Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

26 503 0
Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

B GIÁO D C VÀ ÀO T O I H C À N NG VĂN QU C HUY TĂNG CƯ NG KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I B O HI M XÃ H I T NH BÌNH NH Chun ngành: K tốn Mã s : 60.34.30 TĨM T T LU N VĂN TH C SĨ QU N TR KINH DOANH N ng - Năm 2013 Công trình c hồn thành t i I H C À N NG Ngư i hư ng d n khoa h c : PGS TS NGUY N M NH TOÀN Ph n bi n 1: TS OÀN TH NG C TRAI Ph n bi n 2: TS HUỲNH NĂM Lu n văn ã c b o v t i H i ng ch m Lu n văn t t nghi p Th c sĩ Qu n tr kinh doanh h p t i i h c N ng vào ngày 07 tháng 11 năm 2013 Có th tìm hi u lu n văn t i: Trung tâm Thông tin - H c li u, i h c N ng Thư vi n trư ng i h c Kinh t , i h c N ng M Tính c p thi t c a U tài Hi n nay, quy n l i c a ngư i tham gia b o hi m y t (BHYT) ã c m b o úng theo quy nh t ng bư c m r ng, nâng cao, ch t lư ng dich v k thu t ngày t t ti p c n g n v i ngư i tham gia BHYT Ho t nhi m v quan tr ng quy t nh chi n lư c phát tri n kinh t , BHYT n vai trò c a b o hi m y t m b o an sinh xã h i V i m c tiêu hư ng t i BHYT toàn dân, ph m vi ngày tăng Do ó, ng chi ch i tư ng th hư ng BHYT th c hi n t t nhi m v c giao quan b o hi m xã h i c n có nhi u bi n pháp tăng cư ng công tác ki m soát chi toán BHYT giúp cho vi c qu n lý qu BHYT hi u qu T t c ó tránh nh ng sai sót, xây d ng th c hi n quy trình ki m soát chi toán BHYT c t t Trong nh ng năm g n ây, công tác ki m soát chi toán BHYT c nư c ã t ng bư c i vào n n p, n lư ng, tác ng tích c c n hi u qu ho t nh có ch t ng c a quan BHXH Nhi u t ch c, ơn v ngành BHXH ã quan tâm tri n khai t t ho t ng ki m soát chi tốn BHYT t i ơn v nh m h n ch r i ro, th t thoát qu BHYT, nâng cao trách nhi m c a cá nhân, b ph n t ch c, ơn v B o hi m xã h i t nh Bình nh ơn v s nghi p cơng c a Nhà Nư c có thu tr c thu c BHXH Vi t Nam Qua 18 năm xây d ng phát tri n BHXH t nh Bình nh ã c nh ng thành công l n như: qu n lý c qu BHYT c a t nh sách b o hi m y t hi n c m r ng n m i ngư i dân thu c thành ph n kinh t Vì th , s ngư i tham gia BHYT ngày tăng, t o nên m t lư ng qu BHYT r t l n Tuy nhiên m b o vi c chi tr k p th i, xác, úng i tư ng cho ngư i c hư ng m t vi c không ph i gi n ơn Trong ó q trình gi i quy t ch sách c a h th ng BHYT l ng l o, t o nhi u khe h s khám ch a b nh BHYT ngư i tham gia BHYT có h i chi m d ng qu BHYT Hi n h th ng BHYT chưa ki m soát t t c kho n chi như: chi cho s khám ch a b nh BHYT, chi toán a n, chi toán tr c ti p… làm th t thoát qu tình tr ng ó kéo dài r t nhi u năm qua Chính th vi c thi t l p không ng ng tăng cư ng ki m sốt q trình qu n lý i u hành ho t thi t i v i ơn v BHXH t nh Bình ng y u t c n nh Xu t phát t th c t nói trên, em ch n tài “ Tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh” nghiên c u làm lu n văn Cao h c M c tiêu nghiên c u Lu n văn t ng h p, h th ng hóa nh ng v n ki m sốt ho t lý lu n v ng chi toán BHYT Phân tích, ánh giá th c tr ng v cơng tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh xu t gi i pháp nh m kh c ph c, góp ph n nâng cao ch t lư ng ki m soát i v i cơng tác chi tốn BHYT t i ơn v i tư ng ph m vi nghiên c u * i tư ng nghiên c u: Cơng tác ki m sốt chi c a quan b o hi m xã h i i v i ho t ng toán BHYT * Ph m vi nghiên c u Ph m vi nghiên c u tài t p trung vào cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh theo lo i hình nghi p v : (1) chi toán s khám, ch a b nh BHYT, (2) chi toán tr c ti p (3) chi toán a n Phương pháp nghiên c u K t h p gi a nghiên c u lý lu n v i t ng k t th c ti n S d ng phương pháp như: phương pháp chuyên gia, ph ng v n, quan sát, mơ t , phân tích i chi u so sánh t ng h p th c tr ng ki m soát chi toán b o hi m y t T làm rõ ó ưa gi i pháp hoàn thi n phù h p v i kh áp d ng t i B o hi m xã h i t nh Bình nh B c c lu n văn Ngồi ph n m ph l c, u, k t lu n danh m c tài li u tham kh o, tài có chương: Chương 1: Cơ s lý lu n v ki m soát chi toán BHYT Chương 2: Th c tr ng công tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Chương 3: M t s gi i pháp Tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh T ng quan tài li u nghiên c u CHƯƠNG CƠ S LÝ LU N V KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1.1 LÝ LU N CHUNG V KI M SOÁT TRONG QU N LÝ 1.1.1 Khái quát v ki m soát a Khái ni m v ki m soát qu n lý Qu n lý s tác qu n lý lên ng có t ch c, có nh hư ng c a ch th i tư ng qu n lý nh m s d ng có hi u qu nh t ngu n l c ã xác nh t m c tiêu Ki m soát qu n lý vi c th c hi n c v i nh ng quy ph m, quy i chi u k t qu nh chung v i k ho ch t t ó ánh giá, i u ch nh làm cho trình tác ng c a ch th qu n lý lên i tư ng qu n lý có hi u qu , hi u l c nh m tiêu t cm c nh trư c Ki m soát m t ch c c a qu n lý, g n li n v i qu n lý, phát sinh t nhu c u c a qu n lý, g n li n v i m i ho t âu có qu n lý ng, ó có ki m soát b M c tiêu M c tiêu ki m soát ơn v c n thi t l p thành ba nhóm: - Nhóm m c tiêu v ho t ng - Nhóm m c tiêu v báo cáo tài - Nhóm m c tiêu v s tn th c Phân lo i ki m soát Gi a ki m sốt m c tiêu c th ln có m i liên h tr c ti p ho c gián ti p s thay có th ng th i, tính ch t ph m vi m c tiêu có i cách ki m sốt có th thay i theo Ki m sốt c phân lo i theo tiêu th c sau: 1.1.2 Quy trình ki m sốt 1.1.3 M i quan h gi a ki m soát qu n lý 1.2 KHÁI QUÁT V HO T 1.2.1 c i m ho t NG CHI THANH TOÁN BHYT ng chi toán BHYT a Khái ni m v BHYT, Qu BHYT t i Vi t Nam * Khái ni m v BHYT: BHYT hình th c b o hi m th c hi n lĩnh v c chăm sóc s c kh e nh m b o m chi tr m t ph n ho c toàn b chi phí khám, ch a b nh cho ngư i tham gia BHYT h m au, b nh t t * Khái ni m v qu b o hi m y t qu tài c hình thành t ngu n óng BHYT ngu n thu h p pháp khác, c s d ng chi tr chi phí khám, ch a b nh cho ngư i tham gia BHYT nh ng kho n chi phí h p pháp khác liên quan n BHYT b Khái ni m v chi BHYT Chi b o hi m y t th hi n quan h hình thành trình phân ph i s d ng qu b o hi m y t nh m tiêu n nh mb om c i s ng chăm sóc s c kh e cho ngư i tham gia b o hi m y t Chi b o hi m y t bào g m kho n chi cho tư ng thu c di n c hư ng ch i BHYT như: Chi cho toán BHYT; chi cho qu n lý hành s nghi p B o hi m y t ; s d ng qu n lý qu d phòng r i ro; chi phát tri n s nghi p b o hi m yt c N i dung chi tốn BHYT * Thanh tốn chi phí KCB BHYT v i s khám ch a b nh * Chi cho toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT i v i i tư ng * Chi toán a n th c hi n ngư i có th BHYT n KCB t i s KCB nơi ăng ký KCB ban u a bàn t nh ( a n n i t nh) ho c KCB t nh ( a n ngồi t nh) 1.2.2 Vai trị ki m sốt chi tốn b o hi m y t - Thơng qua ki m soát chi toán b o hi m y t , kho n chi s c chi úng qui nh, góp ph n t o ni m tin cho i tư ng tham gia th hư ng b o hi m y t , giúp quan b o hi m xã h i th hi n úng sách c a ng Nhà nư c quy nh v lĩnh v c - Th c hi n t t ki m soát chi toán b o hi m y t giúp quan b o hi m xã h i th c hi n chi tr ch b o hi m y t , k p th i, xác góp ph n th c hi n sách y m b o công b ng, m c tiêu n nh i s ng chăm sóc s c kh e cho ngư i tham gia BHYT 1.2.3 M c tiêu ki m soát chi toán b o hi m y t Ki m soát chi toán b o hi m y t m t h th ng sách, bi n pháp ki m soát th t c ki m soát c xây d ng th c hi n m c tiêu: + Phân tích, ánh giá, so sánh kho n thu, chi b o hi m y t + S h u hi u hi u qu ho t ng qu b o hi m y t + Tính tin c y th ng nh t c a thông tin qu n lý v tài + Tuân th pháp lu t quy nh sách, k ho ch, th t c quy ch n i b 1.3 CÁC NHÂN T NH HƯ NG N QUÁ TRÌNH KI M SỐT CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 1.3.1 Mơi trư ng ki m sốt Mơi trư ng ki m sốt ph n ánh s c thái chung c a m t t ch c, chi ph i ý th c v ki m soát c a m i thành viên t ch c n n t ng c a b ph n khác ho t ng c a t ch c a Môi trư ng bên Môi trư ng bên g m nhân t n i b c a quan BHXH, có tác ng n vi c thi t k , ho t ng, s h u hi u c a sách th t c ki m sốt c a BHXH t nh Bình Mơi trư ng bên bao g m: - Quan i m c a nhà qu n lý - Cơ c u t ch c - Chính sách nhân s nh - B ph n ki m soát, ki m toán n i b b Mơi trư ng bên ngồi Mơi trư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh cịn ph thu c vào nhân t bên ngồi Các nhân t khơng thu c s ki m soát c a lãnh hư ng r t l n n thái o BHXH t nh có nh , phong cách i u hành c a nhà qu n lý s thi t k v n hành quy ch th t c ki m soát n i b 1.3.2 ánh giá r i ro KSNB ph c v t m c tiêu t ch c, vi c ánh giá r i ro r t quan tr ng ghi nh n s ki n quan tr ng e d a nm c tiêu, nhi m v c a ơn v 1.3.3 Các th t c ki m soát - L p, ki m soát, so sánh phê t s li u liên quan n ơn v - Ki m sốt tính xác c a s li u tính tốn - Ki m sốt tính h p pháp, h p l c a ch ng t k toán - Ki m soát phê t ch ng t k tốn - Ki m sốt chương trình ng d ng môi trư ng tin h c - Ki m soát, i chi u s li u gi a b ph n 1.3.4 H th ng thông tin truy n thông Thông tin truy n thông i u ki n khơng th thi u cho vi c thi t l p, trì nâng cao l c ki m soát ơn v thơng qua vi c hình thành báo cáo ho t cung c p thông tin v ng, tài s tuân th , bao g m c cho n i b bên 1.3.5 Ho t ng giám sát Giám sát trình mà ngư i qu n lý ánh giá ch t lư ng c a h th ng ki m soát i u quan tr ng giám sát ph i xác nh cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT có v n hành úng thi t k hay khơng có c n thi t ph i s a i chúng cho phù h p v i t ng giai o n phát tri n c a quan BHXH hay không? c k t qu t t, nhà lãnh sát thư ng xuyên ho c o c n th c hi n nh ng ho t t ng giám nh kỳ 1.4 KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH 1.4.1 Yêu c u ki m soát chi toán BHYT Ki m soát chi úng i tư ng: Vi c xác hư ng b o hi m y t vi c r t quan tr ng T nh úng i tư ng ó, s tránh c s th t qu - Chi úng, y , k p th i - Chi úng ch b o hi m y t 1.4.2 Nguyên t c ki m soát chi toán b o hi m y t 1.4.3 N i dung ki m soát chi toán BHYT a N i dung ki m sốt tốn chi phí KCB BHYT v i s khám, ch a b nh Quy trình ki m sốt tốn chi phí KCB BHYT v i s khám, ch a b nh Giám nh viên (4) i tư ng BHYT Sơ (2) (1) (5) T ng h p (8) (6) (3) Cơ s KCB K ho chTài (7) (9) 1.4 Quy trình ki m sốt chi cho s khám ch a b nh 10 b N i dung ki m sốt tốn tr c ti p chi phí KCB BHYT Quy trình chi tốn tr c ti p Ch ng t ban u (do i tư ng TTTT n p) (5) (1) Phòng TNHS (2) Phòng giám nh BHYT K ho ch – Tài (3) (5) (4) BHXH huy n, t nh khác Sơ 1.5 Quy trình chi toán tr c ti p Ghi (1) i tư ng hư ng ch toán tr c ti p g i h sơ ngh toán tr c ti p t i b ph n ti p nh n h sơ m u 07/BHYT (b ng 2.11) (2) B ph n ti p nh n ki m soát th t c h sơ toán tr c ti p Sau ki m