ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận. Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic Junction Stricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO), chúng tôi dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm bao hàm cả ngữ và nghĩa trên[18]. Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J. vào năm 1816[38], [88]. Đến năm 1841, Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh, gọi là ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được công nhận rộng rãi. ở nước ta theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàng thứ 2 trong số các dị tật tiết niệu- sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tật đứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm có khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp 5% các trường hợp [11],[12] Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes [20] đưa ra lần đầu tiên năm 1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có một số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới. Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫu thuật mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến [2],[5]. Tỉ lệ thành công của phương pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản đã 1 c bỏo cỏo t trờn 90% [21]. Tuy nhiờn bnh nhõn chu vt m ln gõy nh hng v thm m, nhng sang chn ln v tõm lý do phu thut v thi gian hu phu kộo di. Phng phỏp m ni soi to hỡnh BT-NQ ra i v phỏt trin nhm khc phc nhc im ú. Ni soi bng to hỡnh b thn niu qun c mụ t ln u tiờn vo nm 1993 bi Schuessler va Kavoussi [49,73].Nm 1996 Janetschek G ó bỏo cỏo s dng ni soi sau phỳc mc to hỡnh BT-NQ [44].Tác giả Tan H.L là ngời đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ ở trẻ em bằng đờng qua phúc mạc vào năm 1996 [76]. Sau đó chớnh tác giả đã báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đờng sau phúc mạc năm 1999. Cỏc bỏo cỏo sau ny chng minh ni soi sau phỳc mc l mt la chn tt thay th phng phỏp m m truyn thng [30],[83]. K thut m ni soi sau phỳc mc iu tr hp khỳc ni b thn niu qun ó c thc hin ti khoa Tit niu bnh vin Vit- c t nm 2007 v thu c thnh cụng ban u ỏng khớch l. Bờn cnh ú, s phỏt trin ca cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh gn õy nht l chp ct lp 64 dóy ó cho phộp ỏnh giỏ mc tn thng v nguyờn nhõn gõy hi chng hp BT- NQ chớnh xỏc v y hn. Tuy nhiờn, cho n nay trong nc cha cú nghiờn cu y hon chnh v giỏ tr ca CT Scanner 64 dóy trong chn oỏn v iu tr bnh lý ny bng phu thut ni soi sau phỳc mc. Xut phỏt t tỡnh hỡnh thc t trờn, chỳng tụi thc hin ti Nghiờn cu giỏ tr ca chp ct lp vi tớnh a dóy trong chn oỏn v ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut hp khỳc ni b thn- niu qun qua ni soi sau phỳc mc Vi mc tiờu: 1. Giỏ tr ca chp ct lp vi tớnh a dóy trong chn oỏn hi chng hp khỳc ni b thn- niu qun. 2. ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut hi chng hp khỳc ni b thn niu qun qua ni soi sau phỳc mc. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản 1.1.1. Phôi thai học hình thành thành khúc nối BT-NQ Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận . Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéo dài trở thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp ( sau này đổ thẳng vào bàng quang), còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận, rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5. Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận[7],[17],[100]. Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát triển không hoàn toàn của thận. Ruano và cộng sự đó cho thấy sự phát triển phôi thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một ống, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn đến hẹp khúc nối BT- NQ [67],[103]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản: Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có vai trò chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. Khúc nối BT- NQ được hình thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp: Lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng[15]. Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm 3 lớp riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo 3 chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc khi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù [12]. Niệu quản: trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặc nhưng sau đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm cho niệu quản bị hẹp. Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn, niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn[18]. 1.2. Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh 1.2.1. Sự phát triển chức năng sinh lý thận Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các chất này trong nước ối của tử cung.Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai. Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn. Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đài thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực trong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản. Các đài thận và bể thận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản. Phần trên niệu quản sẽ co bóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi khúc nối BT- NQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược. Lòng khúc nối BT- NQ thông và có nhu động bình thường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ [47],[64]. Vì vậy tắc khúc nối có thể do: bất thường về giải phẫu hoặc do nhu động kém. 4 1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối: Tắc do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau. Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế dòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu lượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là cố định [11],[25]. Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở nước tiểu thoát qua. 1.3. Cơ chế bệnh sinh 1.3.1. Nguyên nhân tại thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể [6], [85], [96] Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm mạc của thành NQ. Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ. Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản . Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơ- mạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường. 5 Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động. Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động.[35], [54], [96]. 1.3.2. Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản (extrinsic). Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực dưới dưới. Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp khá thường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến nối được kể là nguyên nhân bên ngoài. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận. Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh[68], [69], [107]. Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% và Anderson là 50%. Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối hợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoay bất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17% thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên. Tác giả nhận xét mặc dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao nhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thận xoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩm sinh ở đây [ 4],[20],[100]. 6 a b c Hình 1.1: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ (a): phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước khúc nối díi ®i qua khóc nèi BT-NQ. [ trích 106] Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp CLVT xoắn ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những trường hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh 1.4.1. Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ giãn của đài thận. Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, bể thận giãn to nên nhu mô thận hầu như không còn tồn tại. 1.4.2. Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện tượng viêm xơ hóa mãn tính. Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có sự tương phản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn 1.4.3. Khúc nối bể thận niệu quản: nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía ngoài. Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi qua khúc nối. Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần kinh giao cảm. 7 1.4.4. Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc cao. Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường. Có thể thấy có mạch máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối [18],[72]. 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và quyết thái độ điều trị. 1.5.1. Siêu âm Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và dễ thực hiện. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán má còn được dùng để theo dõi tiến triển của thận ứ nước. - Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R và cộng sự. [52] + Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT < 12 mm. Đài thận không giãn. + Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 12- 20 mm Giãn đài thận + Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20 mm Đài thận giãn to Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thể chẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể giãn từng lúc. Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và hình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không thấy đánh giá được chức năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận, sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chức năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng. 8 1.5.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp. Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phút hoặc 30 phút, 60 phút. Phim chụp muộn thường sau 4 giờ hoặc 6 giờ, ít khi chụp phim muộn sau 24 giờ.  Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron:[79] Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính Nh×n thÊy một phần niệu quản phía trên Độ II: Giãn đài và bể thận Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường Chậm đào thải thuốc Không thấy hình niệu quản Độ III: Đài, bể thận giãn to Ngấm thuốc mờ Rất chậm đào thải thuốc Độ IV: Thận không ngấm thuốc Độ I Độ II Độ III Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron 9 Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có khi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối. Thường trên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh NQ phía dưới. Dấu hiệu “ ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài có thể do mạch máu cực dưới. Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên nhận tại thành NQ . Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc [96]. Hình 1.3: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua khúc nối [ trích từ 96] 1.5.3. Chụp đồng vị phóng xạ thận:(ĐVPX) Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt hình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang thông thường. ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93%. ĐVPX 10 [...]... thông Davis có một giá trị lịch sử hết sức đặc biệt Chính nó là nguồn khởi đầu cho các nghiên cứu về sự phục hồi niệu quản, hn na nó là nguyên tắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý khúc nối và các dạng hẹp niệu quản khác Hình 1.7 Phơng pháp tạo hình mở rộng đờng kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis 1.6.3 Phu thut to hỡnh ct ri (dismembered pyeloplasty): Anderson v Hynes (1949) trong. .. chuyển nhu động và tạo thông thơng cho luồng nớc tiểu trong phẫu thuật cắt rời và cho kết quả tốt Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, phơng pháp cắt rời đã nhanh chóng phát triển rộng rãi và là phơng pháp chủ yếu đợc đợc thực hiện cho đến ngày nay Các báo cáo sau này đã cho thấy sự u vi t của nó ngay cả khi không cần mở thận qua da cũng nh đặt nòng 1.6.4 Phơng pháp điều trị bằng cắt nội soi * Bng ng... pháp tạo hình mở rộng đờng kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis ( 1943): to hỡnh bng xẻ rộng chỗ hẹp dài 2cm là tối đa và đặt một ống thông xuống niệu quản làm nòng để tổ chức niệu quản tân tạo dần dần quanh ống thông trong vòng 4 đến 6 tuần Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện cho những niệu quản hẹp trên một đoạn dài nhng có nhiều phức tạp khi phải lu ống thông kéo dài và rất ít đợc thực hiện ở trẻ... BT xoay xuống để mở rộng khúc nối hẹp nhng cắt bớt BT giãn phía trên gõy ng nc tiu Tuy nhiên tác giả đã không trình bầy cụ thể chỉ định và kỹ thuật mà chỉ đa ra hình vẽ Nesbit (1949) có những cải biên về kỹ thuật tiếp khẩu trong thận - tiết niệu, đã đa ra kỹ thuật xẻ rộng NQ Devine (1970) sau khi xẻ rộng NQ đã đa ra cải biên dùng vạt bể thận chữ V để làm tăng thêm hiệu quả của làm rộng NQ , nhng không... xuyên và có kết quả 16 tốt phẫu thuật Foley, nhng nhận thấy chỉ có 2/3 các trờng hợp là niệu quản cắm cao và phẫu thuật dễ dàng u điểm phng phỏp là có thể tạo hình vi NQ hp on dài mà khi gặp trờng hợp này Foley phải kết hợp với phơng pháp Davis[trích từ 87] Tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap) của Scardino và Prince (1953): dựng vạt ở bờ dới BT thng ng hoc hi xon , bờ ngoài dọc theo chiều dài NQ qua. .. Tỉ lệ vạt đa xuống và chiều dài là không vợt quá 3/1 để đảmbảo mạch máu nuôi dỡng Mảnh ghép này có thể áp dụng với cả trờng hợp niệu quản cắm cao Năm 1967, hai tác giả trình bầy số liệu lớn nhất trong cả lịch sử nghiên cứu bệnh lý hẹp khúc nối với 708 lần phẫu thuật cho 652 bệnh nhân Hình 1.6: Tạo hình mảnh ghép thẳng Scardino và Prince: rạch vạt BT kéo thẳng đứng xuống NQ khâu với điểm dới của đờng... rãi và còn đợc thc hin đến ngày nay[37] Phơng pháp to hỡnh thuận lợi khi bể thận không căng quá mức v niệu quản cắm cao Sự thành công đợc bảo đảm khi tổ chức quanh khúc nối không bị bóc tách nhiều khiến vùng tạo hình thiếu máu nuôi dỡng Tạo hình mảnh ghép xoắn (Spiral flap) của Culp và De Weerd (1951) Hai tác giả đã trình bầy 21 bệnh nhân đầu tiên đợc phẫu thuật bằng mảnh xoay từ bể thận ( pelvic flap... cả hai phẫu thuật cải tiến mảnh ghép xoắn và mảnh ghép thẳng nhằm tạo mảnh ghép từ bể thận có đủ độ rộng để tạo thành một phần của niệu quản, mảnh ghép phải di động đợc theo kiểu bản lề trên nền của nó, sau khi đa xuống song song với trục NQ và nối với phần NQ tơng ứng Tuy nhiên cả hai loại mảnh ghép nói chung có những bất lợi là để lại một đoạn NQ tồi, không có nhu động, không có chức năng và không... B Hình 1.9: Tạo hình của Kuss (A): đờng cắt bỏ BT.( B): x dọc NQ (C): sau khi khâu xong hỡnh raquette [trớch t 97] Một số cải biên về kỹ thuật của các phơng pháp kể trên [97]: Cannon (1977): giữ đúng nguyên tắc chính của Foley là thay đổi góc của BT-NQ thành góc tù nớc tiểu d dng thoát qua nhng cắt bớt BT giãn dễ tạo thành túi thừa sau khi tạo hình Blandy đã cải biên phơng pháp của Culp ( modifier... BT-NQ bng ng sau phỳc mc tr em cú s giỳp ca Robot K thut ny cho phộp khc phc nhc im v thi gian m lõu ca ni soi sau phỳc mc, vỡ vi s tr giỳp ca Robot cú th d dng khõu trong phu trng hp l khoang sau phỳc mc tr em [22] 22 CHNG 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng i tng nghiờn cu l nhng bnh nhõn c phu thut chn oỏn hp khỳc ni b thn - niu qun c phu thut to hỡnh qua ni soi sau phỳc mc ti bnh vin Vit c 2.1.1 . ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn đến hẹp khúc nối BT- NQ [67],[103]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản: Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có vai. qua ni soi sau phỳc mc. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản 1.1.1. Phôi thai học hình thành thành khúc nối BT-NQ Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản. ảnh chiều dài khúc nối và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn thì lại phải dựa vào đậm độ thuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn . Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp