NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 KHÁM HỆ NIỆU – SINH DỤC A. KHÁM TỔNG QUÁT : 1. VÚ LỚN Ở NAM (GYNECOMASTIA) : - Tỷ lệ: 40% và tỷ lệ này tăng theo tuổi. - Nguy cơ: 49% ở nam dậy thì, 60% ở nam trên 70 tuổi. - Nguyên nhân: rối loạn cân bằng hormon = rối loạn nồng độ estrogen & testosteron estrogen  testosteron  - Những nguyên nhân về phương diện niệu khoa làm cho vú lớn:  Các bệnh lý về tiền liệt tuyến: • Ung thư tiền liệt tuyến: khi ung thư vượt quá vỏ bọc tiền liệt tuyến  không thể chữa trị khỏi được  phải điều trị bằng hormon: estrogen, các thuốc kháng androgen  tác dụng phụ: vú lớn. • Phì đại tiền liệt tuyến đang điều trị bằng finastreride  tác dụng phụ của finasteride là vú lớn.  Bướu tinh hoàn: • Bướu TB kẽ: bướu TB Leydig 20%, bướu TB Sertoli 33%. • Bướu chủ mô: bướu xuất phát từ các TB mầm.  Các rối loạn chức năng nội tiết của tinh hoàn: • Thiểu năng sinh dục nguyên phát (HC Klinefelter) và thiểu năng sinh dục thứ phát (do tuyến yên và vùng dưới đồi  HC Kallman) • Một số các dị dạng bẩm sinh của đường sinh dục:  Điều cần nhớ: triệu chứng vú lớn ở nam trẻ (đặc biệt là vú lớn 1 bên)  nghĩ ngay bướu tinh hoàn hoặc HC Klinefelter  phải khám để loại trừ.  Bướu tuyến thượng thận.  Ung thư vú ở nam (rất hiếm)  Xơ gan, đái tháo đường (vì làm chuyển hóa các hormon trở nên bất thường)  Một số thuốc: digitoxin, cimetidine (điều trị loét dạ dày – tá tràng) , spironolactone, ketoconazole, cisplatine … 2. PHÌ ĐẠI NỬA NGƯỜI (HEMIHYPERTROPHY) : - Các cơ quan bộ phận ở ½ người lớn hơn bên kia. - Thường kèm theo bướu ở bụng cùng bên với bên phì đại. - Trên 7 bệnh nhân nghiên cứu: 3 trường hợp bướu Wilm (bướu nguyên bào thận ở trẻ em), 2 trường hợp bướu tuyến thượng thận & 1 trường hợp bướu nguyên bào thần kinh. B. TÌM NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA HỆ NIỆU, NHỮNG DẤU HIỆU GỢI Ý BẤT THƯỜNG CỦA HỆ NIỆU: 1. DỊ DẠNG ĐƯỜNG NIỆU : - Các dị dạng thường đi kèm với dị dạng đường niệu cùng bên: dị dạng ống tai ngoài, xương mặt, di lệch núm vú ra phía ngoài, vẹo cột sống, những bất thường của hậu môn (hậu môn không thủng…). 2. CÁC DẤU HIỆU KHÁC : - Tăng huyết áp, đặc biệt ở người trẻ do nguyên nhân thứ phát: có thể do hẹp ĐM thận, bướu tuyến thượng thận  Tăng huyết áp ở người < 40 tuổi: phải loại trừ các nguyên nhân thứ phát trước (hẹp ĐM thận, bướu tuyến thượng thận). C. LÝ DO NHẬP VIỆN THƯỜNG GẶP : - Đau hông lưng 1 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 - Cơn đau quặn thận: xuất phát từ vùng hông & lưng ở phía sau, lan ra trước bụng, dọc theo đường đi của niệu quản, xuống cơ quan sinh dục ngoài & mặt trong đùi. D. KHÁM LÂM SÀNG : I/ KHÁM THẬN : * Tư thế bệnh nhân: - Nằm ngửa, 2 chân chống  tư thế khám tốt nhất. - Nằm nghiêng trái / phải chủ yếu khi khám trường hợp thận sa - Đứng hoặc ngồi (thận sa: khi thay đổi tư thế, thận di lệch ≥ 6cm) - Khám bằng 2 tay. Khám 1 tay chỉ áp dụng ở trẻ em do thành bụng mỏng. 1. Nhìn : - Bụng lớn do 2 thận lớn  bệnh thận đa nang, abcès quanh thận làm đẩy gồ thành bụng sau lên. Đau  có khuynh hướng nghiêng về phía bên bệnh để giảm đau. - Biến dạng vùng hố thắt lưng (bờ ngoài cơ thắt lưng chung & bờ dưới xương sườn 12): phù nề, đầy (thường gặp trong bướu thận, bướu sau phúc mạc, viêm nhiễm quanh thận). - Bề mặt da có bị đè lõm xuống do nằm trên mặt phẳng cứng  phù (tích tụ dịch ở mô kẽ, dấu hiệu phát hiện sớm nhất ở những vùng mô liên kết lỏng lẻo như mí mắt, mặt trong niêm mạc miệng, mắt cá chân). - Tư thế BN nghiêng về phía bên đau. 2. Sờ : - Dấu rung thận (+): viêm nhiễm ở thận hoặc các mô quanh thận. - Dấu chạm thận: bình thường có thể sờ chạm bờ dưới của thận phải khi hít vào ở trẻ em & những người gầy, còn thận trái không bao giờ sờ thấy. - Dấu bập bềnh thận - Để khẳng định 1 khối u ở hố thắt lưng là thận, cần có các tiêu chuẩn: • Nằm ở vùng hông. • Di động theo nhịp thở • Có hình dáng của thận: hình hạt đậu. • Có sự liên quan đến các cơ quan lân cận:  Phía trước là góc đại tràng: gõ vang  Phía sau: gõ đục. - Chẩn đoán phân biệt: • Bên phải: gan lớn, túi mật lớn, u đại tràng • Bên trái: lách lớn, bướu sau phúc mạc. - Khi sờ thấy thận  thận lớn. - Những nguyên nhân thận lớn: • Thận lớn bù trừ: khi chỉ còn 1 thận, thận đó sẽ phì đại lên, các cầu thận & ống thận tăng kích thước để gánh cho thận đã mất. • Thận ứ nước do bế tắc đường tiểu. • Thận có nang / đa nang • Bướu thận. - Dấu hiệu chiếu đèn (Transillumination): để phân biệt khối u thận là khối u dịch hay đặc khối u dịch: ánh sáng đi qua, có màu đỏ khối u đặc: ánh sáng không đi qua. 3. Gõ : không có giá trị nhiều. 4. Nghe : 2 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 - Nghe ở góc sườn thắt lưng hoặc hạ sườn để tìm âm thổi tâm thu của hẹp ĐM thận (để giải thích nguyên nhân cao huyết áp hoặc thiếu máu nuôi thận). II/ KHÁM NIỆU QUẢN: - Các điểm đau niệu quản (không đặc hiệu, không có giá trị nhiều): • Điểm đau niệu quản trên: bờ ngoài cơ thẳng bụng & đường ngang xương sườn X, tương ứng khúc nối niệu quản & bể thận. • Điểm đau niệu quản giữa: bắt chéo giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng & đường ngang qua 2 gai chậu trước trên, tương ứng niệu quản bắt chéo bó mạch chậu. • Điểm đau niệu quản dưới: khúc nối giữa niệu quản & bàng quang. Thăm khám qua thăm khám hậu môn – trực tràng. III/ KHÁM BÀNG QUANG: - Sờ thấy bàng quang khi chứa ≥ 150cc nước tiểu hoặc bế tắc đường tiểu dưới  cầu bàng quang. - Phát hiện cầu bàng quang bằng 2 nghiệm pháp: sờ & gõ. - Gõ theo kiểu hình nan hoa.  Cần nhớ: khi khám thấy có 1 khối vùng chậu, trước khi kết luận là 1 khối u ở vùng chậu thì phải loại trừ cầu bàng quang trước bằng cách thông tiểu. Phải gõ & khám bằng 2 tay. - Nguyên nhân: • Bí tiểu cấp / mãn tính • Bàng quang phì đại, dày do bế tắc đường tiểu dưới lâu ngày. • Túi thừa bàng quang: là tình trạng thoát vị của niêm mạc bàng quang qua thành bàng quang, thành của túi thoát vị chỉ có 2 lớp: mô liên kết bao xung quanh niêm mạc, không có lớp cơ  rất mỏng. Xảy ra khi bế tắc đường tiểu dưới, ở giai đoạn đầu tiên, bàng quang sẽ tăng co bóp để vượt qua bế tắc  lâu ngày sẽ dày lên do lớp cơ tăng sinh  tình trạng bàng quang tụt hõm; nếu tình trạng lâu ngày, hõm này ngày càng dày hơn & tạo thành túi thừa. • Bướu bàng quang ở giai đoạn muộn: xâm nhiễm qua thành bàng quang vào tới lớp cơ, tiên lượng rất xấu. • Sỏi bàng quang. • Thoát vị bẹn trượt: trong túi thoát vị có 1 phần bàng quang. Do đó, khi bóp vào túi thoát vị (ở bìu)  đẩy nước tiểu lên  cầu lớn hơn & khối thoát vị chạy lên  dấu hiệu tương đối đặc hiệu để nghĩ đến thoát vị bẹn bìu có chứa bàng quang. • Bàng quang lạc chỗ. - Khám 2 tay: tay trên: hạ vị tay dưới: trực tràng / âm đạo  nghiệm pháp tốt nhất để tìm khối u vùng chậu đánh giá được kích thước, độ di động của khối u, đánh giá khả năng phẫu thuật (nếu khối u cứng & không di động thì khả năng phẫu thuật lấy ra sẽ thấp). IV/ KHÁM DƯƠNG VẬT:  Điều cần nhớ: động tác đầu tiên: phải tuột da quy đầu lên. Bởi vì có rất nhiều bệnh lý liên quan đến bao quy đầu như hẹp da quy đầu, nghẹt da quy đầu, viêm các tuyến quy đầu, các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, các u dương vật … đặc biệt ở quy đầu & rãnh quy đầu. - Hẹp bao quy đầu (phimosis): tình trạng da quy đầu không tuột xuống được ở trạng thái bình thường cũng như lúc cương. Ở trẻ em dưới 4 tuổi, da bao quy 3 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 đầu không tuột xuống được là bình thường nên không vội vàng can thiệp ở trẻ nhỏ. - Nghẹt da quy đầu (paraphimosis): tình trạng da quy đầu tuột xuống được nhưng không kéo lên được  tạo thành 1 vòng thắt ngay phía sau rãnh quy đầu  cản trở hồi lưu máu tĩnh mạch & bạch mạch từ quy đầu  sưng, đau, loét & hoại tử do thiếu máu. - Viêm ở quy đầu do nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng, các bệnh lây qua đường tình dục (bệnh hoa liễu), … - Nhiễm Herpex simplex: đầu tiên, da ửng đỏ, sau gây tổn thương dạng bóng nước tụ lại như chùm nho ở CQSD ngoài, rất đau, bóng nước vỡ ra & virus nằm trong dịch tiết  rất dễ lây. - Bệnh mào gà (condylomata acuminata). - Ung thư dương vật: thường gặp ở quy đầu & rãnh quy đầu, thường gặp ở người không cắt da quy đầu (nguy cơ cao gấp 10 lần so với người bình thường). .1 Nhìn : - Hẹp lỗ sáo (meatal stenosis): hẹp lỗ sáo & hẹp da quy đầu dễ gây suy thận do khi hẹp  tiểu khó trong 1 thời gian dài  bàng quang co bóp và dày lên  thắt 2 miệng niệu quản  thận ứ nước  suy thận. - Lỗ tiểu đóng thấp (hypospadias): lỗ tiểu nằm ở mặt bụng của dương vật, nằm ở bìu hoặc ở tầng sinh môn. Tiểu ngồi, tinh dịch không vào tử cung được  vô sinh. - Lỗ tiểu đóng cao (epispadias): lỗ tiểu nằm ở mặt lưng của dương vật. - Dương vật nhỏ / lớn: đo kích thước lúc cương (đo từ gốc đến lỗ sáo), bình thường: 15-17cm, nhỏ: < 6cm. - Đối với BN tiểu khó: quan sát khi đi tiểu: rặn, tia nước tiểu mạnh hay yếu, tia nước tiểu bắn xa hay gần (bình thường: nước tiểu bắn xa ≥ 40cm từ chân)  để đánh giá mức độ tiểu khó. - Tiểu khó trẻ em (poor urinary stream in children) van niệu đạo sau rối loạn bàng quang do bệnh thần kinh. Người lớn hẹp niệu đạo Bướu tiền liệt tuyến - Bệnh Peyronie (bệnh cong dương vật): vạch dương vật ở mặt bụng & mặt lưng để tìm các mảng xơ, mô sượng & cứng. Cong dương vật khi cương do các mảng xơ nằm