soát th t c h sơ h p l , úng theo quy ph n ti p nh n h sơ s chuy n cho b ph n giám nh, b nh BHYT th m nh t h sơ (3) B ph n giám v i h sơ b nh án c a th m nh BHYT ki m soát ch ng t , i tư ng i chi u ngh hư ng TTTT lên bi u m u nh g i cho phịng k ho ch tài m u 08/BHYT (b ng 2.13), m u 29/BHYT(b ng 2.14) 11 (4) B ph n giám nh BHYT ki m soát ch ng t s phân v cho BHXH huy n, ho c t nh khác n u h sơ b nh án c a ngư i hư ng TTTT khám, ch a b nh t i huy n ho c t nh ó (5) B ph n k ho ch tài nh n c y ch ng t tốn tr c ti p s báo cho phịng ti p nh n h sơ g i thông báo cho i tư ng hư ng TTTT t i nh n ti n c Ki m sốt quy trình chi a n khám, ch a b nh Quy trình chi a n Giám nh viên n n i t nh (2) T t ng h p (3) (1) Cơ s KCB Sơ BHXH huy n, thành ph 1.6 Quy trình chi a n n n i t nh Ghi chú: (1) Cơ s khám, ch a b nh g i b ng kê chi phí KCB s d li u lên giám nh viên m u 25a-CT/BHYT (ph l c 02) , m u 26a-CT/BHYT (ph l c 04) (2) Giám nh viên ki m sốt, i chi u b ng kê chi phí KCB v i s d li u lên m u báo cáo th m nh r i g i cho t t ng h p m u 25b/BHYT (ph l c 03), m u 26b/BHYT (ph l c 05) (3) T t ng h p d a vào b ng s li u s d li u b ng t ng h p a n n i t nh g i v cho BHXH huy n lên xác nh kinh phí KCB BHYT t i s KCB c s d ng ph n I m u C27/BHYT (ph c l c 06) 12 Quy trình tốn a n ngo i t nh - Công văn c a BHXH Vi t Nam -Cơ s d li u Sơ (1) T t ng h p (2) BHXH huy n, thành ph 1.7 Quy trình chi toán a n ngo i t nh Ghi chú: (1) BHXH Vi t Nam g i công văn s d li u thông báo chi phí KCB a n ngo i t nh v cho t nh có b nh nhân i khám t nh (2) T t ng h p ki m soát, i chi u s li u v i công văn thông báo, lên b ng t ng h p a n ngo i t nh g i v cho BHXH huy n xác nh kinh phí KCB BHYT t i s KCB c s d ng t i ph n II m u C27(ph luc 06) d X lý vi ph m v BHYT X lý vi ph m v BHYT m t khâu c a q trình ki m sốt chi tốn BHYT M i hành vi vi ph m v lu t BHYT u ph i c phát hi n x lý nghiêm kh c Tuy nhiên xem xét vào tính ch t, m c c a hành vi vi ph m mà i tư ng hư ng BHYT vi ph m ph i ch u ph t c nh cáo ho c ph t ti n M i hành vi vi ph m ch b x ph t m t l n v i m t m c ph t nh t BHYT có th chia làm y u t K T LU N CHƯƠNG nh Vi ph m v lu t 13 CHƯƠNG TH C TR NG CƠNG TÁC KI M SỐT CHI THANH TOÁN B O HI M Y T T I B O HI M XÃ H I T NH BÌNH NH 2.1 T NG QUAN V BHXH T NH BÌNH NH 2.1.1 Quá trình hình thành phát tri n BHXH t nh Bình nh c thành l p theo Quy t 78/Q -TCCB ngày 27/07/1995 c a T ng Giám nh s c BHXH Vi t Nam quan tr c thu c BHXH Vi t Nam, ch u s qu n lý tr c ti p, toàn di n c a T ng Giám lý hành Nhà nư c ch c th c hi n ch c BHXH Vi t Nam ch u s qu n a bàn t nh Bình , sách c a BHYT, g m: ch nh, có nhi m v t ng Nhà nư c v BHXH, m au, thai s n, tai n n lao ng, b nh ngh nghi p, hưu trí, t tu t, BHXH t nguy n, B o hi m th t nghi p khám ch a b nh BHYT cho ngư i lao t nh Bình ng nhân dân a bàn nh 2.1.2 Ch c B o hi m xã h i t nh Bình nh quan tr c thu c B o hi m xã h i Vi t Nam, có ch c giúp T ng giám xã h i Vi t Nam (sau ây g i T ng giám ch c B o hi m c) t ch c th c hi n , sách b o hi m xã h i b t bu c, b o hi m xã h i t nguy n, b o hi m th t nghi p (sau ây g i chung b o hi m xã h i), b o hi m y t b t bu c, b o hi m y t t nguy n (sau ây g i chung b o hi m y t ); qu n lý thu-chi qu b o hi m xã h i, qu b o hi m y t Vi t Nam quy a bàn t nh theo quy nh c a B o hi m xã h i nh c a pháp lu t 2.1.3 Nhi m v T ch c ký h p ng v i s khám, ch a b nh có 14 i u ki n, tiêu chu n chuyên môn, k thu t theo phân c p; giám sát th c hi n