SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNH NGUYỄN ĐÌNH HIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM CORTICOID TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Gia Bình - 2011 đặt vấn đề Bệnh lý phần mềm quanh khớp là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi hoạt dịch khớp. Trong nhóm bệnh này, viêm gân và bao gân là thường gặp nhất. Tuy không phải là bệnh gây tàn phế song thường gây ra nhiều khó chịu, hạn chế hoạt động hàng ngày, giảm khả năng lao động của bệnh nhân, đặc biệt là các động tác tinh tế của bàn tay. Bệnh lý phần mềm quanh khớp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi song gặp chủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi. Thường gặp nhất là viêm gân, bao gân vùng vai, khuỷu tay, cổ bàn tay, gối. Theo một nghiên cứu của McCormack và cộng sự năm 1990 ở 2261 công nhân ngành dệt tại Mỹ cho thấy, có tới 11,6% có bệnh lý viêm gân, bao gân [38]. Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay là thể hay gặp nhất ở vùng khuỷu tay, gặp ở 1-3% dân số và thường ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi [17],[29]. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp song điều trị chủ yếu bằng nội khoa. Các phương pháp này bao gồm hạn chế vận động, dùng thuốc CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu [44]. Điều trị nội khoa thường có kết quả tốt, chỉ một số Ýt trường hợp phải phẫu thuật. Nghiên cứu Hay và cộng sự năm 1999 tại Anh [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay. Tác giả đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện đáng kể ở nhóm bệnh nhân tiêm Corticoid tại chỗ, nhóm dùng CVKS và nhóm dùng giảm đau có hiệu quả kém hơn. Tuy có nhiều phương pháp điều trị song vẫn chưa có các khuyến cáo cho lựa chọn cách điều trị tối ưu. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình” nhằm hai mục tiêu: 1 Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ trong bệnh lý mềm quanh khớp. 2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp. Chương 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về giải phẫu phần mềm quanh khớp [7] Phần mềm quanh khớp gồm có: gân, bao gân, dây chằng, túi thanh dịch. - Gân là tổ chức liên kết tiếp nối giữa cơ và xương, quanh vùng bám tận của gân vào nền xương thường có các túi thanh dịch. - Tói thanh dịch là một túi kín chứa chất nhờn, nằm đệm giữa 2 cơ, giữa cơ và xương, hoặc giữa gân và xương. - Bao hoạt dịch gân (gọi tắt là bao gân) là túi thanh mạc bao quanh gân trong đó chứa chất dịch nhờn giúp cho gân dễ vận động. - Một số gân dài khi đi qua một số vùng, nhất là khi phải đổi hướng thường có một bao hoạt dịch bao bọc, và có ròng rọc cố định hướng đi của gân. 1.1.1 Hệ thống bao hoạt dịch gân ở cổ tay và bàn ngón tay [7]. - Phía gan tay có bao gân của cơ gấp ngón cái dài còn gọi là bao hoạt dịch quay. Bao hoạt dịch trụ bao bọc các gân gấp nông và sâu các ngón tay. Các bao hoạt dịch ngón tay bọc gân gấp ngón 2, 3 và 4. - Phía ngoài mỏm trâm quay có bao hoạt dịch De Quervains bao bọc gân cơ dạng dài và gân cơ duỗi ngắn ngón cái. - Mặt mu tay có các bao gân bọc gân cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, bao gân bao bọc chung các gân cơ duỗi ngón 2,3,4, bao gân cơ duỗi ngón út và bao gân cơ duỗi cổ tay trô. 1.1.2 Phần mềm quanh khớp khuỷ tay. - Gân cơ. + Mặt ngoài có các cơ: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ ngửa. Các cơ này bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay. Bao ho¹t dÞch c¸c ngãn tay Bao ho¹t dÞch quay Bao ho¹t dÞch trô Bao g©n De Quervain + Mt trc cú c cỏnh tay sõu v c nh u nụng. Mt sau cú gõn c tam u bỏm vo mm khu v bao thanh dch mm khu nụng. + Mt trong cú cỏc c: c sp trũn, c gp c tay quay, c gan tay di, c gp c tay tr, c c gp chung cỏc ngún tay nụng, c gp chung cỏc ngún tay sõu. Cỏc c ny cú nguyờn u bỏm vo li cu trong xng cỏnh tay. - Dõy chng: có 5 nhúm dõy chng, gm dõy chng bờn quay, bờn tr, trc, sau, v dõy chng vũng quay bỏm vo xng tr v xng quay - Bao khp: bc c 3 din khp (khp cỏnh tay-tr, cỏnh tay-quay, tr-quay) 1.1.3 Phn mm quanh khp gi. - Mt trc cú gõn c t u ựi, xng bỏnh chố v dõy chng bỏnh chố. - Mt trong cú dõy chng bờn chy, gõn c may, c thon, c bỏn gõn, bỏm tn mt trong li cu trờn xng chy ngang mc li c xng chy (gi l gõn chõn nghng). Gia cỏc gõn ny cú cỏc bao thanh dch. - Mt ngoi cú dõy chng bờn mỏc, phn nụng cú di chu-chy bỏm vo li cu ngoi xng chy; gõn c nh u ựi bỏm vo u trờn xng mỏc. 1.2. Nguyờn nhõn v cỏc yu t nguy c gõy bnh phn mm quanh khp Cn nguyờn chớnh xỏc gõy bnh phn mm quanh khp thng khú xỏc nh, mc dự ó cú nhiu nghiờn cu v mụ bnh hc, hoỏ mụ min dch, sinh Mặt ngoài gối Mặt trong gối D/c bên chày Gân cơ bán màng Gân cơ bán gân Gân cơ thon Gân cơ may Gân bánh chè Gân tứ đầu đùi Dải chậu chày hoỏ. Yu t nguy c gõy bnh bao gm c yu t bờn trong v cỏc yu t bờn ngoi [1],[15],[21],[44]. 1.2.1 Cỏc yu t bờn ngoi - Chn thng hoc cỏc vi chn thng do cỏc hot ng quỏ mc kộo di, lp i lp li trong ngh nghip, th thao, thói quen nh lm ngh th cụng, th c khớ, vn ng viờn in kinh, tennis, dựng dy dộp cao gút õy l nguyờn nhõn thng gp nht. - Nhim khun qua vt thng thu da hoc theo ng mỏu a ti nh nhim lu cu, t cu, liờn cu, trc khun lao 1.2.2 Cỏc yu t bờn trong - Tui, gii: tui cao, gii n l cỏc yu t nguy c mc bnh cao hn. - Bnh lý ton thõn nh: viờm khp dng thp, viờm khp vy nn, gỳt, viờm ct sng dớnh khp, ỏi thỏo ng - Mt s d tt bm sinh hoc mc phi gõy lch trc ca chi. - U t bo khng l bao gõn. 1.3 C ch bnh sinh [44] Hu ht cỏc bnh lý ca gõn ít khi do mt yu t n c gõy ra m thng do nhiu yu t tỏc ng cựng vi nhiu c ch sinh bnh [47]. Nguyờn nhõn v c ch bnh sinh ca bnh cũn cha tht rừ; cho n nay vn ch l cỏc gi thit. - Thuyt c hc: khi gõn b kộo gión 102% thỡ hỡnh dng súng ca cỏc si collagen bin mt, b kộo gión 104% thỡ cú th tr v hỡnh dng ban u. Nu b kộo gión vt quỏ 104% thỡ cỏc si gõn s b t thng. Khi b kộo gión trờn 108% thỡ cỏc si gõn s b t. Vi cỏc chn thng hoc vi chn thng s lm tn thng cỏc si collagen v cht nn. Sợi hình sóng Kéo căng (%) 2 4 8 Lực kéo Giới hạn sinh lý Sợi thẳng Đứt từng phần Đứt hoàn toàn Biểu đồ minh hoạ thuyết cơ học theo Ress [44] - Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu. Khi mạch máu nuôi dưỡng cho gân bị tổn thương sẽ gây ra bệnh lý ở gân. - Thuyết thần kinh: các gân đều được phân bố các dây thần kinh. Có sự liên quan giữa các tế bào thần kinh ở các nút tận cùng với các Dưỡng bào. Vận động gân gây kích thích các Dưỡng bào giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh là chất P và các peptid khác; trong đó chất P được coi là chất trung gian gây viêm. Đây là những giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân. Tuy nhiên mỗi giả thuyết thì không thể giải thích được hết các cơ chế của bệnh lý gân, mà phải phối hợp cả 3 thuyết này để giải thích cho các cơ chế đó. 1.4 Xếp loại viêm gân, bao gân [1],[5],[53] - Viêm gân vùng bám tận + Viêm gân vùng khuỷ tay: thờng gặp nhất là viêm lồi cầu ngoài xơng cánh tay. + Viêm gân khu vực háng: gân bám các mấu chuyển, ụ ngồi + Viêm gân khu vực khớp gối : thường gặp ở mặt trong khớp + Viêm gân gót (Achilles) - Viêm bao gân + Viêm bao gân đơn thuần: hay gặp ở vị trí đờng hầm cổ tay, ống gót. + Viêm bao gân co thắt: bệnh De Querveins, ngón tay lò so - Viêm gân dạng nốt của gân gấp các ngón tay gây ra hiện tợng ngón tay lò so. 1.5 Mô bệnh học gân 1.5.1. Gân bình thường a- Đại thể: Gân là tổ chức tiếp nối giữa cơ và xương. Quan sát bằng mắt thường gân có màu trắng sáng, mật độ chắc [31]. b- Vi thể: Cấu tạo cơ bản của gân bao gồm các bó sợi Collagen, tế bào gân, chất nền và nước [56]. Mỗi gân gồm nhiều bó sợi Collagen ngăn cách nhau bởi những vách liên kết. Bọc ngoài gân là một màng gọi là cân, gồm nhiều sợi tạo keo tạo thành nhiều lớp chồng lên nhau, các sợi trên-dưới có hướng thẳng góc với nhau [2]. - Các bó sợi Collagen xếp song song sát nhau theo một trật tự chặt chẽ và phản chiếu dưới ánh sáng phân cực. Giữa các bó Collagen có thưa thớt các tế bào gân, không thấy có nguyên bào sợi [31]. - Tế bào gân hình dạng mảnh khảnh uốn lượn, bào tương nghèo lưới nội bào có hạt, nhân mỏng; nằm thưa thớt, rải rác và xếp theo trục của sợi gân và song song với nhau. Tế bào gân (tế bào sợi) được coi là trạng thái đã hoàn thành qua trình tổng hợp chất, khi bị kích thích sẽ trở thành nguyên bào sợi [3]. - Không thấy chất nền bắt màu [31],[32]. - Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướng các sợi Collagen trong gân. Dinh dưỡng cho gân dựa vào thẩm thấu từ quanh gân hơn là từ mạch máu của gân [21]. 1.5.2. Gân bệnh lý a- Đại thể: gân màu xám, mờ đục hoặc nâu nhẹ, mật độ mềm. b- Vi thể [31],[32],[35] - Thoái hoá gân (Tendinois): thoái hoá gân là tình trạng không có biểu hiện đáp ứng viêm trên mô bệnh học. Thoái hoá gân có thể kết hợp với viêm quanh gân. Trên kính hiển vi nhìn thấy các sợi Collagen mất phương hướng, xắp xếp lộn xộn, giảm chu vi các bó sợi và giảm mật độ toàn bộ của Collaggen, kém phản xạ dưới ánh sáng phân cực. Một số sợi Collagen bị tách rời hoặc đứt nhỏ (microtear) uốn lượn không đều và lỏng lẻo. Tổn thương có thể có mặt hồng cầu, fibrin và lắng đọng fibronectin. Tăng sinh chất nền và mạch máu. Các dạng thoái hoá bao gồm: thoái hoá trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, can xi hoá. - Viêm gân (Tendinitis): viêm gân là tình trạng có đáp ứng viêm trong gân đó, bao gồm xuất hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt. - Viêm quanh gân: trong viêm quanh gân mạn tính, nguyên bào sơi xuất hiện cùng với cùng với thâm nhiễm limpho quanh các mạch máu. Mô quanh gân dầy lên. Sự tăng sinh mạch máu, thay đổi viêm thấy rõ ở trên 20% các động mạch. Các tế bào viêm thấy được cả ở trong gân và trong lòng mạch. - Viêm quanh gân kết hợp với thoái hoá trong gân: thoái hoá nhầy trong gân kèm hoặc không kèm xơ hoá, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân. 1.5.3 Quá trình đáp ứng liền gân Theo Ross các giai đoạn phục hồi tổn thuơng được mô tả là một quá trình viêm, tăng sinh và tái tạo tổ chức [35]. Sự sửa chữa là một qua trình liên tục, bởi vì sức căng tác động kích thích nguyên bào sợi làm các tế bào này phân chia và sắp xếp thẳng hàng vuông góc với lực tác động. Đồng thời các tế bào này sản xuất ra Collagen liên kết ngang giúp cho tái tạo tổ chức. 1.6 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp 1.6.1 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [1],[5],[15],[58],[66]. 1.6.1.1 Viêm gân, bao gân. - Triệu chứng lâm sàng + Đau ở vị trí gân bị tổn thương. Đau từng lúc hoặc liên tục cả ngày và đêm, đau tăng khi vận động, đau có thể lan dọc lên phía trên hoặc dưới của gân. Đau có thể làm giảm vận động của khớp liên quan. + Khi vân động có thể nghe thấy tiếng kêu cót két nơi gân bị tổn thương. + Khám tại vị trí gân tổn thương: Ên thường có điểm đau chói. Sưng, nóng, đỏ là triệu chứng Ýt gặp. Khi làm một số nghiệm pháp co giãn cơ và gân nơi tổn thương bệnh nhân thấy đau tăng lên. Cơ lực của cơ tương ứng có thể giảm so với bên lành do đau. + Triệu chứng toàn thân: tuỳ thuộc căn nguyên gây viêm gân, bao gân. Đa số bệnh nhân không bị ảnh hưởng tới toàn thân. Một số trường hợp viêm gân, bao gân do viêm khớp dạng thấp, nhiễm lậu cầu cấp …thì có các biểu hiện của bệnh chính như sốt, gầy sút cân hay thiếu máu … - Triệu chứng cận lâm sàng + Các xét nghiệm máu không có thay đổi gì đặc biệt trừ khi có bệnh lý toàn thân. + Chụp X quang nơi tổn thương chủ yếu giúp phân biệt với các bệnh lý khác hoặc bệnh lý kèm theo có tổn thương tại khớp như viêm khớp dạng thấp, gút, thoái hoá khớp…Trên X quang có thể phát hiện hình ảnh calci hoá ở đầu gân. + Siêu âm gân cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz). Hình ảnh tổn thương có thể thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụ dịch bao quanh gân[41]. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phần hoặc hoàn toàn, tình trạng calci hoá ở đầu gân. Đối với viêm bao gân, thường thấy bao gân dày lên [30]…Tuy vậy giá trị chính xác cao chỉ ở các vị trí phần mềm dầy và rộng. [...]... - Cozens test [53]: + Bác sỹ dùng một tay đặt ngón cái lên LCN xơng cánh tay của bệnh nhân và giữ cố định khuỷu tay ở t thế gấp 900; tay còn lại nắm bàn tay bệnh nhân và úp sấp cẳng tay Bệnh nhân sẽ thấy đau tại LCN khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ + Bác sỹ duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tai LCN - Cn lõm sng: + XQ khp... cỏc enzym phõn gii [6] - Corticoid cú tỏc dng trờn nhiu giai on khỏc nhau ca quỏ trỡnh viờm, khụng ph thuc nguyờn nhõn gõy viờm Tiờm corticoid ti ch l phng phỏp iu tr thụng dng trong bnh lý phn mm quanh khp, song vn cha cú bng chng rừ rng v hiu qu lõu di cng nh cha cú phỏc c th c khuyn cỏo Cỏc ch phm corticoid thng dựng l : + Hydrocortison acetat: l loi tỏc dng nhanh, thi gian bỏn hu ngn + Depo-Medrol... cho cỏc phng phỏp iu tr hin hnh [29] Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2.1 a im v thi gian nghiờn cu - a im nghiờn cu: ti khoa khỏm bnh bnh vin a khoa huyn Gia Bỡnh - Thi gian nghiờn cu: t thỏng 6/2011 n thỏng 11/2011 2.2 i tng nghiờn cu: i tng nghiờn cu l cỏc bnh nhõn ngoi trỳ ca khoa khỏm bnh bnh vin a khoa huyn Gia Bỡnh 2.3 Tiờu chun la chn 2.3.1 Cỏc bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh viờm gõn, bao gõn theo... Taras v cng s cho rng tiờm corticoid di da vựng quanh rũng rc A1 cho kt qu tt hn tiờm vo trong bao gõn [8] 1.7.3 Viờm gõn vựng gi 1.7.3.1 Viờm gõn chõn ngng [5],[15],[22],[43],[48] - Gõn chõn nghng to bi gõn c may, c thon, c bỏn gõn; bỏm tn li cu trong xng chy Quanh cỏc gõn ny cú cỏc tỳi hot dch nh - Viờm gõn chõn nghng biu hin au vựng li cu trong xng chy, au cú th lan ra xung quanh, cú th kốm theo sng... tr li 12mm, hỳt kim tra khụng cú mỏu thỡ bm thuc chm u vo trong li cu Viêm LCN xơng cánh tay Tiêm LCN xơng cánh tay 1.7.1.2 Viờm li cu trong xng cỏnh tay[15] Viờm li cu trong xng cỏnh tay ít gp hn 8-10 ln so vi viờm LCN xng cỏnh tay [66] Biu hin au vựng li cu trong, cú th cú sng núng ; au tng khi gp c tay hoc lt sp cng tay cú i lc, ấn li cu trong au chúi 1.7.2 Viờm gõn, bao gõn vựng c tay, bn tay 1.7.2.1... nng (kg) >0,05 ( X SD) Ch số BMI ( X SD) 3.1.6 c im v gii > 0,05 Biu 3.2: Phõn b bnh theo gii Nhn xột: 3.1.8 Thi gian mc bnh Bng 3.6 Thi gian mc bnh Thi gian Nhúm tiờm hydrocortison n % Nhúm dựng thuc CVKS n % < 1 thỏng 1-3 thỏng > 3 thỏng Tng p Nhn xột: 3.2 c im lõm sng Bng 3.1 S ln mc bnh Tng s n % Phõn loi Mi mc ln u Tỏi phỏt ln 1 Tỏi phỏt ln 2 Tỏi phỏt trờn 2 ln Tng số Số BN T l % Nhn xột: 3.2.1... l phn trm (%) - S dng test 2 so sỏnh s khỏc nhau gia hai t l phn trm S dụng test T-Student so sỏnh s khỏc nhau gia hai giỏ tr trung bỡnh Kt qu nghiờn cu c coi l cú ý ngha thng kờ khi p < 0,05 2.11 o c nghiờn cu - Nghiờn cu c s ng ý ca bnh vin a khoa huyn Gia Bỡnh - c s t nguyn hp tỏc ca i tng nghiờn cu: i tng nghiờn cu hon ton cú quyn t chi tham gia chng trỡnh nghiờn cu - Nghiờn cu ny ch nhm bo... nhau: Tiờm corticoid ti ch, thuc CVKS ung, ch thuc gim au thụng thng ỏnh giỏ sau 4 tun thy triu chng ci thin 82% bnh nhõn nhúm tiờm corticoid ti ch, 48% nhúm dựng CVKS, 50% nhúm dựng gim au thụng thng ỏnh giỏ sau 1 nm thỡ kt qu tng t nh nhau c 3 nhúm Anderson (1991) [11] ỏnh giỏ hiu qu iu tr tiờm corticoid ti ch cho ngún lũ xo thy cú hiu qu gn 90% Tỏc gi khuyn cỏo tiờm corticoid ti ch trong bao... sng bnh phn mm quanh khp Biu 3.6 Cỏc th lõm sng trong nghiờn cu Nhn xột: 3.2.2 Tớnh cht v mc au 3.2.2.1 Cng au ca bnh nhõn trong nghiờn cu (VAS) Bng 3.3 So sỏnh cng au gia cỏc th lõm sng thng gp VAS Th LS Viờm LCN xng cỏnh tay Viờm bao gõn De Quervain Trung bỡnh Phng sai Ngún lũ xo Viờm gõn chõn ngng VAS chung: Nhn xột : 3.2.4.2 Tớnh cht au ca cỏc th lõm sng Biu 3.7 Tớnh chõt au trong viờm LCN... 100, khp t tay ngún cỏi t do + Chm lnh, thuc gim au, thuc CVKS (ung, bụi ti ch) + Tiờm corticoid trong bao gõn De Quervains Thuc: Hydrocortison acetat hoc Depo-Medrol Liu: 0,5 ml /1ln Cỏch tiờm: im tiờm ti mm trõm quay hng dc lờn trờn, kim gn nh tip tuyn vi mt da, mc ớch l tiờm thuc vo trong bao gõn de Quervains [46] Tiêm bao gân De Quervain 1.7.2.2 Ngún tay lũ xo [1],[4],[7],[20] - C ch bnh sinh: tỡnh . TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNH NGUYỄN ĐÌNH HIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM CORTICOID TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNH ĐỀ CƯƠNG. chọn cách điều trị tối ưu. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình nhằm. Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ trong bệnh lý mềm quanh khớp. 2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp. Chương 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về giải phẫu phần