Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

26 464 0
  • Loading ...

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 09/07/2015, 09:43

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG VĂN QUỐC HUY TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Chuyên ngành: Kế toán Mã số: 60.34.30 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Đà Nẵng - Năm 2013 Công trình được hoàn thành tại ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Người hướng dẫn khoa học : PGS. TS. NGUYỄN MẠNH TOÀN Phản biện 1: TS. ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI Phản biện 2: TS. HUỲNH NĂM Lu ậ n v ă n đ ã đượ c b ả o v ệ t ạ i H ộ i đồ ng ch ấ m Lu ậ n văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản trị kinh doanh họp tại Đại học Đà Nẵng vào ngày 07 tháng 11 năm 2013. Có thể tìm hiểu luận văn tại: Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Hiện nay, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các dich vụ kỹ thuật ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT. Hoạt động chi các chế độ BHYT là nhiệm vụ quan trọng quyết định đến vai trò của bảo hiểm y tế trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội. Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng BHYT ngày càng tăng. Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt được hiệu quả. Từ đó tránh những sai sót, xây dựng thực hiện quy trình kiểm soát chi thanh toán BHYT được tốt hơn. Trong những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT trong cả nước đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và có chất lượng, tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH. Nhiều tổ chức, đơn vị trong ngành BHXH đã quan tâm và triển khai tốt hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT tại đơn vị mình nhằm hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT, nâng cao trách nhiệm của các cá nhân, các bộ phận trong tổ chức, đơn vị. Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là đơn vị sự nghiệp công của Nhà Nước có thu trực thuộc BHXH Việt Nam. Qua 18 năm xây dựng và phát triển BHXH tỉnh Bình Định đã được những thành công lớn như: quản lý được quỹ BHYT của tỉnh và chính sách bảo hiểm y tế hiện nay được mở rộng đến mọi người dân thuộc các thành phần kinh tế. Vì thế, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, tạo nên một lượng quỹ BHYT rất lớn. Tuy nhiên để đảm bảo việc chi trả kịp 2 thời, chính xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là một việc không phải giản đơn. Trong khi đó quá trình giải quyết chế độ chính sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở để cơ sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội chiếm dụng quỹ BHYT. Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt được các khoản chi như: chi cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT, chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực tiếp… làm thất thoát quỹ và tình trạng đó kéo dài rất nhiều năm qua. Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm soát trong quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần thiết đối với đơn vị BHXH tỉnh Bình Định. Xuất phát từ thực tế nói trên, em chọn đề tài “ Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để nghiên cứu làm luận văn Cao học. 2. Mục tiêu nghiên cứu Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại đơn vị. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT. * Phạm vi nghiên cứu Phạm vi nghiên cứu đề tài là tập trung vào công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chi 3 thanh toán trực tiếp và (3) chi thanh toán đa tuyến. 4. Phương pháp nghiên cứu Kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các phương pháp như: phương pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế. Từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định. 5. Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1. Khái quát về kiểm soát a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt các mục tiêu đề ra. Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó 4 đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước. Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát. b. Mục tiêu Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm: - Nhóm mục tiêu về hoạt động - Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính - Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ c. Phân loại kiểm soát Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Kiểm soát có thể được phân loại theo các tiêu thức sau: 1.1.2. Quy trình kiểm soát 1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT a. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam * Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật. * Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia 5 BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. b. Khái niệm về chi BHYT Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế bào gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho thanh toán BHYT; chi cho quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế; sử dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế. c. Nội dung chi thanh toán BHYT * Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh * Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với nhưng đối tượng * Chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh). 1.2.2. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế - Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ được chi đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này. - Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công 6 bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT. 1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách, các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục tiêu: + Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế. + Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế. + Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính. + Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các thủ tục và quy chế nội bộ. 1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 1.3.1. Môi trường kiểm soát Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức. a. Môi trường bên trong Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định. Môi trường bên trong bao gồm: - Quan điểm của nhà quản lý - Cơ cấu tổ chức - Chính sách nhân sự 7 - Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ b. Môi trường bên ngoài Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài. Các nhân tố này không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ, phong cách điều hành của các nhà quản lý như sự thiết kế và vận hành các quy chế và thủ tục kiểm soát nội bộ. 1.3.2. Đánh giá rủi ro KSNB phục vụ để đạt mục tiêu tổ chức, việc đánh giá rủi ro là rất quan trọng vì nó ghi nhận các sự kiện quan trọng đe dọa đến mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị. 1.3.3. Các thủ tục kiểm soát - Lập, kiểm soát, so sánh và phê duyệt các số liệu liên quan đến đơn vị. - Kiểm soát tính chính xác của các số liệu tính toán - Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ kế toán - Kiểm soát và phê duyệt các chứng từ kế toán - Kiểm soát chương trình ứng dụng và môi trường tin học - Kiểm soát, đối chiếu số liệu giữa các bộ phận 1.3.4. Hệ thống thông tin và truyền thông Thông tin và truyền thông chính là điều kiện không thể thiếu cho việc thiết lập, duy trì và nâng cao năng lực kiểm soát trong đơn vị thông qua việc hình thành các báo cáo để cung cấp thông tin về hoạt động, tài chính và sự tuân thủ, bao gồm cả cho nội bộ và bên ngoài. 1.3.5. Hoạt động giám sát Giám sát là quá trình mà người quản lý đánh giá chất lượng của hệ thống kiểm soát. Điều quan trọng trong giám sát là phải xác 8 định công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT có vận hành đúng như thiết kế hay không và có cần thiết phải sửa đổi chúng cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của cơ quan BHXH hay không? Để đạt được kết quả tốt, nhà lãnh đạo cần thực hiện những hoạt động giám sát thường xuyên hoặc định kỳ. 1.4. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH 1.4.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT Kiếm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng. Từ đó, sẽ tránh được sự thất thoát quỹ. - Chi đúng, đầy đủ, kịp thời - Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế 1.4.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế 1.4.3. Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT a. Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh  Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh Sơ đồ 1.4. Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh Giám định viên Đối tượng BHYT Cơ sở KCB Tổng hợp Kế hoạch- Tài chính (1) (2) (3) (5) (8) (4) (7) (6) (9) [...]... quy trình ki m soát chi thanh toán BHYT quá nhi u nhưng ưu tiên ph n l n cho vi c ôn cho k p ti n c chi tr , không còn th i gian ki m soát chi theo úng quy trình chi thanh toán do BHXH Vi t Nam ưa ra b Công tác ki m soát chi thanh toán BHYT t i BHXH t nh Binh nh Trong th i gian qua, công tác ki m soát chi thanh toán BHYT c a BHXH t nh Bình ti p nh n, th m ch nh ã ư c chú tr ng và tăng cư ng t khâu nh... M TĂNG CƯ NG CÔNG TÁC KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH 3.1 S NH C N THI T PH I HOÀN THI N CÔNG TÁC KI M SOÁT N I B BÌNH CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH NH Tăng cư ng ki m soát chi thanh toán là yêu c u c p bách cơ quan BHXH t nh Bình phát tri n b n v ng, nh th c hi n m c tiêu c a mình, ti p t c y lùi các r i ro và gian l n, toán BHYT t i BHXH t nh Bình t úng, m b o chi thanh nh chi. .. ng ki m tra vi c tuân th các th t c ki m soát BHXH t nh Bình nh nên có các gi i pháp tăng cư ng ki m tra vi c tuân th các th t c ki m soát n i b v chi thanh thanh khám, ch a b nh cho các cơ s KCB BHYT, chi thanh toán tr c ti p và chi thanh toán a tuy n 3.2.2 Tăng cư ng ng d ng công ngh thông tin trong ki m soát chi thanh toán BHYT thúc y ho t ng BHXH có hi u qu , thông tin là m t trong nh ng gi i pháp... SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.3.1 Kh o sát th c tr ng ki m soát qua ph ng v n cán b BHXH 2.3.2 Ki m soát qui trình chi thanh toán cơ s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m soát chi thanh toán cơ s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i trong ki m soát chi thanh toán cơ s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình - Th nh nh t, ki m soát chi thanh. .. 2.3.3 Ki m soát quy trình thanh toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m soát chi thanh toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i trong ki m soát chi thanh toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh - Th nh t, ki m soát khâu ti p nh n h sơ - Th hai, công tác th m giám nh h sơ thanh toán tr c ti p c... 289.806.105 352.367.052 Chi TTTT( nghìn ng) 5.920.109 1,425,007 1,686,067 937,370 Chi a tuy n i ngoài t nh ( 18,589,222 nghìn ng) 11,069,010 41,620,396 57,514,693 (s li u t ngu n BHXH t nh Bình nh) 19 2.4.2 Nh ng h n ch trong ki m soát chi thanh toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh a T ch c b máy ki m soát chi thanh toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Qua nhi u l n thay i, b máy qu n lý chi thanh toán BHYT càng... cho các cơ s KCB BHYT 10 b N i dung ki m soát thanh toán tr c ti p chi phí KCB BHYT Quy trình chi thanh toán tr c ti p Ch ng t ban u (do i tư ng TTTT n p) (5) (1) Phòng TNHS (2) Phòng giám nh BHYT K ho ch – Tài chính (3) (5) (4) BHXH huy n, t nh khác Sơ 1.5 Quy trình chi thanh toán tr c ti p Ghi chú (1) i tư ng hư ng ch thanh toán tr c ti p g i h sơ ngh thanh toán tr c ti p t i b ph n ti p nh n h sơ... thông tin ki m soát chi thanh toán b o hi m y t H th ng thông tin ki m soát chi BHYT óng m t vai trò quan tr ng trong vi c qu n lý b o hi m y t nói chung và chi b o hi m y t nói riêng, nó cung c p thông tin v vi c ch p hành pháp lu t b o hi m y t c a ngư i tham gia BHYT 2.2.3 H th ng ch ng t , s k toán Các ch ng t ch y u liên quan BHYT: Nhóm ch ng t n ho t ng chi thanh toán do ngư i thanh toán BHYT n... KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.4.1 K t qu B o hi m xã h i t nh Bình nh ã th c hi n vi c chi tr chi phí khám, ch a b nh BHYT theo úng quy nh Trong công tác giám nh, ã ch o cho giám nh viên tăng cư ng vi c b o v quy n l i cho ngư i tham gia BHYT, nh t là b o v quy n l i cho b nh nhân BHYT t i các cơ s KCB, th c hi n thanh toán theo nh su t Gi i quy t k p th i công tác thanh toán... n văn ã i sâu nghiên c u v i m c ích t ra: “ Tăng cư ng ki m soát chi thanh toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh” Trong khuôn kh ph m vi nghiên c u, lu n văn cơ b n ã gi i qu t ư c m t s v n M t là, lu n văn ã h th ng nh ng v n sau: lý lu n cơ b n v công tác ki m soát chi thanh toán BHYT Hai là, lu n văn i sâu vào nghiên c u th c tr ng v công tác ki m soát chi thanh toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh t ánh . phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế. c. Nội dung chi thanh toán BHYT * Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh * Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa. luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT. gia BHYT có cơ hội chi m dụng quỹ BHYT. Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt được các khoản chi như: chi cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT, chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực tiếp…
- Xem thêm -

Xem thêm: Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định, Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định, Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

Từ khóa liên quan