Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẢT VẤN ĐỀ Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được áp dụng lằn đầu tiên trên thế giới từ những năm 1980. Với nhiều ưu điểm như loại nước và các chất tan một cách chậm, liên tục, ít gây rối loạn huyết động so với liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (1RRT), phương pháp này đang ngày càng được phổ biến rộng rãi và tỏ ra rất hiệu quả đối với bệnh nhân nặng, bệnh nhân suy đa tạng... Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVH) là một trong các liệu pháp CRRT nhằm mục đích loại nước và một số chất tan ra khòi máu. Tuy nhiên trong suốt quá trình lọc, một số thuốc cũng bị thải trừ khỏi máu theo đường này. Khả năng loại trừ thuốc khỏi máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như các yếu tố liên quan đến kỹ thuật lọc máu (phương pháp lọc máu liên tục, loại máy lọc, quả lọc, màng lọc, tốc độ máu, tốc độ dịch thải....), các yếu tố liên quan đến bản chất của thuốc bị thải trừ (trọng lượng phân tử, kích thước phân tử, khả năng liên kết protein huyết tương, thể tích phân bố của thuốc, tỳ lệ thuốc thải trừ qua thận và qua những con đường khác...). Imipenem là kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem thường được sử dụng trong chế phẩm ở dạng kết hợp 1:1 với Cilastatin một chất ức chế men dehydropeptidaseI ở thận (enzym có vai trò quan trọng trong sự chuyển hoá imipenem ở ống thận). Với ưu điểm là kháng sinh phổ rộng có hiệu lực trên cả các chúng vi khuẩn Gram âm, Gram dương và cả các chủng vi khuẩn đề kháng mạnh như một số trực khuẩn Gram âm tiết ESBL, hiện nay imipenem thường xuyên được sử dụng trên đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, bệnh nhân cần chăm sóc tích cực. Tuv nhiên imipenem tan trong nước, có trọng lượng phân tử nhỏ, thể tích phân bố của thuốc không lớn, khả năng gắn kết với protein huyết tương của imipenem thấp, con đường thải trừ chủ yếu của thuốc là qua thận. Đây là những yếu tố thuận lợi làm tăng khả năng thuốc bị thái qua con đường lọc máu liên tục và làm biến đổi các thông số dược động học của thuốc. Thông thường, độ nhạy cảm ỉn vitro của vi khuẩn và thông số dược động học của thuốc là hai yếu tố cơ bản đề đánh giá hiệu quả và thiết lập chế độ liều phù hợp. Với imipenem, mặc dù có khả năng bị tăng thải trừ qua con đường lọc máu, nhung rất khó dự đoán được diễn biến nồng độ thuốc trên bệnh nhân khi phải tiến hành lọc máu liên tục, đặc biệt là bệnh nhân hồi sức tích cực do có quá nhiều yếu tố ảnh hường: ảnh hưởng từ quá trình lọc máu và ảnh hưởng từ tình ưạng bệnh nhân (mức độ phù, sự giảm protein huyết tương, đặc biệt là độ suy thận...) Vì vậy để trả lời câu hỏi nên lựa chọn mức liều lượng nào khi sử dụng imipenem trên bệnh nhân hồi sức tích cực có sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục là rất khó khăn. Đồng thời, mức độ nhạy cảm cùa vi khuẩn tại khoa hồi sức tích cực cũng rất khác biệt so với hình ảnh vi khuẩn gây bệnh nói chung dẫn đến càng khó khăn hơn trong việc quyết định liều lượng thuốc. Hiện nay trên thế giới chỉ có rất ít các nghiên cứu về sự biến đổi các thông số dược động học của imipenem trên đối tượng bệnh nhân lọc máu tĩnh mạchtĩnh mạch liên tục. Còn tại Việt Nam, kỹ thuật lọc máu tĩnh mạchtĩnh mạch liên tục vẫn là một kĩ thuật tương đối mới của ngành hồi sức. Việc sử dụng và hiệu chỉnh liều dùng của imipenem trên đối tượng bệnh nhân này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các bác sỹ. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Sử dụng chỉ số dược động học dược lực học (PKPD) để đánh giá hỉệu quả điều trị của kháng sính ỉmỉpenem trên bệnh nhân lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục tại khoa Hồi sức Chương 1. TỎNG QUAN 1.1. LỌC MÁU LIÊN TỤC 1.1.1 Lược sử hình thành và phát triển Năm 1977, Kramer (làm việc tại khoa thận trường đại học Gottingen), một người có rất nhiều kinh nghiệm trong thực hiện kỹ thuật lọc máu đã mắc một sai lầm khi tiến hành lọc máu cho một bệnh nhân. Thay vì mở tĩnh mạch đùi để lấy máu ra, ông đã mở nhầm động mạch đùi. Nhưng một sáng kiến đă nảy sinh trong đầu Kramer từ sai lầm này 15. Ông lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc và trở về tĩnh mạch, một phần nước và các chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài. Như vậy, áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độ đào thải dịch có thể kiểm soát được và thực hiện liên tục. Kỹ thuật lọc máu động mạch tĩnh mạch liên tục (continuous arteriovenous hemofiltration CAVH), khởi nguồn cho các liệu pháp thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy CRRT) sau này, đã ra đời từ đó 8, 15. Năm 1981, Bischoff đã lắp thêm một bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch, qua quả lọc và đưa trả về tĩnh mạch. Ông nhận thấy kết quả lọc tốt hơn so với lấy máu ra từ động mạch. Đó là tiền đề của phương pháp lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục ngày nay. Năm 1985, Geronerrous đã phát triển kỹ thuật lọc máu kết họp thầm tách động mạch tĩnh mạch liên tục (continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF) nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Năm 1987, Uldall cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đưa trở về qua đường tĩnh mạch (VV), kết họp cả hai phương thức lọc máu và thẩm tách (HD) đã làm tăng hiệu quả và kỹ thuật được tiến hành dễ dàng hơn (CVVHD) 8.