Đang tải... (xem toàn văn)
MỞ ĐẦU Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đường mật tại châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954. Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay “viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt- Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43]. Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới 7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp [150]. Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148]. Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật, hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm trùng, góp phần tạo sỏi tái phát. Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả. Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu. Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM ỐNG MẬT CHỦ – TÚI MẬT – DA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường TS. Đặng Tâm TP HỒ CHÍ MINH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Võ Văn Hùng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật 4 1.2 Dịch tễ học 9 1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 10 1.4 Chẩn đoán 14 1.5 Điều trị 16 1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật 35 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 40 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 43 2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 42 2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 47 2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 48 2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 51 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52 3.1 Số liệu tổng quát 52 3.2 Dịch tễ 52 3.3 Đặc điểm lâm sàng 53 3.4 Tiền căn 54 3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật 55 3.6 Phẫu thuật 59 3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64 3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 69 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80 4.1 Đặc điểm lâm sàng 80 4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 84 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 84 4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân 88 4.2.3 Kỹ thuật mổ 89 4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 91 4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 95 4.2.6 Chức năng túi mật 101 4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 102 4.3.1 Sỏi sót 102 4.3.2 Sỏi tái phát 109 4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 111 4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp 112 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. Bệnh án Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHTMT Cộng hưởng từ mật – tụy CLVT Cắt lớp vi tính NSĐMXGQD Nội soi đường mật xuyên gan qua da NSMTND Nội soi mật – tụy ngược dòng OMC Ống mật chủ PTNS Phẫu thuật nội soi P Phải T Trái TH Trường hợp XGQD Xuyên gan qua da BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Đường hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic Cholangiopancreatoscopes Hệ thống nội soi SpyGlass SpyGlass Direct Visualization System Mật – ruột – da Hepaticocutaneousjejunostomy Ngoài gan Extrahepatic Ngõ vào Access Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct Tán sỏi Lithostripsy Trong gan Intrahepatic DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 53 Bảng 3.2 Khám bụng 54 Bảng 3.3 Biến chứng 54 Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật 55 Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ 56 Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ 57 Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan 58 Bảng 3.8 Túi mật 58 Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan 59 Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 60 Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan 61 Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở 62 Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan 63 Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn 63 Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót 65 Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót 69 Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ 70 Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi 70 Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật 71 Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan 71 Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát 72 Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước 73 Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót 74 Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi 75 Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan 76 Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót 77 Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát 79 Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng 80 Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan 82 Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan 83 Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong 92 Bảng 4.5 Kết quả cắt gan 93 Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót 102 Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 104 Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát 109 Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót 111 Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52 Biểu đồ 3.2 Giới 52 Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI 53 Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát 55 Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ 57 Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở 60 Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan 61 Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 64 Biểu đồ 3.9 Theo dõi 67 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Phân thùy gan 4 Hình 1.2 Giải phẫu đường mật 5 Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường 6 Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi 24 Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật 28 Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng 29 Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập 29 Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày. 29 Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann 29 Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC 30 Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 31 Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật 34 Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi 43 Hình 2.2 Kỹ thuật 44 Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 45 Hình 2.4 Vị trí trocar 46 Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi 47 Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da 50 Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật 66 Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật 68 Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc 69 Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ 75 Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở 90 Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật 96 Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 98 Hình 4.4 Chức năng túi mật 101 [...]... pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 2 Xác định hiệu quả của... thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông Khác với sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan Sỏi đường mật nguyên phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật. .. từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan Những ống mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan Khi ống túi mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC Ống mật chủ dài khoảng 8 cm, đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan trên đường phân... NSMTND và lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại 1.5.5 Điều trị sỏi tái phát Điều trị sỏi đường mật tái phát có thể bằng các phương pháp điều trị không phẫu thuật như NSMTND đối với sỏi đường mật ngoài gan và lấy sỏi XGQD đối với sỏi đường mật trong gan Tác giả Bùi Tuấn Anh áp dụng kỹ thuật lấy sỏi XGQD cho 101 BN sỏi đường mật, trong đó có 34% BN bị sỏi tái phát Còn lại là... đường mật, tỉ lệ ung thư đường mật kết hợp sỏi trong gan 1,1 – 11% [68],[71],[93],[95],[102],[137],[147] Nói chung, có khoảng 15 – 20% TH sỏi trong gan phù hợp với phương pháp điều trị cắt gan [65] Cắt gan trong điều trị sỏi gan làm tăng tỉ lệ hết sỏi, Uchiyama K điều trị phẫu thuật 97 BN sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi sót sau cắt gan 0%, sau nối mật – ruột 48,6%, sau mở OMC dẫn lưu Kehr 25,0%, sau lấy sỏi. .. ngoài gan gồm có ống gan chung, OMC, ống túi mật và túi mật Đường mật trong gan được định nghĩa là các đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953; Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải, ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước, phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan. .. và đường mật trong gan, có hoặc không có sỏi túi mật kèm theo Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81] Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện diện trong đường mật từ ngoại... Tsunoda (1985) [93] Loại I : không có hẹp và giãn đường mật trong gan 13 Loại II : giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC Loại III : giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan phải hoặc trái Loại IV : liên quan cả gan phải và trái Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị bằng mở đường mật. .. điển của bệnh lý sỏi đường mật Cắt túi mật kèm theo được chỉ định khi túi mật bị hoại tử, túi mật có sỏi Nhiều tác giả vẫn giữ quan điểm bảo tồn túi mật, túi mật là một chỉ dẫn cần thiết để tìm lại OMC trong khi mổ sỏi đường mật tái phát, hơn nữa, cắt túi mật không ngăn ngừa được viêm đường mật do sỏi trên BN châu Á [20],[121] 1.5.3.2 Cắt gan 22 Điều trị sỏi kết hợp hẹp đường mật trong gan còn nhiều ý... trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát Cho đến hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị . 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan. . căn 54 3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật 55 3.6 Phẫu thuật 59 3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64 3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 69 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN. sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát