BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆU HIỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ - TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ TÂY NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆU HIỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ - TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ TÂY NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHŨ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK CẤP I Kính gửi: - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I - Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội - Giáo viên hướng dẫn : TS Vũ Thị Trâm Họ tên học viên: Nguyễn Thị Diệu Hiền Tên đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type bệnh nhân điều trị ngoại trú Trung tâm y tế Thị xã Tây ninh Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: CKI 60 73 20 Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I vào lúc 11h ngày 24 tháng 10 năm 2013 Quyết định số 671/QĐ-DHN ngày 01 tháng 10 năm 2013 Hiệu trưởng Trường đại học Dược Hà Nội NỘI DUNG SỮA CHỮA HOÀN CHỈNH 1.Nội dung sữa chữa theo yêu cầu Hội đồng: *Yêu cầu Hội đồng trước sữa chữa hoàn chỉnh : - Bổ sung cở mẫu nghiên cứu chỉnh sữa lại dấu phẩy theo số thập phân khơng ghi dấu chấm - Phân tích hiệu điều trị chỉnh lại đánh giá kết điều trị - Bổ sung tiêu chuẩn loại trừ : bệnh nhân không tuân thủ điều trị *Nội dung chỉnh sữa theo yêu cầu Hội đồng sau: - Đã bổ sung áp dụng cỡ mẫu nghiên cứu theo yêu cầu Hội đồng chỉnh sữa dấu thập phân - Đã chỉnh sữa hiệu điều trị thành kết điều trị bổ sung tiêu chuẩn loại trừ theo yêu cầu Hội đồng Những nội dung xin bảo lưu ( có) Yêu cầu giải trình cụ thể điểm xin bảo lưu Hà nội, ngày 30 tháng 10 năm 2013 Đại diện tập thể hướng dẫn ( ký ghi rõ họ tên) Học viên ( ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thị Diệu Hiền LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến: Ban giám hiệu – Phòng Đào tạo sau đại học- Thư viện- môn Trường Đại học Dược Hà Nội Các thầy, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội Những người thầy tận tình dạy truyền thụ kiến thức cho năm tháng học tập trường Đặc biệt, bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Vũ Thị Trâm trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Ban giám đốc- Phịng Tổ chức hành chính- phịng Kế hoạch điều dưỡng- phịng Tài kế tốn -khoa Khám - khoa Dược –CLS Trung tâm Y tế Thị xã Tây ninh tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thu nhập số liệu luận văn Các đồng nghiệp nơi công tác Tôi xin cảm ơn ba, mẹ người thân yêu gia đình chia sẻ khó khăn sống giúp đỡ mặt Đã dành cho tình cảm, động viên suốt thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn tất giúp đỡ quý báu đó…! Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2012 Học viên Nguyễn Thị Diệu Hiền MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ giới Việt nam 1.2 Định nghĩa bệnh ĐTĐ 1.3 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ 1.4 Phân loại bệnh ĐTĐ 1.5 Các yếu tố nguy 1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.7 Biến chứng ĐTĐ 1.8 Điều trị ĐTĐ 10 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 3.1.1 Tuổi / Giới tính 28 3.1.2 Thời gian mắc bệnh 28 3.1.3 Bệnh mắc kèm 29 3.1.4 Chỉ số huyết áp 30 3.1.5 Chỉ số thể thể trạng bệnh nhân 30 3.1.6 Chỉ số glucose máu lipid máu bắt đầu điều trị 31 3.1.7 Chỉ số chức gan, thận bắt đầu điều trị 32 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ 33 3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ 33 3.2.2 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc mẫu nghiên cứu 33 3.2.3 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 34 3.2.4 Liều lượng thuốc dùng mẫu nghiên cứu 36 3.2.5Các thuốc điều trị tăng huyết áp rối loạn lipid gặp mẫu nghiên cứu… 37 3.3 Phân tích hiệu điều trị cho BN ĐTĐ type mẫu NC 39 3.3.1Mức độ kiểm soát số glucose máu sau tháng điều trị 39 3.3.2 Đánh giá hiệu kiểm soát yếu tố nguy kèm theo đái tháo đường 41 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn 49 CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 50 4.2 Sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 53 4.3.Về hiệu điều trị 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes association ( Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) ADR : Adverse Drug Reactio(Tác dụng không mong muốn thuốc) ALAT: Alanin Amino Trasferase ASAT: Aspartat Amino Transferase ATP: Adult Treatment Panel ( Điều trị cho người lớn) BHYT: Bảo hiểm y tế BMI: Body Mass Index BN: Bệnh nhân ĐTĐ: Đái tháo đường GLUT: Glucose Tranporter ( Protein vận chuyển glucose vào tế bào) HATT : Huyết áp tâm thu HbA1c: Glycosylated Hemoglobin A 1c ( Hemoglobin gắn glucose) HATr : Huyết áp tâm trương HDL-C: High DensityLipoprotein Cholesterol(Lipoproteintỷ trọng cao) IDF: International Diabetes Federation( Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) IU: Internatinonal Unit ( Đơn vị quốc tế) JNC: Joint Natinaol Committee ( Ủy ban liên hiệp quốc gia) LDL-C: Low DensityLipoproteinCholesterol(Lipoproteintỷ trọng thấp) NC: Nghiên cứu RLLP: Rối loạn lipoprotein SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) STT: Số thứ tự TB: Trung bình T1/2: Thời gian bán thải THA: Tăng huyết áp WHO: World Health Organizartion ( Tổ chức y tế giới) XN: Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị theo WHO 2002 11 Bảng 1.2 Dược động học số sulfonylurea hệ thứ 14 Bảng 1.3 Liều lượng áp dụng LS sulfonylurea TH thứ 14 Bảng 1.4 Dược động học insilin sau tiêm da 21 Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị theo WHO 27 Bảng 2.2 Mức độ đánh giá chức gan, thận 27 Bảng 2.3 Phân loại thể trạng dựa BMI theo tiêu chuẩn WHO… 27 Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi giới tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu…… 28 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh bệnh nhân mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh mắc kèm 29 Bảng 3.4 Các số huyết áp bệnh nhân bắt đầu điều trị 30 Bảng 3.5 Chỉ số BMI bệnh nhân mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.6 Các số glucose máu lipid máu bắt đầu điều trị 31 Bảng 3.7 Các số xét nghiệm chức gan, thận mẫu NC 32 Bảng 3.8 Danh mục thuốc ĐTĐ type sử dụng mẫu NC 33 Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.11 Liều dùng hàng ngày thuốc điều trị đái tháo đường mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.12 Các thuốc điều trị THA gặp mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.13 Các thuốc điều trị RLLP máu gặp mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.14 Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau tháng điều trị 40 Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát glucose máu sau tháng điều trị 40 Bảng 3.16 Sự thay đổi số lipid máu sau sáu tháng điều trị 42 Bảng 3.17 Mức đánh giá số lipid máu sau sáu tháng điều trị 43 Bảng 3.18 Sự thay đổi số chức gan, thận sau sáu tháng điều trị 45 Bảng 3.19 Kiểm soát chức gan, thận sau sáu tháng điều trị 46 Bảng 3.20 Bảng số BMI bệnh nhân trước điều trị sau điều trị 47 Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát số huyết áp sau sáu tháng điều trị 48 Bảng 3.22 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn 49 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn: Các thuốc điều trị ĐTĐ theo lý thuyết gây số tác dụng khơng mong muốn Như nhóm sufonylurea gây dị ứng, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, Metformin gây ban, rối loạn tiêu hóa, đau bụng,… Một số loại khác gây dị ứng, mề đay, buồn nôn, đau đầu…Có thuốc gây ảnh hưởng đến chức gan, thận Chúng gi nhận lại tác dụng không mong muốn bác sĩ ghi lại bệnh án Kết trình bày bảng 3.22 Bảng 3.22.Tỉ lệ tác dụng không mong muốn gặp mẫu NC STT Tác dụng KMM Tần suất mắc Tỉlệ(%) (n=131) Đau bụng, tiêu chảy 6,11 Buồn nôn, nôn 3,82 Đau đầu, chóng mặt 1,53 Nổi ban, ngứa 1,53 Tăng ASAT 17 12,98 Tăng ALAT 6,87 Tổng 43 32,82 Nhận xét: Các tác dụng không mong muốn gặp phải trình sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ nhỏ ( từ 1,53% đến 12,98% tùy theo tác dụng khơng mong muốn).Tuy ASAT, ALAT có tăng, song chưa có ý nghĩa thống kê Cịn tác dụng không mong muốn như: rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, buồn nơn, nơn), đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa có gặp 49 CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Trong thời gian từ 01/2012 đến 06/2012, lựa chọn 131 bệnh nhân(bệnh án) đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu tổng số bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ type Trung tâm Y tế Thị xã Tây Ninh Bệnh nhân mẫu NC có số đặc điểm liên quan tới việc sử dụng thuốc hiệu điều trị 4.1.1.Đặc điểm tuổi giới tính: Trong 131 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, theo kết thống kê cho thấy nhóm tuổi 40 tuổi có 06 bệnh nhân (4,6%), nhóm tuổi từ 41đến 60 tuổi có 31 bệnh nhân (23,66%), nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên có 94 bệnh nhân (71,74%) Tổng cộng nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên có 125 bệnh nhân (95,4%), kết phù hợp với nghiên cứu dịch tể bệnh ĐTĐ type có tỷ lệ mắc bệnh tăng tỷ lệ thuận theo độ tuổi tỷ lệ bệnh ĐTĐ type tăng nhanh hai mốc tuổi 40 tuổi 60 tuổi.Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng nhóm tuổi 40 tuổi có 10 bệnh nhân (5%), nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi có 90 bệnh nhân (45%), nhóm tuổi 60 tuổi có 90 bệnh nhân (50%) [20].Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Huy nhóm tuổi 40 tuổi điều trị bệnh ĐTĐ type có 05 bệnh nhân (1,71%), nhóm tuổi 60 tuổi có 158 bệnh nhân (54,11%) [24] Theo kết thống kê 131 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nam 60 (45,81%) số bệnh nhân nữ 71 (54,19%) Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặngcho thấy 200 bệnh nhân 62 (31%) nữ 138 (69%) [20] Và nghiên cứu Hồng Thái Hịa cho thấy 185 bệnh nhân có bệnh nhân nam 78 (42,16%) số bệnh nhân nữ 107 (57,84%) Theo Tạ Văn Bình ngồi yếu tố tuổi giới tính đóng vai trò 50 tiên lượng bệnh lý tim mạch bệnh nhân ĐTĐ, yếu tố nam giới phụ nữ sau mạn kinh yếu tố xấu theo bệnh lý tim mạch.Nghiên cứu Tạ Văn Bình (2004) cho thấy tỷ lệ nữ 54,4%; nam 45,6% [14] 4.1.2.Về thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh bệnh nhân mẫu nghiên cứu phân chia thành ba lớp tuổi thời gian phát bệnh năm có 75 bệnh nhân (57,25%),từ đến 10 năm có 46 bệnh nhân (35,15%) Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng cho thấy 200 bệnh nhân thời gian phát bệnh năm có 73 bệnh nhân (36,5%), từ đến 10 năm có 78 bệnh nhân (39%) [20] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Diệp cho thấy 138 bệnh nhân thời gian phát bệnh năm có 112 bệnh nhân (88,41%), từ đến 10 năm có 153 bệnh nhân (11,59%) [19] Kết nghiên cứu bệnh nhân Trung tâm Y tế Thị xã tỷ lệ mắc bệnh năm có xu hướng tăng dần lên song song với phát triển kinh tế xã hội phù hợp với tỷ lệ bệnh ĐTĐ không ngừng gia tăng phạm vi toàn cầu 4.1.3.Các bệnh mắc kèm theo: Bệnh mắc kèm bệnh nhân mẫu nghiên cứu thường gặp tăng huyết áp, tăng lipid máu Trong mẫu NC chúng tơi có 113 bệnh nhân mắc kèm (86,26%) có 65 bệnh nhân kèm hai bệnh tăng huyết áp rối loạn lipid máu (49,62%) cao bệnh mắc kèm đơn lại Kết gần tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng cho thấy 173 bệnh nhân có bệnh mắc kèm (86,5%) có 88 bệnh nhân kèm hai bệnh tăng huyết áp rối loạn lipid máu (44%) cao bệnh mắc kèm đơn lại [20] Vì vậy, điều trị ĐTĐ cần 51 ý đến bệnh mắc kèm theo để tránh biến chứng huyết áp, timmạch xảy 4.1.4.Các số glucose máu yếu tố nguy bắt đầu điều trị ĐTĐ: - Chỉ số glucose máu lúc đói bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu, bệnh nhân điều trị giá trị glucose máu trung bình (8,6± 3,4)mmol/L cao so với giới hạn chẩn đốn ĐTĐ type ( glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/L) - Tình trạng tăng huyết áp vừa yếu tố nguy bệnh ĐTĐ type làm tăng tình trạng kháng insulin tổ chức vừa góp phần làm tăng biến chứng tim- mạch bệnh nhân ĐTĐ type Do mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ type điều trị phối hợp quan trọng nhằm hạn chế biến chứng bệnh Chỉ số huyết áp bệnh nhân bắt đầu nghiên cứu có 65 bệnh nhân (49,62%) bị tăng HA (có mức kiểm soát kém), 27 bệnh nhân (20,61%) mức tiền tăng HA Như tỷ lệ bệnh nhân có mức kiểm sốt nghiên cứu chúng tơi thấp so với nghiên cứu Nguyễn Quốc Huy (59,59%) [24] cao so với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng (33,5%) [20].Điều cho thấy việc kiểm soát huyết áp bệnh nhân mẫu nghiên cứu chưa ổn định, cần trọng nhiều số huyết áp trình điều trị Các số lipid máu bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhiều bệnh nhân điều trị giá trị trung bình thu từ bệnh nhân qua số cholesterol triglycerid cao so với mức bình thường Những kết nghiên cứu gần tương đồng với nghiên cứu Hồng Thái Hịa [23] Song song với số nghiên cứu số chức gan, thận bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu có giá trị 52 trung bình thu giới hạn bình thường Nghiên cứu gần tương đồng với nghiên cứu Hồng Thái Hịa [23] Chỉ số khối thể thể trạng bệnh nhân xét theo BMI đa số BN trạng thái tăng cân (48,85%), thể trạng bình thường chiếm 36,64%, cịn béo phì chiếm tỷ lệ thấp (14,51%) Kết tương đối phù hợp với nghiên cứu Trịnh Kiến Trung, Trần Ngọc Dung Nguyễn Thị Út bệnh viện Đa khoa Cần Thơ 127 bệnh nhân ĐTĐ type tỷ lệ béo phì 22,8% Nhưng khác với nghiên cứu Châu Âu Mỹ đa số BMI bệnh nhân ĐTĐ type mức béo phì 4.2.Về sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 2: 4.2.1 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường: Trong điều trị đái tháo đường việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc lớn vào damh mục thuốc bệnh viện Hiện Trung tâm sử dụng nhóm thuốc sulfonylurea, biguanid, thiazolidinedion nhóm ức chế α-glucosidase có danh mục thuốc bệnh viện mà biệt dược khơng nhiều Vì việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân để đáp ứng với đặc điểm cá thể khó có lựa chọn tối ưu cho bác sĩ Trung tâm cần bổ sung thuốc nhóm thuốc tiêm insulin để tăng hiệu điều trị 4.2.2 Phác đồ điều trị qua tháng: Trong mẫu nghiên cứu phác đồ thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type điều chỉnh thay đổi qua tháng tùy theo tình trạng kiểm sốt nồng độ glucose máu lúc đói bệnh nhân đáp ứng với thuốc điều trị Suốt thời gian nghiên cứu phác đồ đơn trị liệu (gồm có thuốc như: gliclazid, metformin, pioglitazonvà acarbose ) chiếm tỷ lệ giảm dần qua tháng (từ 43,52% xuống 24,50%) đồng thời chuyển dần sang phác đồ phối hợp thuốc ( tăng dần từ 56,48% lên 75,50%) Sở dĩ có giảm phác đồ đơn trị liệu, tăng phác đồ đa 53 trị liệu bác sĩ thấy BN dùng phác đồ đơn trị liệu hiệu kiểm soát glucose máu chưa tốt nên có bổ sung thêm thuốc để tăng hiệu điều trị Phác đồ điều trị kết hợp (gliclazid +metformin) chiếm tỷ lệ cao 38,93% so với phác đồ điều trị phối hợp khác Đây phối hợp sử dụng phổ biến điều trị thuốc kích thích tiết insulin thuốc làm tăng nhạy cảm insulin mô ngoại biên Sự phối hợp có tác dụng điều chỉnh lại rối loạn chủ yếu chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type Cơ chế tác dụng loại thuốc bổ sung cho cải thiện kiểm soát glucose máu tốt Song việc sử dụng nhiều loại thuốc nảy sinh vấn đề tương tác thuốc, tăng tác dụng không mong muốn, tuân thủ điều trị bệnh nhân phải sử dụng thêm thuốc điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 4.2.3 Liều lượng thuốc sử dụng mẫu NC: Hầu hết thuốc điều trị ĐTĐ Trung tâm Y tế Thị xã bác sĩ sử dụng với liều thấp liều điều trị Theo khuyến cáo liều dùng Dược thư quốc gia sau: * Liều dùng gliclazid: phải phù hợp cho trường hợp cụ thể xét nghiệm Thường dùng 80 mg/ngày tối đa 320 mg/ngày - Có thể bắt đầu dùng với liều :40-80 mg/ ngày, tăng dần ( cần) - Trong đa số trường hợp: uống 160 mg/ngày, uống lần vào lúc ăn sáng - Trường hợp điều trị chưa đạt tăng dần liều lên tối đa 320 mg/ ngày chia lần - Trong q trình điều trị thay đổi liều ngừng thuốc, tùy theo lượng glucose máu người bệnh 54 Như Trung tâm Y tế Thị xã Tây Ninh sử dụng liều gliclazid theo với liểu khuyến cáo * Liều dùng metformin: - Viên nén 850mg: bắt đầu uống 850mg/ngày, uống lần (uống vào bữa ăn sáng) Tăng liều thêm viên ngày, cách tuần tăng lần mức tối đa 2550 mg/ ngày - Liều trì thường dùng 850 mg/lần, ngày lần ( uống vào bữa ăn sáng tối) Một số người bệnh dùng 850 mg/ lần, ngày lần ( vào bữa ăn) Việc dùng metformin Trung tâm sử dụng theo khuyến cáo dùng với mức liều thấp liều trì(850 – 1700 mg/ngày) * Liều dùng acarbose : - Liều ban đầu thường dùng cho người lớn : 25 mg/ ngày Cứ sau 4-8 tuần lại tăng liều đạt nồng độ glucose máu sau ăn mong muốn - Liều trì thường dùng: 50-100 mg, lần ngày Dùng liều 50 mg, lần ngày có tác dụng phụ mà có hiệu dùng liều 100 mg, lần ngày Ở Trung tâm sử dụng mức liều 50 mg/ lần ngày từ đầu, không dùng liều 25 mg tăng liều khuyến cáo * Liều dùng Pioglitazon: Không nên vượt 45mg/ ngày lần Vì liều cao 45 mg ngày lần chưa nghiên cứu lâm sàng Song Trung tâm sử dụng liều 15mg/ ngày Có lẽ điều trị ngoại trú việc theo dõi tác dụng không mong muốn bệnh nhân chưa kiểm soát so với điêu trị nội trú Vì bác sĩ chưa mạnh dạn sử dụng liều dùng tăng dần thuốc Đây vấn đề cần quan tâm 55 việc quản lý theo dõi BN điều trị ngoại trú để có hướng điều chỉnh liều hợp lý nhằm nâng cao hiệu điều trị Như vậy, theo khuyến cáo Dược thư quốc gia liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ Trung tâm Y tế Thị xã tương đối hợp lý Trong trình điều trị bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị việc tăng phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ với (trong trường hợp glucose máu chưa trở mức đạt kết tốt) mà chưa điều chỉnh liều theo hướng tăng liều dùng thuốc (tăng khoảng liều khuyến cáo) Các thuốc gliclazid metformin thuốc sử dụng với tần suất tăng dần tháng điều trị, cịn thuốc pioglitazon acarbose có xu hướng sử dụng giảm dần khoảng liều khuyến cáo Phải bác sĩ dè dặt vấn đề sử dụng liều cao cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, khó quản lý kiểm sốt Điều ảnh hưởng tới kết điều trị: sau 06 tháng điều trị tỉ lệ BN có mức glucose máu đạt tốt – có xu hướng tăng so với trước điều trị, song chưa thật đáng kể 4.2.4 Các thuốc khác dùng kèm bệnh nhân ĐTĐ type 2: Các thuốc điều trị tăng huyết áp bảng 3.12 có nhóm thuốc sử dụng gồm nhóm thuốc lợi tiểu (furosemid ) với 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,16%, thuốc chẹn calci (amlodipin , nifedipin) với 68 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 51,91% thuốc nhóm ức chế men chuyển (enalapril) với 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,16% Đây nhóm thuốc khuyến cáo nên sử dụng bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng huyết áp Vì việc lựa chọn thuốc điều trị tăng HA mẫu NC lựa chọn hợp lý Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu bảng 3.13 gồm có nhóm statin (atorvastatin) nhóm fibrat ( fenofibrat) phù hợp với khuyến cáo ADA, IDF sử dụng thuốc bệnh nhân ĐTĐ type có kèm theo rối loạn lipid máu.[8] 56 Trong số 131 bệnh nhân có 86 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 66,00% Trong thuốc điều trị RLLP máu có 02 thuốc dùng với tỉ lệ tương đương fenofibrat 34,00% atorvastatin chiếm tỷ lệ 32,00% 4.3.Về hiệu điều trị: 4.3.1 Mức độ kiểm soát glucose huyết: Nhiều nghiên cứu chứng minh chế bệnh sinh tăng glucose máu mạn tính q trình phát triển biến chứng ĐTĐ Kiểm soát glucose máu mục tiêu quan trọng việc kiểm soát bệnh ĐTĐ biến chứng ĐTĐ Vì việc kiểm soát glucose máu đạt ổn định mức tối ưu kỳ vọng tất sở quản lý điều trị ĐTĐ cần phải phấn đấu Sau 06 tháng điều trị cho thấy kết nồng độ glucose máu lúc đói trung bình 7,63± 2,25 mmol/l toàn mẫu NC giảm so với nồng độ glucose máu lúc đói trung bình 8,6 ± 3.4 mmol/l bắt đầu điều trị giảm có ý nghĩa thống kê(p< 0,05) Sau 06 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt nồng độ glucose máu lúc đói mức tốt 27,48% tăng so với lúc bắt đầu dùng thuốc(22,9%) mức 42,74% giảm so với lúc bắt đầu dùng thuốc (49,62%) (bảng 3.14) Tuy nhiên tăng, giảm chưa thực đáng kể( p> 0,05) Phải cách dùng thuốc cho BN điều trị ngoại trú bác sĩ dè dặt 4.3.2 Mức độ kiểm soát lipid máu: Sau 06 tháng điều trị số lipid máu có thay đổi: - Theo xu hướng tích cực: triglicerid giảm đáng kể( p< 0,05), HDL- C tăng LDC – C giảm so với trước điều trị song ý nghĩa thống kê (p> 0,05) 57 - Theo xu hướng không tốt cho BN: nồng độ cholesterol tăng đáng kể sau 06 tháng điều trị ( tăng 0,4 ± 0,3 mmol/l) với p< 0,05 Mặc dù có dùng thuốc chống tăng lipid máu kèm với thuốc điều trị ĐTĐ, song thuốc sử dụng cịn ít, liều dùng thấp liều khuyến cáo nên hiệu giảm lipid huyết chưa cao Điều cần quan tâm việc lựa chọn thuốc đấu thầu Trung tâm nhằm đạt hiệu điều trị cao * Kết đánh giá bảng 3.17 cho thấy sau 06 tháng điều trị có thay đổi: - Tỷ lệ bệnh nhân có cholesterol mức 64,90% giảm so với trước điều trị (71,70%) - Triglycerid mức 58,00% giảm so với trước điều trị (64,12%) - HDL-C mức 48,00% giảm so với trước điều trị (52,00%) - LDL-C mức 42,70% giảm so với trước điều trị (44,27%) Các thay đổi cho thấy hiệu việc sử dụng thuốc chống tăng lipid máu có thay đổi giảm lipid máu theo xu hướng có lợi cho BN Kết thể sử dụng thuốc tương đối hợp lý thầy thuốc Trung tâm điều trị ĐTĐ có rối loạn lipid máu 4.3.3 Về chức gan, thận: Mặc dù tính trung bình cho tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu (bảng 3.7) số chức gan (ASAT, ALAT) thận (creatinin) nằm giới hạn bình thường; song phân tích bệnh nhân: có 37 bệnh nhân có nồng độ ASAT cao(chiếm 28,25%) 40 bệnh nhân (chiếm 30,54%) có nồng độ ALAT cao mức bình thường Về chức thận: có bệnh nhân (5,35%) có nồng độ creatinin, ure máu cao bình thường Hơn nữa, có bệnh nhân có số creatinin lên tới 210 U/L, ALAT lên tới 230 U/L số bình 58 thường ≤40U/L Chỉ số ASAT lên tới 194 U/L mà bình thường ≤ 37U/L Qua khảo sát nói thời điểm bắt đầu điều trị có số bệnh nhân có tổn thương (biến chứng) gan, thận Sau 06 tháng điều trị kết cho thấy có 17 bệnh nhân bị tăng men gan ASAT ( 12,98%) bệnh nhân tăng ALAT (6,87 %) Tuy nhiên tăng chưa có ý nghĩa thống kê, song cảnh báo rối loạn chức quan, tổ chức gan trình điều trị, cần phải theo dõi cảnh báo cho bệnh nhân để hạn chế biến chứng Các thuốc điều trị ĐTĐ mẫu NC hầu hết chuyển hóa qua gan thải trừ qua thận (gliclazid, metformin) Do điều trị cần ý tới số gan, thận lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân để tránh biến chứng xảy 4.3.4.Thể trạng bệnh nhân: Thể trạng bệnh nhân mẫu nghiên cứu có số BMI bình thường 48 bệnh nhân (36,64%).Bệnh nhân béo phì có 19 bệnh nhân (14,51%).Tiến hành so sánh với nghiên cứu khác cho thấy có tương đồng với Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng cho thấy tỷ lệ số BMI bình thường (52%) béo phì (48%) [20] nghiên cứu Hồng Thái Hịa cho thấy tỷ lệ số BMI bình thường (56,46%), béo phì (40,54%) [23].Vì cần cảnh báo cho cộng đồng việc phát sớm phòng bệnh tiểu đường tốt Như thời điểm bắt đầu điều trị, ngồi mức glucose máu cao cịn kèm với biến chứng chức gan, thận rối loạn thành phần lipid máu Nhưng biểu chúng chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, với số BMI chủ yếu mức bình thường thừa cân cho thấy khó khăn việc phát ĐTĐ type bệnh thường có diễn biến âm thầm, không rầm rộ thực tế nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân phát biểu bên ngồi 59 bình thường, họ khám bệnh khác khám sức khỏe định kỳ Những biểu bệnh nhân chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng nên khó khăn việc phát bệnh việc lựa chọn thuốc điều trị Trung tâm 4.3.5 Mức độ kiểm soát huyết áp: Sau 06 tháng điều trị số huyết áp BN mẫu NC thay đổi theo hướng khả quan hơn: theo số liệu bảng 3.21 nhận thấy sau thời gian sáu tháng điều trị số bệnh nhân có mức độ kiểm sốt tốt tăng từ 39 BN lên 47 BN( tăng 6,11%), giảm từ 65BN xuống 46 BN ( giảm 14,51%) Điều cho thấy mức độ kiểm soát huyết áp bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi có chuyển biến tốt gần tương đồng so với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng [20] Do bác sĩ điều trị cần quan tâm đến việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ type Qua kết cho thấy hiệu điều trị việc dùng thuốc ĐTĐ phối hợp với thuốc chống tăng HA nhằm hạn chế tai biến tiểu đường tăng HA gây 4.3.6.Về tác dụng không mong muốn: Bệnh đái tháo đường bệnh mạn tính phải dùng loại thuốc ảnh hưởng đến chức gan, thận Ngoài việc theo dõi tác dụng không mong muốn lâm sàng việc theo dõi tác dụng khơng mong muốn biểu qua số cận lâm sàng cần thiết để điều chỉnh thuốc kịp thời, tránh biến chứng xảy thuốc Qua khảo sát kết đánh giá số chức gan, thận sau điều trị cho thấy tác dụng không mong muốn biểu lâm sàng chức gan, thận mức độ nhẹ vừa Điều thuốc dùng liều cịn thấp nên có tác dụng khơng mong muốn mức độ nhẹ 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1.Kết luận: Qua khảo sát 131 bệnh nhân ĐTĐ type Trung tâm Y tế Thị xã Tây Ninh rút ta số kết luận sau: 1.1 Các đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu: -Tuổi: lứa tuổi mắc ĐTĐ nhiều Trung tâm > 60 tuổi (71,74%), khoảng tuổi 41- 60 chiếm tỷ lệ (23,66%) Đặc biệt < 40 tuổi mắc bệnh, nhiên chiếm tỉ lệ 4,6% - Giới: số bệnh nhân nữ mắc nhiều bệnh nhân nam 54,19% so với 45,81% Tỉ lệ 1,18% - Thời gian mắc bệnh ĐTĐ type đa số ≤ năm chiếm tỷ lệ 57,25% 10 năm chiếm tỷ lệ thấp 7,6% - Các bệnh mắc kèm: phối hợp tăng HA + RLLPM chiếm tỉ lệ cao 49,62%, tiền tăng HA chiếm tỉ lệ 20,61% rối loạn lipid máu 16,03% - Thể trạng bệnh nhân ĐTĐ type thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ 63,36% - Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình BN bắt đầu điều trị 8,6 ± 3,4mmol/l mức cao so với tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị (>7,0mmol/l) - Chỉ số lipid máu bắt đầu điều trị:bệnh nhân có mức độ kiểm soát với : triglycerid 64,12% LDL-C 44,27%, cholesterol toàn phần 71,70% HDL-C 52,00% - Chỉ số chức gan, thận có xu hướng cao mức bình thường song tính trung bình nằm giới hạn cho phép 1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type mẫu NC: *Danh mục thuốc: điều trị bệnh ĐTĐ type sử dụng gồm nhóm thuốc: sulfonylurea (gliclazid 84,73%), biguanid (metformin 83,97%), 61 nhóm ức chế -glucosidase (acarbose) chiếm tỉ lệ (3,82%) thiazolidinedion ( piolitazon 12,98 %) * Các phác đồ điều trị: - Các phác đồ đơn trị liệu giảm sau tháng điều trị: 43,52% tháng thứ 01, 24,43% tháng thứ 03 24,50% tháng thứ 06 - Các phác đồ đa trị liệu tăng sau tháng điều trị: 56,48% tháng thứ nhất, 75,57% tháng thứ 03 75,50% tháng thứ 06 * Liều dùng: thuốc dùng với mức liều thấp liều khuyến cáo điều trị ĐTĐ * Các thuốc dùng kèm: - Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng với tỉ lệ cao 70,23% - Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng với tỉ lệ 66,00% 1.3 Hiệu điều trị: * Glucose máu: - Nồng độ glucose máu: sau 06 tháng điều trị nồng độ glucose máu lúc đói trung bình tồn mẫu NC giảm xuống đáng kể: 7,63± 2,25mmol/l (sau điều trị) so với 8,6 ± 3,4mmol/l( bắt đầu điều trị) - Mức kiểm soát glucose máu: mức tốt 27,48% tăng so với lúc bắt đầu dùng thuốc( 22,9%) mức 42,74% giảm so với lúc bắt đầu dùng thuốc (49,62%) * Các số lipid máu: - Nồng độ số lipid máu: triglicerid giảm đáng kể ( p< 0,05), HDL- C tăng LDC – C giảm so với trước điều trị song ý nghĩa thống kê ( p> 0,05), nồng độ cholesterol tăng đáng kể) với p< 0,05 - Mức kiểm sốt lipid máu: + Tỷ lệ bệnh nhân có cholesterol mức 64,90% giảm so với trước điều trị (71,70%) 62 + Triglycerid mức 58,00% giảm so với trước điều trị (64,12%) + HDL-C mức 48,00% giảm so với trước điều trị (52,00%) + LDL-C mức 42,70% giảm so với trước điều trị (44,27%) * Chức gan, thận: - Sau điều trị có tăng nhẹ số ASAT, ALAT, creatinin ure song thuộc giới hạn bình thường - Tỉ lệ BN có ASAT tăng lên 41,22% sau điều trị so với 28,25% trước điều trị Tỉ lệ BN có ALAT tăng lên 38,93% sau điều trị so với 30,54% trước điều trị - Khơng có thêm số BN có số creatinin ure tăng sau điều trị * Mức kiểm soát huyết áp: tỉ lệ BN tăng HA giảm hơn: 49,62% trước điều trị xuống 35,11% sau điều trị( giảm 14,51%) * Tác dụng không mong muốn: tác dụng không mong muốn gặp phải trình sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ nhỏ (từ 1,53% đến 12,98% ) Số BN có ASAT, ALAT tăng số tác dụng không mong muốn như: rối loạn tiêu hóa chóng mặt mẩn ngứa có gặp Kiến nghị: - Tiếp tục sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ theo khuyến cáo WHO,nhằm mục tiêu kiểm soát đường huyết ngăn chặn biến chứng bệnh Song nên điều chỉnh liều theo hướng tăng liều( tăng mức liều khuyến cáo) trước chuyển sang phác đồ phối hợp nhiều thuốc để tăng hiệu điều trị hạn chế tác dụng không mong muốn - Triển khai kỹ thuật xét nghiệm HbA1c giúp cho đánh giá phát theo dõi tiến triển đái tháo đường xác để nâng cao hiệu điều trị 63 ... sau: 1 .Khảo sát đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ type điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế Thị xã T? ?y Ninh Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ type bệnh nhân ngọai trú Trung tâm Y tế Thị xã Đánh...BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆU HIỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ - TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ T? ?Y NINH. .. bệnh nhân đái tháo đường type điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế Thị xã T? ?y Ninh từ 1 /20 12- 6 /20 12 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân chẩn đoán xác định ĐTĐ type điều trị ngoại trú thuốc điều trị