động kinh do có nang sán lợn ở não: là nguyên nhân thường gặp của động kinh. Tỷ lệ những bệnh nhân bị kén sán não có động kinh vào khoảng 54%. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh cơn động kinh[7]: Động kinh là một quá trình bệnh lý có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố bệnh sinh. Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trò quan trọng của 2 yếu tố: Yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và yếu tố gây cơn ( các bệnh mắc phải). Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập quán sinh hóa màng tế bào thần kinh và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế 7 bào. Trong thực tế chỉ có một số đám tế bào nhất định chịu ảnh hưởng của 2 yếu tố đó và chúng được gọi là những tế bào động kinh. Những tế bào này dễ lâm vào tình trạng khử cực kịch phát (paroxysmale depolarisationshift = PDS). Khi gặp những điều kiện thuận lợi PDS sẽ chuyển thành sự phóng điện dạng cơn và gây diễn biến động kinh trên lâm sàng. Những nghiên cứu gần đây đã nêu lên hai cơ chế chính gây phóng điện kịch phát như sau: - Do tăng khử cực của màng các tế bào thần kinh: khi các yếu tố bệnh lý tác động đến các neuron thần kinh dẫn đến tăng K + ra ngoài tế bào, gây khử cực các tế bào và các neuron phóng điện. - Do giảm hoạt động của chất GABA: những nghiên cứu gần đây đã xác định cơ chế ức chế giải phóng chất GABA(gama-amino-butyric- acid) là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây nên cơn động kinh. GABA có tác dụng lên tế bào bia ( cơ quan nhận GABA A ) ở vỏ não, tăng ngưỡng chịu kích thích của các neuron vỏ não, đồng thời kiểm soát tính thấm của tế bào với Cl - , Na + , K + , tăng phân cực màng tế bào. Các yếu tố làm giảm chất GABA hoặc làm ức chế cơ quan nhận GABA A sẽ dẫn đến xuất hiện cơn động kinh Yếu tố di truyền Yếu tố gây cơn ( Thiên hướng mắc bệnh) ( Các bệnh mắc phải) Dẫn truyền sinh hóa thay đổi Tăng kích thích neuron Sự khử cực kịch phát Diễn biến động kinh trên lâm sàng Hình 1.1: Bệnh sinh của động kinh [...]... sàng động kinh: Được áp dụng theo phân loại cơn động kinh 1981 - Tiền sử dùng thuốc kháng động kinh 2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị động kinh - Các thuốc được sử dụng trong điều trị 24 - Liều dùng của các thuốc có tần suất sử dụng lớn - Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo cơn động kinh - Các phác đồ điều trị được áp dụng - Thời gian điều trị nội trú - Vấn đề giám sát điều trị - Việc. .. đoán là động kinh vô căn khi: - Là cơn động kinh toàn thể - Không có triệu chứng thần kinh khu trú - Các xét nghiệm âm tính, kể cả CT-Scaner hoàn toàn bình thường 1.1.6 Điều trị động kinh[ 11]: Hiện nay, điều trị động kinh có hai phương pháp chủ yếu là sử dụng thuốc kháng động kinh và phẫu thuật Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu phương pháp sử dụng thuốc kháng động kinh 1.1.6.1 Nguyên. .. Tiền sử dùng thuốc kháng động kinh Nhận xét: Từ bảng 3.6 và hình 3.6 cho thấy người bệnh đã dùng thuốc kháng động kinh theo số ngoại trú chiếm tỉ lệ rất lớn là 88.03% 3.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC: 3.2.1 Các thuốc được sử dụng: Với phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ khảo sát về các thuốc kháng động kinh Kết quả khảo sát của chỉ tiêu này được trình bày tại bảng 3.7 và hình 3.7 31 Bảng 3.7: Các thuốc sử dụng. .. đặc điểm sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010 như sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH: 3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới: Để khảo sát chỉ tiêu này, chúng tôi phân chia người bệnh trong mẫu nghiên cứu theo các nhóm tuổi tương đương với các nhóm tại bảng 1.1 Đối với nhóm tuổi từ sơ sinh đến dưới 2 tuổi, do số lượng ít (n = 5) chúng tôi xếp vào một nhóm Kết quả khảo sát được trình... bệnh nhân điều trị động kinh và tỉ lệ có hình ảnh sóng động kinh là 43.59% 29 3.1.5.Các thể lâm sàng động kinh: Chúng tôi phân loại theo 3 nhóm chính của bảng phân loại cơn động kinh 1981 và một hội chứng phản ánh mức độ nặng nhất của động kinh là trạng thái động kinh Kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 3.5 và hình 3.5 Bảng 3.5 Các thể lâm sàng động kinh Stt Các thể lâm sàng n Tỉ lệ % 1 Động kinh toàn... thải qua mật và thận dưới dạng không hoạt tính 1.2.1.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng: - Thuốc có tác dụng tốt với động kinh cục bộ và động kinh co cứng-giật rung ( động kinh cơn lớn), không có tác dụng với động kinh cơn vắng - Trên thần kinh trung ương: không có tác dụng ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương Liều độc gây kích thích - Với động kinh co cứng-giật rung, ở giai đoạn co cứng, phenytoin làm... kháng động kinh[ 19]: - Ức chế kênh Ca++ - Ức chế kênh Na+ - Ngăn chặn tác động kích thích của glutamat - Tăng tác động ức chế của GABA 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán động kinh điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên được lưu trữ tại kho hồ sơ - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án của bệnh. .. người bệnh - Không có công thức chung cho tất cả các bệnh nhân động kinh mà tùy thuộc vào thể động kinh, kinh nghiệm của thầy thuốc, sự chấp nhận của người bệnh (sự nhạy cảm đối với thuốc, hoàn cảnh kinh tế, thuốc có trên thị trường…) - Bệnh nhân phải được theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp và phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc để điều trị kịp thời - Không ngừng thuốc. .. (prazepam, flurazepam) Tác dụng của thuốc kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân suy gan, suy thận 1.2.4.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng chống động kinh: - Thuốc có tác dụng với các cơn động kinh cơn nhỏ, động kinh trạng thái - Cơ chế: benzodiazepin làm tăng hoạt tính của receptor GABAA, qua đó làm mở kênh Cl- dễ dàng và làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương Nồng độ cao thuốc tác dụng theo cùng cơ chế... phenobarbital, carbamazepin - Thuốc hay gây triệu chứng tiêu hóa như ethosuximid - Đối với bệnh nhân động kinh phối hợp với một bệnh khác cần lưu ý có những thuốc có tác dụng điều trị cả hai loại bệnh (valproat có thể có tác dụng đối với migrain; carbamazepin, gabapentin, lamotrigin còn có tác dụng chống đau thần kinh) Trái lại có những thuốc làm nặng thêm bệnh cùng tồn tại với động kinh như vigabatrin, gabapentin, . 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh động kinh điều trị tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010. 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010. . bệnh động kinh vẫn phải đến điều trị tại bệnh viện do không kiểm soát được cơn động kinh hoặc các cơn động kinh liên tục (trạng thái động kinh) . Tại Bệnh viện Tâm thần Thái nguyên, năm 2010. điểm lâm sàng động kinh. Để tìm hiểu vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010 ” với 2