1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyên nhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và đang tiếp tục được nghiên cứu . Hiện nay các tác giả đều thống nhất về định nghĩa của điếc đột ngột như sau: là một điếc tiếp nhận, thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần số liên tiếp nhau và mới xuất hiện trong vòng 72 giờ, ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh về tai [40], [59],[72],[73]. Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai, nhưng đôi khi cũng xuất hiện cả hai tai (khoảng 2%) và thường kết hợp với các triệu chứng khác như ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy nặng trong tai. [29][34][9][58] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 ca /100.000 dân [], []. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong vòng 6 tháng (từ 3 - 9/2011) có 168 bệnh nhân được chẩn đoán ĐĐN [20]. Theo một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tai Mũi Họng, Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm (2005-2006) có 450 trường hợp được chẩn đoán ĐĐN [10]. Điếc đột ngột có thể là triệu chứng của các bệnh như chấn thương, khối u v.v Tuy nhiên trong lâm sàng phần lớn các trường hợp điếc đột ngột khụng xỏc định được nguyên nhân còn gọi là điếc vô căn.Theo một số các tác giả [42], [49], [60] nguyờn nhõn nhiễm virus chiếm từ 25-65 % và cơ chế bệnh sinh liên quan đến miễn dịch do kháng thể chéo với virus ở cơ quan Corti tạo phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Điều trị điếc đột ngột cần phải tiến hành nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh. 2 Điều trị điếc đột ngột có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao ỏp… Trong đó điều trị bằng thuốc là chủ yếu nhằm mục đích chống viêm, chống dị ứng, chống co thắt, giãn mạch… Thuốc corticoid là thuốc chính trong điều trị theo các hình thức như: đường toàn thân( tiêm tĩnh mạch, uống), tại chỗ (tiêm vào hòm nhĩ). Với phương phỏp tiờm vào hòm nhĩ, thuốc corticoid sẽ ngấm qua màng nhĩ phụ (màng cửa sổ tròn) vào ngoại dịch của tai trong. Theo các tác giả [50], [57] nồng độ corticoid ở tai trong của phương pháp này cao hơn so với đường tiêm và uống. Nồng độ thuốc cao, kéo dài trong mê nhĩ có tác dụng chống viờm, giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưu lượng tuần hoàn tai trong, phục hồi các tế bào thần kinh thính giác bị tổn thương. Phương pháp này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác theo đường toàn thõn như: thuốc giãn mạch, tăng chuyển hoá, chống dị ứng.v.v Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ và kết hợp với thuốc giãn mạch hiện nay đã trở thành phổ biến trên thế giới. Các kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồi sức nghe tốt từ 50-80% các trường hợp [36], [], [], [65]. Tại Việt Nam phương pháp này chưa được phổ biến ở các cơ sở Tai Mũi Họng. Hiện chỉ có 2 trung tâm có báo cáo áp dụng phương pháp này là bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM [] và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đỏnh giá đầy đủ về kết quả cũng như thống nhất về cách đỏnh giá kết quả phục hồi sức nghe sau điều trị của phương pháp này, bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIấN CỨU Lâm sàng của điếc đột ngột được mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 bởi Cornet và Escat [73]. Sau đó năm 1922 Kobrak đã giành nhiều công sức để nghiên cứu về điếc đột ngột,nhưng ông cũng phải công nhận rằng việc xác định nguyên nhân gây ra điếc đột ngột là rất khó khăn [60], [73]. Nhiều năm tiếp theo,cỏc tác giả như Citelli (1926), Collet (1933), Derleyn(1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dầy công nghiến cứu về điếc đột ngột. Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa điếc đột ngột và thiếu máu mê nhĩ [28], [30], [35]. Bên cạnh đú cỏc công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như : Belal A. (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya (1994) [23], [24], [27], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của điếc đột ngột được mô tả ngày càng đầy đủ hơn. Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với điếc đột ngột. Sau đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiờụ quả của corticoid trong hồi phục thính lực [57], [58], [67]. Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnh Meniere bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ. Sau đó 5 năm Silverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị điếc đột ngột bằng cách tiêm corticoid vào hòm nhĩ [58]. Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít. Năm 1966 lần đầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnh 4 nhân nữ 19 tuổi bị điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội được đăng trong cuốn “Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu” [16] . Sau đó năm 2000 tác giả Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14]. Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Võn đó nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị điếc đột ngột bằng corticoid đường toàn thân và thuốc giãn mạch tại Viện TMH Trung Ương. Tác giả đã đưa ra các phương pháp xác định vị trí tổn thương ở ốc tai hay sau ốc tai qua đo OAE và ABR [24]. Trong một báo cáo trên tạp chí Tai Mũi Họng số 3 năm 2008, Nguyễn Minh Hảo Hớn và cộng sự lần đầu tiên đánh giá việc điều trị điếc đột ngột ở người lớn bằng tiêm corticoid vào hòm nhĩ tại bệnh viện TMH Tp Hồ Chí Minh đã nhận thấy corticoid vào hòm nhĩ vẫn còn hiệu quả với bệnh nhân mà phác đồ kinh điển thất bại [10]. Năm 2010 Hồ Xuân Trung và cộng sự sau khi nghiên cứu điều trị bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Đà Nẵng bằng tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với thuốc điều trị toàn thân cũng có nhận xét như trên [23]. Trong nghiên cứu này chúng tôi bước đầu tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ĐĐN bằng thuốc giãn mạch và corticoid. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI. Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có 3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [21]. Trong đó tai ngoài và tai giữa có chức năng hứng, hướng, khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào tai trong. Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh, bên cạnh chức năng nghe tai trong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể. 1.2.1. Tai ngoài Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài. 5 1.2.1.1 Vành tai Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc.Vành tai có những chỗ lồi và chỗ lõm. Những chỗ lồi tính từ chu vi về tâm, là : luân nhĩ, gờ đối luân, đối bình tai và bình tai hay nắp tai. Những chỗ lõm là hố thuyền, rónh luõn nhĩ, loa tai và cửa tai. Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ, được gọi là dái tai. 1.2.1.2. Ống tai ngoài Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ. Ống này gồm có hai đoạn : đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương. Trong tư thế bình thường đoạn sụn và đoạn xương có một cái khuỷu hơi cong. Thiết diện ngang của ống tai ngoài hình bầu dục, hẹp theo chiều trước sau. Các quan hệ của ống tai ngoài : Thành trước quan hệ với khớp thái dương hàm. Thành sau quan hệ với đường dây thần kinh số VII và với xương chũm. Thành trên với hố não giữa. Thành dưới với hố mang tai. 1.2.2. Tai giữa Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm. Trong phần giải phẫu tai giữa này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần hòm nhĩ , màng nhĩ và vòi nhĩ. 1.2.2.1. Hòm nhĩ Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong phần đá của xương thái dương, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con. 6 Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong [] * Các thành của hòm nhĩ: Thành ngoài: gồm 2 phần: - Phần trên: là tường xương gọi là tường thượng nhĩ, có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack. - Phần dưới: là màng nhĩ là màng mỏng, có màu xám, trong, có tính chất dai và cứng. Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng (Shrapnell) quan hệ trực tiếp với túi Prussack. Phần dưới là màng căng chiếm ắ diện tích màng nhĩ. Đây là phần rung động của màng nhĩ. 7 Hình 1.2. Thành ngoài hòm nhĩ [] Thành trong hay thành mê nhĩ : - Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên. - Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson. - Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào. - Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ. - Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục. Hình 1.3. Thành trong hòm nhĩ [ ] 8 Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trình bày thêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn.  Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để vào tai trong. Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục, giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô. Vị trí của cửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu (hố cửa sổ tròn) mà xung quanh là xương của ốc tai xương. Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn được đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn. Từ hòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm, và lồi về phía ốc tai so với viền cửa sổ. Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau : Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nú cú nguồn gốc là lớp niêm mạc của hòm nhĩ. Lớp giữa là lớp xơ. Lớp trong là màng lót của ốc tai. Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ 2,5 mm 2 . Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này. Chức năng của cửa sổ tròn Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầu dục, tạo nên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ. Sự lệch pha của cửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ (Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sự dịch chuyển của ngoại dịch, gõy nên cỏc rung động. Các rung động này được truyền tiếp đến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tập hợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não. 9 Hình 1.4. Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới. Dưới lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong. Thành sau hay thành chũm: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Trên thành trong của sào đạo là lồi ống bỏn khuyờn ngoài. Mỏm tháp nằm ngay sau cửa sổ bầu dục và trước đoạn 3 của dây thần kinh mặt, cú gõn cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. * Các tầng hòm nhĩ: Hòm nhĩ được chia thành 3 tầng Vịn ốc tai Mảnh xoắn ốc Cửa sổ bầu dục Khe xoắn ốc Ống ốc tai Vịn tiền đình Cửa sổ tròn 10 Thượng nhĩ: Thượng nhĩ được chia làm 2 phần ngoài và trong. Chỉ có thượng nhĩ trong thông với hạ nhĩ còn thượng nhĩ ngoài khụng thụng với hạ nhĩ. Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi chứa xương con. Hạ nhĩ: Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương. Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ. 1.2.2.2. Màng nhĩ Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăn cách ống tai ngoài và tai giữa. Màng nhĩ có mầu hơi xám, sáng bóng. Màng nhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục. Kích thước của màng nhĩ trung bình ở người Việt Nam : Đường kính dọc: 8,65 ± 0,85 mm. Đường kính ngang qua rốn nhĩ : 7,72 ± 0,52 mm. Mặt trong của màng nhĩ được gắn chặt với cán của xương búa cho tới tận rốn nhĩ, điểm mà màng nhĩ nhô về phía hòm nhĩ. Hình 1.5. Màng nhĩ [18] [...]... là phương pháp duy nhất điều trị điếc đột ngột  Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị corticoid theo đường toàn thân 34  Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ sau điều trị Corticoid theo đường tòan thân thất bại Bệnh nhân có thể được tiêm hàng ngày, mỗi ngày 1 lần trong đợt điều trị Bệnh nhân cũng có thể tiêm 1 tuần một lần hoặc 3 ngày một lần Cơ chế dược động học của phương pháp tiêm Corticoid vào... nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao áp, châm cứu…  Điều trị bằng thuốc  Nhóm Corticoid Corticoid được xem là thuốc chủ lực cho điều trị ĐĐN, thuốc có thể dùng theo đường tiêm tĩnh mạch, uống, tại chỗ ( tiêm vào hòm nhĩ, đặt ống thông khí nhỏ thuốc hàng ngày hoặc đặt Catherter trực tiếp vào cửa sổ... ngày hoặc đặt Catherter trực tiếp vào cửa sổ tròn truyền thuốc với liều thấp liên tục bằng bơm điện [36] )  Phương phỏp tiờm corticoid vào hòm nhĩ Lịch sử: 33 Năm 1996 Silverstein lần đầu tiên đưa ra báo cáo về điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ Ông nhận thấy hiệu quả của phương pháp này cao hơn so với việc dùng corticoid đường uống [58] Một nghiên cứu rất đáng chú ý... tĩnh mạch 65,2 mg/ml Methylprednisolone / ngày Đợt điều trị kéo dài từ 10-15 ngày Dùng Corticoid đường toàn thân có thể cú cỏc tác dụng phụ như: Viêm dạ dày, tăng cân, thay đổi tâm trạng dễ cáu kỉnh, mất ngủ…, đồng thời cũng làm tăng nguy cơ gây biến chứng một số bệnh như: Tiểu đường, tăng huyết áp, lao  Thuốc giãn mạch ngoại biên - Thuốc giãn mạch ngoại biên dùng để điều trị điếc đột ngột là những thuốc. .. microlit/h Kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 6 ngày bắt đầu có cải thiện điểm số PTA và 66% trở về bình thường [36] Những năm sau các tác giả như Guan- Min ( 2004), Battitta (2005), Haynes (2007) cũng có những báo cáo đỏnh giá kết quả tốt về phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ []  Chỉ định : Hiện nay các chỉ định tiêm corticoid vào hòm nhĩ như sau [36], [43], [46] :  Tiêm Corticoid. .. hơn tới thể gối giữa Từ thể gối giữa cho các tia thính giác đi tới vùng nghe ở thuỳ thái dương trên vỏ não cựng bờn 22 Vỏ não thuỳ thái dương Thể gối giữa Củ não sinh tư trên Cấu trúc lưới Nhân Ốc tai Neuron loại 1 Thần kinh TĐ – OT Cấu trúc lưới Phức hợp trám trên Hình 1.12 Đường dẫn truyền thính giác lờn nóo [52] 1.4 BỆNH HỌC ĐIẾC ĐỘT NGỘT 1.4.1 Nguyên nhân điếc đột ngột Điếc đột ngột có thể xảy... trên 122 bệnh nhân bị điếc đột ngột và thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bị nhiễm virus và nhóm chứng Những nghiên cứu trên xương thái dương của Schuknecht [53] cho thấy rằng có mối liờn quan giữa điếc đột ngột và tình trạng nhiễm virus Người ta đã tìm thấy virus hoặc kháng thể kháng virus trong ngoại dịch của bệnh nhân bị điếc đột ngột Trên thế giới đó cú tác giả phân lập và nuôi cấy được virus... động của corticoid trên lưu lượng máu ốc tai ở lợn Trong nghiên cứu ụng tiờm Dexamethasone (4mg/1ml) vào góc trước dưới màng nhĩ lợn Kết quả cho thấy gia tăng 29% lưu lượng máu ở ốc tai và được duy trì ít nhất 1 giờ mà không có sự thay đổi thính giác nào [57] Năm 1999 Parnes tiếp tục nghiên cứu điều trị điếc đột ngột corticoid bằng việc kiểm tra nồng độ của Hydrocortisone, Dexamethasone, và Methylprednisolone... riêng : Đi vào trụ ốc cấp máu cho động mạch dây chằng xoắn ( động mạch vằn mạch) liên quan với vằn mạch và cho động mạch hạch xoắn, cuối cùng cho một nhánh nối với động mạch tiền đình - ốc tai Ốc tai được cấp máu bởi một mạch máu nhỏ và rất ít nhánh nối, do đó phần ốc tai có thể bị đe doạ khi một trong những động mạch sau bị thiếu máu: Động mạch tai trong, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch thân... viờm nỳt quanh động mạch hay hội chứng Cogan Theo McCabe điếc đột ngột cú liờn quan đến bệnh tự miễn ở tai trong Test ức chế miễn dịch dương tính ở những bệnh nhân nghiên cứu, và việc điều trị bằng corticoid có kết quả tốt cũng chứng minh cho giả thuyết này Do nhiễm độc: 25 Nhiễm độc do thuốc đứng hang đầu, trong đó chủ yếu là nhiễm độc kháng sinh nhóm Aminozid Do sự lắng đọng của thuốc trong nội dịch . tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid. 3 Chương 1 TỔNG. sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14]. Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Võn đó nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị điếc đột ngột bằng. cáo về việc điều trị bệnh Meniere bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ. Sau đó 5 năm Silverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị điếc đột ngột bằng cách tiêm corticoid vào hòm nhĩ [58]. Ở