ngay bao trắng của thể hang hoặc vật xốp. - Tình trạng cương dương vật kéo dài: ≥ 2 giờ  thiếu máu thể hang & xốp  tạo các mảng xơ  gây rối loạn cương. - Phì đại âm vật ở nữ: do những rối loạn về nội tiết .2 Sờ : - Sờ dọc theo niệu đạo. Khi niệu đạo bìu bị hẹp hoặc viêm sẽ sờ thấy 1 vùng sượng cứng (induration). .3 Xem dịch tiết niệu đạo : - Dịch đặc, nhiều, màu vàng / nâu xám: lậu cầu, chlamydiae. - Dịch ít, loãng, nhầy: không phải do các tác nhân lây qua đường tình dục mà thường do các vi khuẩn thông thường. - Máu do: 4 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 • dị vật: sỏi niệu đạo (thường do sỏi từ bàng quang rớt xuống, hoặc hẹp niệu đạo làm hình thành sỏi tại chỗ hẹp), những dị vật do BN tự đút vào, con đĩa chui vào niệu đạo … • bướu niệu đạo (rất hiếm): bướu niệu mạc (trong đa số trường hợp là do bướu từ bàng quang lan vào niệu đạo, còn bướu niệu đạo nguyên phát rất hiếm gặp).  Điều cần nhớ: trước khi bảo BN đi tiểu phải xem có dịch tiết niệu đạo không, nếu có phải lấy xét nghiệm. V/ KHÁM BÌU: - Bìu voi (elephantiasis) : giun chỉ (làm tắc mạch bạch huyết dẫn lưu ở vùng bìu & CQSD ngoài), xạ trị, nạo hạch vùng bẹn & vùng đùi (làm mất dẫn lưu bạch huyết từ vùng này về cơ thể  ứ dịch lympho  phù lympho / phù bạch huyết). - U nang bã : vùng bìu có rất nhiều tuyến bã, khi các tuyến này bị tắc hình thành u nang bã. - Bìu chẻ đôi : thường kèm theo dị dạng đường sinh dục, niệu đạo đóng thấp ở bìu / tầng sinh môn. VI/ KHÁM TINH HOÀN : - Đánh giá các đặc tính sinh dục phụ: đặc tính SD phụ bắt đầu phát triển từ lúc dậy thì 12-13 tuổi, đánh giá dựa trên sự phát triển của hệ thống lông mu, kích thước dương vật, tinh hoàn & bìu. Chia làm 5 mức độ phát triển: Các cơ quan sinh dục Hệ thống lông mu Dương vật Tinh hoàn & bìu Giai đoạn 1 Tiền dậy thì. Không có lông mu ngoại trừ lông tơ tương tự từ đó đến bụng. Tiền dậy thì. Kích thước & tỷ lệ tương tự trẻ con. Tiền dậy thì. Kích thước & tỷ lệ tương tự trẻ con. Giai đoạn 2 Tăng trưởng thưa thớt những lông lớn, hơi có sắc tố, như lông tơ, thẳng hoặc chỉ hơi xoăn, chủ yếu ở đáy của vùng mu. To ra vừa phải hoặc không to ra tí nào. Tinh hoàn tăng về kích thước. Bìu lớn hơn, hơi đỏ nhạt do đó kết cấu thay đổi. Giai đoạn 3 Lông mu sẫm màu hơn, cứng & xoăn hơn, phát triển khá dày ở khớp mu. Tăng kích thước, đặc biệt là chiều dài. Cũng to theo. Giai đoạn 4 Dày & xoăn như ở người lớn, phủ vùng rộng hơn giai đoạn 3, nhưng không bằng người lớn. Tăng trưởng theo chiều dài & lớn hơn với sự phát triển của các tuyến. Tăng trưởng theo, da bìu trở nên sẫm màu hơn. Giai đoạn 5 Lông mu trưởng thành cả về chất lượng & số lượng, trải rộng trên mặt trong đùi nhưng không có trên bụng. Kích thước & hình dạng trưởng thành. Kích thước & hình dạng trưởng thành. 5 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 - Khám bằng 2 tay để so sánh 2 bên. - Nghiệm pháp chiếu đèn: trong những trường hợp bìu lớn. - Sờ được: tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh. - Dấu hiệu “get over the mass”: để phân biệt khối lớn trong bìu là xuất phát từ trong bìu hay từ ổ bụng chạy xuống (thoát vị). Sờ phía trên thừng tinh, nếu có thể ôm trọn khối này trong lòng bàn tay  “get over the mass” (+) tính  nguyên nhân tại bìu. - Hầu hết những khối u xuất phát từ tinh hoàn đều là khối u ác tính, trong khi những khối u xuất phát từ thành phần khác nằm trong bìu mà không phải tinh hoàn thì lành tính (vd: từ mào tinh, thừng tinh, thành bìu…). - Khi gặp 1 khối u từ tinh hoàn, điều đầu tiên nghĩ đến là ác tính, đặc biệt ở người trẻ. Sờ 1 khối cứng, chắc ở tinh hoàn thì phải xem đó là khối u ác tính cho đến khi nó được chứng minh không phải khối u ác tính. - Trong ung thư tinh hoàn hoặc giang mai tinh hoàn, cảm giác đau đặc biệt khi bóp nhẹ tinh hoàn sẽ mất đi  dấu hiệu. - 10% bướu tinh hoàn kèm theo tràn dịch tinh mạc khó sờ thấy tinh hoàn  để đánh giá phải làm siêu âm. - Nang mào tinh: chứa dịch đục như sữa vì là tinh dịch. - Viêm mào tinh hoặc viêm mào tinh – tinh hoàn do các nguyên nhân nhiễm trùng khác nhau: mào tinh lớn, đau, ống dẫn tinh cũng lớn. - Lao tinh hoàn / mào tinh luôn luôn thứ phát sau lao phổi: tinh hoàn / mào tinh sượng cứng & lổn nhổn; ống dẫn tinh lớn không đều, giống chuỗi hạt. - Hoại tử Fournier - Xoắn thừng tinh: tinh hoàn bị xoắn lại. Bên phải: xoắn cùng chiều kim đồng hồ, bên trái: xoắn ngược chiều kim đồng hồ. Xoắn  không có máu tới nuôi tinh hoàn  tinh hoàn sẽ bị hoại tử  cấp cứu niệu khoa. Bất cứ tình trạng niệu cấp nào, nếu không loại trừ được xoắn thừng tinh đều được chỉ định mổ thăm dò xoắn thừng tinh. Xoắn thừng tinh ở tinh hoàn ẩn thì hiếm gặp. Thường gặp ở người < 20 tuổi, không có triệu chứng rối loạn đường tiểu, xảy ra về đêm, trong tiền căn có nhiều cơn đau tương tự nhưng tự hết. - Tràn dịch tinh mạc: có dịch trong bao tinh mạc. Chẩn đoán: dùng nghiệm pháp chiếu đèn. 10% tràn dịch tinh mạc là do bướu tinh hoàn. - Tinh hoàn di động: nhưng không phải là tinh hoàn ẩn. - Tinh hoàn ẩn: tất cả những trường hợp tinh hoàn không nằm ở bìu mà nằm trên đường đi bình thường của tinh hoàn từ bụng tới bìu (lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông). Trẻ sau sinh 1 năm mà tinh hoàn vẫn chưa xuống bìu  tinh hoàn ẩn. - Tinh hoàn lạc chỗ: không nằm ở bìu & nằm ngoài đường đi bình thường của tinh hoàn (vd: hạ vị, đùi, tầng sinh môn…). Thường kèm theo thiểu sản ở bìu: bìu nhỏ, ít nếp nhăn, hệ thống lông mu kém phát triển. VII/ KHÁM MÀO TINH: - Bệnh lý ở mào tinh hầu hết là lành tính. - Viêm nhiễm mào tinh do vi khuẩn thường hoặc vi khuẩn đường sinh dục  lớn, đau, sờ thấy sượng. - U nang tinh dịch. - Các dị dạng bẩm sinh ở mào tinh: không mào tinh (chỉ có tinh hoàn), tinh hoàn & mào tinh tách rời nhau, không có đầu mào tinh (chỉ có phần thân & đuôi). 6 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 Thường kèm theo những dị dạng bẩm sinh khác của đường sinh dục & đường niệu. Hậu quả: gây tắc ống dẫn tinh  vô sinh. VII/ KHÁM THỪNG TINH: - Nang thừng tinh. - Bướu thừng tinh - Thoát vị - Viêm nhiễm thừng tinh do lao, do giun chỉ. - Giãn tĩnh mạch thừng tinh: bình thường, đám rối tĩnh mạch hình dây leo dẫn lưu tĩnh mạch của tinh hoàn & mào tinh. Trong một số trường hợp bất thường, đám rối TM hình dây leo giãn ra ứ máu  triệu chứng: đau thắt từng cơn, giảm chất lượng của tinh dịch  vô sinh, teo tinh hoàn. Tĩnh mạch giãn rộng, ngoằn ngoèo màu tím, tạo thành búi (như búi giun), nghiệm pháp Valsalva dương tính (TM giãn rộng hơn). Hầu hết là giãn bên trái do các TM hình dây leo đổ vào TM sinh dục trái, TM sinh dục trái đổ thẳng 1 góc 90 o vào TM thận trái (xem Atlas Netter/h.376)  dẫn lưu TM không tốt. Nếu giãn tĩnh mạch thừng tinh phải hoặc nếu là bên trái mà xảy ra đột ngột không giảm khi BN nằm  nghĩ đến bướu sau phúc mạc, bướu thận (bởi vì khi bướu phát triển sẽ cho các chồi di căn vào trong lòng TM thận  làm cản trở đường dẫn lưu máu từ TM SD đổ về), phải làm bilan chẩn đoán để loại trừ. - Một số cơ chế: • Tràn dịch tinh mạc: ống phúc tinh mạc không đóng hoặc đóng không hoàn toàn hoặc chỉ tắc 1 phần  dịch ổ bụng chảy xuống. • Thoát vị bẹn – bìu: túi phúc tinh mạc không đóng  nội tạng ổ bụng chạy xuống. • Nang thừng tinh: túi phúc tinh mạc đóng đầu trên & dưới, còn lại ở giữa tạo nang thừng tinh. - Thoát vị bẹn trực tiếp: thoát vị qua tam giác Hessenberg (bờ ngoài cơ thẳng bụng – dây chằng bẹn – bó mạch thượng vị dưới). Nằm trên nếp bẹn. - Thoát vị bẹn gián tiếp (thoát vị bẹn chéo ngoài): qua lỗ bẹn sâu - ống bẹn – lỗ bẹn nông – bìu. - Thoát vị đùi: xảy ra qua vòng đùi / ống đùi (khoang mạch máu) - Phân biệt 3 loại thoát vị: Thoát vị bẹn Thoát vị đùi Gián tiếp Trực tiếp Tần số Thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi, 2 giới. Ít gặp hơn. Ít gặp Tuổi & giới Thường ở trẻ nhỏ, thỉnh thoảng ở người lớn. Thông thường ở nam trên 40 tuổi, hiếm ở nữ. Thường gặp ở nữ hơn ở nam. Nguồn gốc Trên & khoảng giữa cung đùi (lỗ bẹn sâu) Trên cung đùi. Bên cạnh gai xương mu (gần lỗ bẹn nông). Dưới cung đùi, ở phía ngoài hơn so với thoát vị bẹn, đôi khi khó phân biệt với hạch lympho. Đường đi Trong bìu. Xuống từ ống bẹn. Chạm đầu ngón tay Hiếm trong bìu. Khối thoát vị khum ra trước & đẩy ngón tay ra phía trước. Không bao giờ trong bìu. Ống bẹn rỗng. 7 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 * Khám: dùng ngón tay vào góc bìu luồn vào lỗ bẹn nông, vào ống bẹn & đến lỗ bẹn sâu (2,5cm trên đường thẳng đứng đi qua trung điểm dây chằng bẹn). • Thoát vị bẹn trực tiếp: khối thoát vị chạm mặt bên ngón tay. • Thoát vị bẹn gián tiếp: chạm đầu ngón tay. - Tư thế BN: • Nằm: xem khối thoát vị có đẩy vào ổ bụng được hay không • Đứng: để khối thoát vị ra ngoài. - Bảo BN ho / rặn để khối thoát vị càng đẩy ra. - Thấy khối ở vùng bẹn có thể không phải thoát vị mà là: • Hạch vùng bẹn lớn • Abcès lạnh do lao cột sống: mủ theo cơ thắt lưng chậu xuống tập trung ở vùng bẹn  tạo 1 khối ở vùng bẹn. VIII/ KHÁM TRỰC TRÀNG: Thăm khám trực tràng bằng ngón tay = Digital Rectal Examination (DRE) - Chỉ định: • Tất cả nam giới > 50 tuổi • Đến khám vì triệu chứng đường tiểu. • Người < 40 tuổi có tiền căn gia đình bị ung thư tiền liệt tuyến. - Chống chỉ định: viêm cấp tiền liệt tuyến. - Tư thế BN: • Tư thế gối – ngực • Tư thế khom người ra phía trước. • Tư thế nằm nghiêng trái / phải: chân dưới duỗi, chân trên co  tư thế Sim. * Khám: - Nhìn: hậu môn & vùng xung quanh hậu môn để đánh giá các bất thường như: • Sa trực tràng. • Trĩ nội / ngoại • Nứt hậu môn • Dò hậu môn - Sờ: • Giải thích cho BN • Sử dụng găng & bôi trơn • Cho BN đi tiểu trước khi khám vì đây là động tác kích thích vào vùng tam giác bàng quang làm BN rất mắc tiểu. • Xét nghiệm máu thử PSA (kháng nguyên đặc hiệu của tiền liệt tuyến) trước khi thăm khám trực tràng vì lúc thăm khám sẽ làm đẩy các PSA từ các tuyến vào trong máu làm tăng PSA giả tạo, mà PSA là 1 trong những chất giúp phân biệt ung thư tiền liệt tuyến & bướu lành tiền liệt tuyến. • Thử nước tiểu trước khi thăm khám trực tràng vì khi thăm khám sẽ chạm đẩy tiền liệt tuyến làm tiết dịch của tiền liệt tuyến vào niệu đạo làm thay đổi kết quả thử mẫu nước tiểu. • Đánh giá: + Tiền liệt tuyến: bình thường nặng khoảng 15-20g, mật độ như sụn cánh mũi hoặc của mô cái bàn tay khi nắm bàn tay, không đau, độ di động thay đổi. + Niệu đạo màng: bình thường sờ thấy 1 cấu trúc hình ống mềm mại dài 1,5cm; sỏi kẹt niệu đạo màng  dấu 8 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 hiệu chạm sỏi; hẹp niệu đạo màng  xơ hóa  sượng cứng; trường hợp chấn thương gãy xương chậu  đứt niệu đạo màng  toàn bộ tiền liệt tuyến & bàng quang bị đẩy lên trên do máu tụ ở dưới  tiền liệt tuyến bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thường & thay vào đó là 1 khối bầu dục. + Túi tinh: bình thường không sờ thấy; sượng cứng khi lao tinh hoàn / mào tinh kèm túi tinh. + Rãnh giữa đáy bàng quang & tiền liệt tuyến: bình thường mềm mại; ung thư tiền liệt tuyến xâm lấn ngoài vỏ bọc  các tế bào ung thư xâm lấn vùng này  vùng này mất đi. + Niệu quản đoạn chậu + Đáy bàng quang: bình thường mềm mại; ung thư bàng quang giai đoạn xâm lấn  đáy bàng quang sượng cứng. + Độ di động của xương cùng: khi xương cùng di động quá mức  gây đau. + Trương lực của cơ vòng hậu môn: trương lực cơ vòng hậu môn phản ánh trương lực cơ vòng niệu đạo. Nếu cơ vòng hậu môn nhão / siết không chặt  có nguy cơ tiểu không kiểm soát. + Phân: máu, nhầy nhớt. • Phì đại tiền liệt tuyến (trong u xơ tiền liệt tuyến): kích thước lớn, mất rãnh giữa, mật độ thay đổi tùy theo thành phần tăng sinh trong mô bướu, nếu các nang tuyến tăng sinh thì mật độ bình thường, nếu thành phần tăng sinh là mô cơ, mô sợi  bướu chắc. • Ung thư tiền liệt tuyến: thay đổi mật độ tiền liệt tuyến (1 vùng sượng cứng khác hẳn các mô lành xung quanh), tiền liệt tuyến mất cân xứng  2 dấu hiệu gợi ý K TLT khi thăm khám tiền liệt tuyến qua trực tràng. • Viêm: tiền liệt tuyến lớn, mật độ mềm (do xung huyết, phù nề), rất đau. Trường hợp abcès hóa  sờ thấy 1 chỗ “lùng nhùng”, phập phồng giống như abcès thể dính. Khi nghi ngờ viêm tiền liệt tuyến  thăm khám tiền liệt tuyến là 1 CHỐNG CHỈ ĐỊNH, vì chạm tiền liệt tuyến  đẩy vi khuẩn vào máu  nhiễm trùng huyết. • Nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến: để đẩy các chất tiết tiền liệt tuyến vào niệu đạo  lấy bệnh phẩm  cấy tìm vi khuẩn trong những trường hợp viêm mạn tính hoặc nghi ngờ lao. • Tuyến Cowper: 2 bên niệu đạo, tiết dịch vào niệu đạo. Viêm  sưng, đau  sờ thấy. • Tuyến Skène: niệu đạo trước. IX/ KHÁM BẸN: - Hạch bẹn nông: giữa mạc Scarpa & mạc đùi, gồm 4-25 hạch, đổ về hạch bẹn sâu. - Hạch bẹn sâu: dưới mạc đùi phía trong tĩnh mạch đùi, gồm 1-3 hạch, đổ về hạch chậu. - Hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, hạch chậu chung. - Phân vùng hạch bẹn nông của Daseler: 9 NGUYỄN NGỌC HUYỀN MI – Y2005 • Vùng 1: ¼ trên ngoài, hạch nằm ngang, dẫn lưu lymph mông & bụng. • Vùng 2: ¼ trên trong, hạch nằm ngang, dẫn lưu lymph vùng đáy chậu, hậu môn, tạng sinh dục. • Vùng 3: ¼ dưới trong, hạch nằm dọc, dẫn lưu lymph chi dưới. • Vùng 4: ¼ dưới ngoài, hạch nằm dọc, dẫn lưu lymph chi dưới. • Vùng 5: chỗ nối tĩnh mạch hiển & tĩnh mạch đùi. - Dương vật dẫn lưu về vùng 2-3-5 (đôi khi vùng 1), hạch lính gác Cabanas. - Da quy đầu & da dương vật dẫn lưu về hạch bẹn nông (vùng 2). - Quy đầu dẫn lưu về hạch bẹn nông (vùng 2) (dẫn lưu lymph quy đầu có thể đến hạch bẹn sâu hoặc thậm chí hạch chậu mà không qua hạch bẹn nông). - Thể cương dẫn lưu về hạch bẹn nông (vùng 2) (đôi khi đến hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu). - Định vị trí hạch bẹn để tìm nguyên nhân. Tất cả bệnh lý đều dẫn lưu từ hạch nông trước vì bạch huyết từ mạch nông về mạch sâu. - Khi hạch > 1cm  sờ thấy. - U ác tính quy đầu, dương vật, da bìu, niệu đạo xa ở nữ  hạch bẹn. - U ác tính tinh hoàn, tiền liệt tuyến, bàng quang  hạch chậu, hạch thượng đòn trái. - U tinh hoàn di căn tới hạch bẹn chỉ khi lan đến da bìu hoặc những bệnh nhân trước đây đã từng trải qua thủ thuật cố định tinh hoàn. - HIV - Các khối u ở vùng bụng trên, gần đường giữa ở người trẻ gợi ý di căn từ ung thư của tinh hoàn. Sự phát triển ban đầu có thể nhỏ và ẩn hoàn toàn. X/ KHÁM THẦN KINH: - Khám trương lực cơ vòng hậu môn: toucher rectal & bảo BN nhíu hậu môn. Trương lực cơ vòng hậu môn phản ánh trương lực cơ vòng vân niệu đạo. - Đánh giá cảm giác da vùng tầng sinh môn (do đoạn tủy cùng chi phối) để đánh giá trường hợp bàng quang – thần kinh là do TK ngoại biên hay trung ương. - Đánh giá phản xạ cơ hành hang (cơ vùng tầng sinh môn bọc xung quang thể hang, tham gia quá trình co thắt niệu đạo, quá trình cương, xuất tinh): • Đánh giá gián tiếp qua trương lực cơ tầng sinh môn: 1 ngón tay toucher rectal, 2 ngón tay khác bóp mạnh quy đầu. Nếu phản xạ còn tốt  cơ thắt lại. • Giật nhẹ dây thông tiểu nếu có thông tiểu. 10 . hoàn: • Thiểu năng sinh dục nguyên phát (HC Klinefelter) và thiểu năng sinh dục thứ phát (do tuyến yên và vùng dưới đồi  HC Kallman) • Một số các dị dạng bẩm sinh của đường sinh dục:  Điều cần. Bìu chẻ đôi : thường kèm theo dị dạng đường sinh dục, niệu đạo đóng thấp ở bìu / tầng sinh môn. VI/ KHÁM TINH HOÀN : - Đánh giá các đặc tính sinh dục phụ: đặc tính SD phụ bắt đầu phát triển. kinh. B. TÌM NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA HỆ NIỆU, NHỮNG DẤU HIỆU GỢI Ý BẤT THƯỜNG CỦA HỆ NIỆU: 1. DỊ DẠNG ĐƯỜNG NIỆU : - Các dị dạng thường đi kèm với dị dạng đường niệu cùng bên: dị dạng ống tai ngoài,