h p ng giám sát vi c cung c p d ch v khám, ch a b nh, b o v quy n l i ngư i có th b o hi m y t ch ng l m d ng qu b o hi m y t 2.1.4 T ch c b máy ho t Bình ng c a quan BHXH t nh nh 2.2 H TH NG KI M SOÁT C A BHXH T NH BÌNH NH 2.2.1 Mơi trư ng ki m soát * Quan i m i u hành, qu n lý c a lãnh o ơn v * Cơ c u t ch c * Chính sách nhân s 2.2.2 H th ng thơng tin ki m sốt chi toán b o hi m y t H th ng thơng tin ki m sốt chi BHYT óng m t vai trò quan tr ng vi c qu n lý b o hi m y t nói chung chi b o hi m y t nói riêng, cung c p thông tin v vi c ch p hành pháp lu t b o hi m y t c a ngư i tham gia BHYT 2.2.3 H th ng ch ng t , s k toán Các ch ng t ch y u liên quan BHYT: Nhóm ch ng t n ho t ng chi toán ngư i tốn BHYT n p; Nhóm ch ng t s khám, ch a b nh có ăng ký h p ng BHYT n p; Nhóm ch ng t quan BHXH l p 2.2.4 Các th t c ki m soát a Th t c ki m soát Các th t c ki m soát c a BHXH t nh Bình nh c thi t l p nguyên t c phân công phân nhi m, b t kiêm nhi m nguyên t c y quy n phê chu n 15 b M c tiêu ki m soát m b o quy n l i c a ngư i tham gia BHYT, góp ph n h tr khó khăn cho i tư ng tham gia b o hi m y t , hư ng n m b o an sinh xã h i ngư i v n q nh t c a Nhà nư c Hư ng t i BHYT toàn dân vào năm 2015, theo m c tiêu c a BHXH Vi t Nam 2.3 TH C TR NG CƠNG TÁC KI M SỐT CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.3.1 Kh o sát th c tr ng ki m soát qua ph ng v n cán b BHXH 2.3.2 Ki m sốt qui trình chi tốn s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m sốt chi tốn s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i ki m soát chi toán s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình - Th nh nh t, ki m soát chi toán cho s BHYT t i BHXH t nh Bình KCB nh ki m sốt ch y u d a vào cán b giám nh, hi n BHXH t nh Bình giám nh m ng - Th hai, chi chưa úng cho l i c hư ng c a t ng nh i ngũ cán b i tư ng, chi chưa úng quy n i tư ng - Th ba, vi c ki m soát áp giá d ch v k thu t, giá thu c kê b ng kê chi phí khám b nh ch a b nh ngo i, n i trú r t khó khăn ví s lư ng ch ng t r t nhi u, l c lư ng nhân viên ki m soát ch y u b ng th công nên không th tránh kh i sai sót - Th tư, tốn trùng l p m t ngư i b nh c ưa vào danh sách toán l n tr lên v n còn; chưa x lý c nh ng 16 trư ng h p m t mã th t i tên ho c i khám nhi u l n ngày 2.3.3 Ki m sốt quy trình tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m sốt chi tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i ki m soát chi tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh - Th nh t, ki m sốt khâu ti p nh n h sơ - Th hai, công tác th m giám nh h sơ toán tr c ti p c a nh viên cịn sai sót vi c nh p s li u sai, th m khơng úng chi phí khám ch a b nh, d n x y u n i c a ngư i nh n vi c th lý h sơ ch m, ngh toán tr c ti p 2.3.4 Ki m soát chi toán a n t i BHXH t nh Bình nh a i v i toán a n n i t nh: * Quy trình tốn a n n i t nh t i BHXH t nh Bình nh: B ph n Giám nh BHYT KB - CSDL - M u 25a-ct/bhyt - M u 26a-ct/bhyt Sơ b (1) -Ti p nh n - CSDL - M u C27/bhyt (2) - CSDL - M u C27/bhyt 2.4: Quy trình ki m soát chi a n n i t nh i v i toán a n ngo i t nh: Áp d ng cho nh ng Bình Cơ s có th B ph n t ng h p i tư ng có th BHYT phát hành t i t nh nh i khám ch a b nh t i t nh khác 17 Trung tâm a n ( BHXH VN) - Công văn thông báo a n - CSDL B ph n t ng h p - Nh n CSDL - Ki m tra x lý CSDL -L pm u C27/BHYT, Cơ s có th KB - CSDL -M u C27/BHYT Sơ 2.5: Quy trình ki m sốt chi a n ngo i t nh * Th t c ki m soát a n ngo i t nh t i BHXH t nh Bình nh: c Nh ng t n t i - i v i a n n i t nh: + Th nh t, s li u g i v chưa ng b , ch m ti n so v i th i gian quy nh + Th hai, nhi u trư ng h p s li u g i v t t ng h p phát hi n nh p sai thơng tin ho c chi phí KCB BHYT t giám nh viên qu n lý s KCB g i lên th i gian g p rút cho vi c tốn chi phí khám ch a b nh nên ch p nh n ưa vào toán s xu t toán cho quý sau - i v i a n ngo i t nh: + Th nh t, chưa có s ph i h p gi a phòng giám nh BHYT v i phịng s th ki m sốt mã th có úng hay chưa Nhi u trư ng h p khơng xác nh c mã th ó có úng v i i tư ng ó hay khơng v n ch p nh n toán cho s khám ch a b nh t nh + Th hai, t t ng h p ki m soát i chi u s li u a n ngo i t nh trung tâm a n g i v phát hi n nhi u trư ng h p s li u b sai thông tin th không úng BHXH t nh Bình 18 nh chưa làm cơng văn t chói tốn nh ng trư ng h p sai a n ngo i t nh g i cho t nh BHXH Vi t Nam + Th ba, i v i nh ng trư ng h p khám, ch a b nh chi phí l n BHXH t nh Bình nh chưa t ch c i ki m soát ngư c xác minh b nh nhân ó th c t có i khám, ch a b nh 2.4 ÁNH GIÁ CÔNG TÁC KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.4.1 K t qu B o hi m xã h i t nh Bình nh ã th c hi n vi c chi tr chi phí khám, ch a b nh BHYT theo úng quy nh Trong công tác giám nh, ã ch o cho giám nh viên tăng cư ng vi c b o v quy n l i cho ngư i tham gia BHYT, nh t b o v quy n l i cho b nh nhân BHYT t i s KCB, th c hi n toán theo nh su t Gi i quy t k p th i công tác tốn tr c ti p chi phí KCB cho i tư ng tham gia BHYT Nhanh chóng ki m sốt tr l i ơn thư th c m c cho i tư ng tham gia BHYT Công tác ki m soát chi toán b o hi m y t c lãnh o c p quan tâm tr ng B ng 2.16 B ng t ng h p chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Năm 2009 2010 2011 2012 Ch tiêu S ơn v KCB BHYT 27 31 31 24 t nh S lư t KCB ( lư t) 1.649.565 1.682.249 1.883.320 2.034.770 Chi có s KCB (nghìn ng) 298.989.025 250.580.922 289.806.105 352.367.052 Chi TTTT( nghìn ng) 5.920.109 1,425,007 1,686,067 937,370 Chi a n i t nh ( 18,589,222 nghìn ng) 11,069,010 41,620,396 57,514,693 (s li u t ngu n BHXH t nh Bình nh) 19 2.4.2 Nh ng h n ch ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh a T ch c b máy ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh Qua nhi u l n thay i, b máy qu n lý chi tốn BHYT ngày hồn thi n, nhiên quy trình ki m sốt chi tốn BHYT nhi u ưu tiên ph n l n cho vi c ôn cho k p ti n c chi tr , khơng cịn th i gian ki m sốt chi theo úng quy trình chi tốn BHXH Vi t Nam ưa b Công tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Binh nh Trong th i gian qua, công tác ki m soát chi toán BHYT c a BHXH t nh Bình ti p nh n, th m ch nh ã c tr ng tăng cư ng t khâu nh t h sơ n khâu chuy n ti n toán BHYT BHXH t nh ã v n d ng văn b n c a ngành, c a trung ương v vi c gi i quy t quy n l i c hư ng cho ngư i tham gia BHYT c k p th i y Tuy nhiên bên c nh ó cịn nh ng h n ch , vư ng m c - T lu t c ban hành, BHXH t nh Bình tâm n vi c tuyên truy n, hư ng d n ch nh quan BHYT cho ngư i tham gia BHYT Tuy nhiên, nh n th c c a ngư i tham gia BHYT v sách BHYT chưa cao, v n có nhi u cá nhân, ơn v tìm cách “ lách lu t” c bi t i v i ơn v khám ch a b nh BHYT ngồi cơng l p ch y theo l i nhu n K T LU N CHƯƠNG Qua nghiên c u, tìm hi u mơi trư ng ki m sốt ánh giá th c tr ng cơng tác ki m soát chi qu BHYT t i quan BHXH t nh Bình nh chưa t hi u qu t t, ho t nhi u k h d b l i d ng ng ki m sốt cịn b t c p, có gian l n, hi u qu ki m soát qu n lý 20 chưa cao V i nh ng nh n ho t nh v n d ng s lý lu n v ng ki m soát t ch c, tác gi ti p t c xu t m t s gi i pháp hồn thi n ki m sốt chi toán BHYT t i quan BHXH t nh Bình nh nh m nâng cao hi u qu ho t ng công tác qu n lý tài c a ơn v BHXH CHƯƠNG NH NG GI I PHÁP NH M TĂNG CƯ NG CÔNG TÁC KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH 3.1 S NH C N THI T PH I HỒN THI N CƠNG TÁC KI M SỐT N I B BÌNH CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH NH Tăng cư ng ki m soát chi toán yêu c u c p bách quan BHXH t nh Bình phát tri n b n v ng, nh th c hi n m c tiêu c a mình, ti p t c y lùi r i ro gian l n, toán BHYT t i BHXH t nh Bình t úng, m b o chi nh chi toán qu b o hi m y , xác, k p th i, phù h p v i nhu c u, không lãng phí qu , h n ch m t mát, l m d ng ti n b c c a ơn v m b o quy n l i c a ngư i tham gia BHYT, Góp ph n h tr khó khăn cho i tư ng tham gia b o hi m y t , hư ng n m b o an sinh xã h i ngư i v n quí nh t c a Nhà nư c Hư ng t i BHYT toàn dân vào năm 2015, theo m c tiêu c a BHXH Vi t Nam 3.2 M T S GI I PHÁP TĂNG CƯ NG KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 3.2.1 Hồn thi n môi trư ng qu n lý a Tăng cư ng phân c p qu n lý C n tách bi t vai trò gi a c p qu n lý tránh ch ng chéo 21 gi a trách nhi m công vi c công tư phân minh Nâng cao t o i ngũ qu n lý v trình qu n lý ph m ch t o c Tăng cư ng ch c năng, quy n h n c a cán b qu n lý có v y m i phát huy c trách nhi m quy n h n c a mình, t o m t c u t ch c b máy ki m sốt t t b Hồn thi n sách nhân s * Nâng cao ch t lư ng giám i ngũ cán b , viên ch c làm công tác nh BHYT * i m i phương pháp ki m soát chi toán BHYT hi u qu , s d ng ngu n nhân l c hi u qu * Nghiên c u xu t sách: * T ch c th c hi n t t công tác th ng kê, t ng h p ánh giá chi phí KCB c a m i cán b BHYT c Xây d ng b ph n KSNB quy ch KSNB c th t i BHXH t nh Bình nh - V t ch c b ph n KSNB: Xây d ng b ph n KSNB phòng ki m tra ph trách Ban ki m sốt phịng Giám nh BHYT c n ch n t nh ng ngư i có kinh nghi m v cơng tác BHYT, tài k toán ch u trách nhi m l p k ho ch ki m soát nghi p v m t cách - V ho t c l p dư i s ch o tr c ti p c a Giám c ng c a b ph n KSNB - Xây d ng quy ch ki m soát n i b d X y d ng quy ch ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Các n i dung, yêu c u ch y u quy ch ki m soát chi c n có là: - Vi c xây d ng quy ch ki m soát chi toán BHYT BHXH t nh Bình Nhà Nư c nh c n ph i c th hóa sách ch c a 22 - Trong quy ch , vi c quy v n nh v n chung, phân c p qu n lý kinh t tài ho ch toán c n ph i c quy inh c th e Gi i pháp tăng cư ng ki m tra vi c tuân th th t c ki m soát BHXH t nh Bình nh nên có gi i pháp tăng cư ng ki m tra vi c tuân th th t c ki m soát n i b v chi thanh khám, ch a b nh cho s KCB BHYT, chi toán tr c ti p chi toán a n 3.2.2 Tăng cư ng ng d ng công ngh thông tin ki m soát chi toán BHYT thúc y ho t ng BHXH có hi u qu , thơng tin m t nh ng gi i pháp c n ph i quan tâm M i ho t mu n di n m t cách liên t c xác tin c a ng BHXH u d a thông i tư ng tham gia BHXH N u khơng có m t h th ng thơng tin xác, c p nh t khơng k p th i m c tiêu, nhi m v c a quan BHXH s không t c mong mu n Các thông tin v a mang tính l ch s , v a ph i lưu tr th i gian dài có bi n ng nên vi c theo dõi r t khó khăn, c n c p nh t thư ng xuyên k p th i Vì v y, ph i có h th ng thơng tin xun su t th ng nh t theo m t hình th c, t t c d li u tính hóa liên k t thông su t u c vi có th ki m tra, ki m sốt k p th i 3.2.3 Gi i pháp tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT cho s khám, ch a b nh BHYT t i t nh Bình - Tăng cư ng cơng tác giám nh ki m soát b o úng ngư i úng th , ki m tra thư ng xuyên ho c nh u vào t xu t, m i chi u th BHYT - Th c hi n phương th c khoán nh su t cho sơ s KCB gi i pháp t t nh t giai o n hi n Th c hi n v i nh m c 23 chi phí KCB bình qn m i th BHYT theo nhóm th i gian ăng ký ban i tư ng u t i s KCB N u s KCB k t dư qu c gi l i 20% n u s KCB b i chi BHXH c p bù 60% - i v i s khám ch a b nh t n t nh tr lên áp d ng tr n tốn n H n ch BHYT c tình tr ng l m d ng qu n t nh, n trung ương 3.2.4 Gi i pháp tăng cư ng hồn thi n ki m sốt chi tốn tr c ti p BHYT - Phòng m t c a th c hi n úng quy trình ti p nh n h sơ, hư ng d n ơn v , cá nhân toán tr c ti p c th tránh tình tr ng i l i nhi u thi u h sơ - Th c hi n thư ng xuyên, nghiêm túc, úng quy trình giám nh t i s khám ch a b nh quy nh v toán tr c ti p cho ngư i b nh t i quan b o hi m xã h i - Ti p t c u tư xây d ng chương trình ph n m m ng d ng công ngh thông tin, ph c v t t công tác qu n lý chi tr toán tr c ti p 3.2.5 Gi i pháp tăng cư ng ki m soát chi tốn n t i BHXH t nh Bình - Ph i quy nh nh rõ giám nh viên báo cáo s li u v t t ng h p ph i úng th i gian N u cá nhân n p tr s khen thư ng hàng quý a ưa vào x p lo i ng th i khen thư ng cho nh ng giám nh viên làm t t - Ki m soát b nh nhân khám, ch a b nh a n b ng cách ki n ngh lên c p phân chia l i t l quy n l i c a b nh nhân i khám trái n 24 K T LU N CHƯƠNG V i nh ng gi i pháp nêu chương v b n ã áp ng m c tiêu ban u c a lu n văn, Nhưng gi i pháp hoàn thi n c áp d ng th c t thi c n r t nhi u y u: s nh n th c tư quan i m qu n lý c a lãnh o, s h tr c a BHXH VN, c n h th ng hóa cơng ngh thơng tin toàn qu c k t n i d li u tránh nh ng trư ng h p gian l n c n có s ph i h p ch t ch gi a quan ban ngành có liên quan m i t o i u ki n thu n l i cho vi c ki m soát c a ơn v , mang l i hi u qu qu n lý h u hi u K T LU N Trên s nghiên c u lý lu n th c ti n, lu n văn ã i sâu nghiên c u v i m c ích t ra: “ Tăng cư ng ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh” Trong khuôn kh ph m vi nghiên c u, lu n văn b n ã gi i qu t c m t s v n M t là, lu n văn ã h th ng nh ng v n sau: lý lu n b n v cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT Hai là, lu n văn i sâu vào nghiên c u th c tr ng v cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh t ánh giá khách quan ưu i m nh ng m t t n t i c n kh c ph c ó i v i cơng tác ki m soát t i ơn v Ba là, s lý lu n th c tr ng cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh, lu n văn ã ưa nh ng gi i pháp nh m tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh M c dù có nhi u c g ng h n ch v th i gian nh n th c nên lu n văn không tránh kh i nh ng m khuy t, tác gi mong nh n c s phê bình, góp ý c a th y, cô ... nghi p b o hi m yt c N i dung chi toán BHYT * Thanh toán chi phí KCB BHYT v i s khám ch a b nh * Chi cho toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT i v i i tư ng * Chi toán a n th c hi n ngư i... m y t Chi b o hi m y t bào g m kho n chi cho tư ng thu c di n c hư ng ch i BHYT như: Chi cho toán BHYT; chi cho qu n lý hành s nghi p B o hi m y t ; s d ng qu n lý qu d phòng r i ro; chi phát... b nh BHYT ngư i tham gia BHYT có h i chi m d ng qu BHYT Hi n h th ng BHYT chưa ki m soát t t c kho n chi như: chi cho s khám ch a b nh BHYT, chi toán a n, chi toán tr c ti p… làm th t thoát qu

Ngày đăng: 09/07/2015, 09:43

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan