MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền dịch, truyền máu, truyền thuốc…là một trong những chỉ định quan trọng của bác sĩ trong điều trị. Đặc biệt trong ngoại khoa, hồi sức, thời gian truyền kéo dài…nhằm bù khối lượng tuần hoàn, điện giải, dinh dưỡng cho người bệnh. Catheter mạch máu là dụng cụ từ lâu đã được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện. Catheter mạch máu có nhiều kích cỡ to, nhỏ, dài, ngắn phù hợp với mạch máu của người bệnh cần đặt, thường ở tay, cổ Điều dưỡng viên là người trực tiếp thực hiện kỹ thuật này. Đây là một kỹ thuật đòi hỏi sự tuân thủ các bước của quy trình từ thiết lập đường truyền đến lưu giữ Catheter đảm bảo sao cho đường truyền chắc chắn, không tuột, không chệch khỏi lòng mạch, bệnh nhân có thể cử động dễ dàng…Đó cũng chính là đảm bảo tính ưu việt của việc sử dụng Catheter mạch máu thay thế cho đường truyền qua kim bướm hay kim truyền bằng kim loại. Việc tiếp cận mạch máu bằng Catheter tĩnh mạch ngoai vi là một phương tiện thiết yếu trong chăm sóc y tế hiện đại. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng có một số biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các biến chứng thường gặp khi đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi là nhiễm khuẩn và tắc Catheter (3). Trong đó, viêm tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất, một vấn đề ảnh hưởng có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng và cũng là nguyên nhân làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua trên 150 triệu các thiết bị đưa vào mạch máu để truyền thuốc, dịch, máu Có hơn 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan đến các loại khác nhau của các thiết bị mạch máu [2] trong đó chiếm phần lớn là catheter mạch máu. Ở Việt nam, những nghiên cứu về nhiễm khuẩn và các tai biến khác về Catheter mạch máu còn ít (Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện Nhi Trung ương…). Chưa có số liệu cụ thể về các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến các loại thiết bị mạch máu như trên. Nhất là việc chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng có liên quan đến an toàn người bệnh. 1 Tại bệnh viện Bưu điện với 400 giường bệnh trong đó có 150 giường ngoại khoa. Năm 2011 có trên 10.000 ca mổ trong đó số ca mổ ngoai khoa chiếm 60%. Số người bệnh nội trú sử dụng Catheter mạch máu rất lớn , Số điều dưỡng lâm sàng là…. Trong đó điều dưỡng lâm sàng khoa ngoại là (…%). Bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải…Vì vậy việc tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên môn để đảm bảo an toàn người bệnh luôn là một thách thức với công tác điều dưỡng, nhất là điều dưỡng ngoại khoa. Theo kết quả đi buồng hàng ngày, một trong những vấn đề đáng quan tâm là quy trình chăm sóc Catheter mạch máu chưa được tuân thủ, còn xảy ra không ít các trường hợp: - Tắc kim - Tuột kim - Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm - Viêm tĩnh mạch - … . Nhiều điều dưỡng còn chưa nắm vững quy trình kỹ thuật chăm sóc Catheter mạch máu , thời gian lưu Catheter tối đa là bao nhiêu ngày phải thay mới vẫn chưa thống nhất… Bệnh viện chưa có nghiên cứu nào cung cấp bằng chứng cho một kế hoạch can thiệp khả thi. Đó chính là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đánh giá thực trạng chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng bệnh viện Bưu điện nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tinh trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter mạch máu ngoại vi. 2. Đánh giá kỹ năng thực hành chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng bệnh viện Bưu điện 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái quát về Catheter mạch máu 1.1. Một số loại Catheter mạch máu thường dùng: 1.2. Chỉ định đặt Catheter mạch máu và chăm sóc - Bác sỹ chỉ định đặt Catheter mạch máu trong các trường hợp: •Trước mổ, sau mổ •Suy tuần hoàn cấp •Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài •Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài - Bác sỹ thực hiện đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch và chỉ định những chăm sóc cần thiết. - Điều dưỡng đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi và chăm sóc trong thời gian lưu 3 1.3. Vị trí đặt của Catheter mạch máu ngoại vi: - Tất cả các vị trí nhưng vị trí hay được lựa chọn là cánh tay, cẳng tay, bàn tay. 1.3.1 Giải phẫu vùng cánh tay trước - Gồm tất cả phần mềm che phủ mặt trước của xương cánh tay và 2 vách gian cơ. Cấu tạo lớp nông - Da mỏng, mềm mại và di động. - Tổ chức dưới da: mỏng, trong lớp này có tĩnh mạch đầu chạy dọc phía ngoài cơ nhị đầu tới rãnh Delta ngực rồi chọc qua cân nông vào sâu đổ vào tĩnh mạch nách. Nhánh bì của dây thần kinh mũ, các nhánh của thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong. - Mạc bọc cánh tay bọc quanh cánh tay, mỏng tách 2 vách gian cơ trong và ngoài ngăn cách vùng cánh tay trước và sau. 4 1.3.2 Giải phẫu vùng khuỷu trước Lớp nông - Da mịn xô đẩy dễ dàng, tổ chức dưới da mỏng, lỏng lẻo trong lớp tổ chức dưới da có tĩnh mạch trụ nông, tĩnh mạch quay nông, tĩnh mạch giữa khuỷu, tĩnh mạch giữa cẳng tay, tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch giữa nền. Một số trường hợp chúng nối với nhau tạo M tĩnh mạch 1.3.3 Giải phẫu vùng căng tay trước Cấu tạo lớp nông - Da và tổ chức dưới da: da mỏng, mịn, di động dễ dàng. Tổ chức dưới da mỏng ở nam, dày ở nữ và trẻ nhỏ. Trong lớp này có mạch thần kinh nông: tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong và tĩnh mạch giữa nền cẳng tay. 3 tĩnh mạch này lên khuỷu tay góp phần tạo M tĩnh mạch. Thần kinh nông là các nhánh bì của thần kinh cơ bì ở ngoài và thần kinh bì cẳng tay ở trong. Sinh lý bệnh: - Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn Catheter. - Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter - Nhiễm khuẩn từ lòng ống Catheter. - Nhiễm khuẩn di truyền dường máu từ xa tới. - Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn. - Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới nay là hai nguyên nhân quan trọng nhất. Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đới với Catheter đặt thời gian ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với Cathete co thời gian lưu lâu. Vi sinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí đặt dọc theo mặt ngoài của Catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn hay gặp đối với Catheter đặt dài ngày do vi khuẩn được đưa vào lòng ống từ bàn tay của nhân viên y tế. Từ đó chúng chuyển dọc theo bề mặt bên trong của Catheter và gây ra nhiễm khuẩn. - 3. Quy trình kỹ thuật chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng (Phụ lục 1) 5 Điều dưỡng chăm sóc Catheter mạch máu theo quy trình kỹ thuật bao gồm các nội dung cơ bản như sau: - Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn: Điều dưỡng rửa tay đúng . Dụng cụ, vật tư chăm sóc sạch, vô khuẩn. - Chọn Catheter có kích thước phù hợp với lứa tuổi, vị trí đặt, kích thước mạch máu, dịch trruyền…Thường dùng Catheter số 22 và số 20 - Chọn vị trí đặt Catheter an toàn, hiệu quả (Tránh gập tắc đường truyền, người bệnh dễ cử động) - Băng cố định đường truyền chắc chắn, sạch - Đường truyền kín, vô khuẩn Bảng kiểm quy trình kỹ thuật truyền dịch ( theo hướng dẫn của Bộ Y tế) STT CÁC BƯỚC CÓ KHÔNG 1 Báo, giải thích cho người bệnh. 2 Mang khẩu trang, rửa tay 3 Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu 4 Kiểm tra dịch truyền, đặt quang treo chai dịch, sát khuẩn nút chai 5 Cắm dây truyền vào chai, khóa lại, cắt băng dính 6 Treo chai lên trụ, đuổi khí, khóa dây truyền 7 Chọn tĩnh mạch 8 Mang găng, buộc dây garrot trên vùng truyền 3-5cm 9 Sát khuẩn vùng tiêm từ trong ra ngoài 2 lần, sát khuẩn tay ĐD 10 Căng da, cầm kim ngửa mũi vát chếch 30 độ luồn kim vào tĩnh mạch thấy máu trào ra, tháo dây garrot 11 Mở khóa cho dịch chảy, cố định kim và dây truyền, che kim bằng gạc vô khuẩn 12 Điều chỉnh tốc độ truyền theo y lệnh, ghi ngày, giờ vào băng dính và phiếu truyền. 13 Theo dõi và phát hiện tai biến 14 Dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay 3. Nguy cơ thường gặp khi đặt Catheter mạch máu 6 -Tắc kim do máu cục, lọt khí… -Nhiễm khuẩn da tại chỗ tiêm, viêm tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết… - Các biến chứng khác trong truyền máu, truyền dịch như sock, lây nhiễm HIV, viêm gan… 4. Một số lưu ý về kỹ thuật khi dùng kim luồn tĩnh mạch - vị trí chọc kim: Ta nên chọn lựa vị trí chọc kim thích hợp, việc này không nên vôị vàng, tránh chọc nhiều lần ,làm mất lòng tin ở người bệnh nhất là những người béo, trẻ em, người già. Không nên chọc kim vị trí gần nếp gấp, vị trí gần nơi có tổn thương da, viêm nhiểm, vị trí chi thể đang phù nề. - Sát trùng da đủ lớn Việc sát trùng da trước khi chọc kim là rất quan trong, có thể sử dụng các dung dịch cồn thông thường như cồn 70 độ, dung dich sát khuẩn, kỹ thuật sát trùng nên sát trùng rộng và khi tiến hành chọc thì vị trí da đã khô, tránh chọc da còn ước thuốc sát trùng, điều này đôi khi có thể gây đau sót ở người bệnh, hoạc lượng cồn thuốc đưa vào bên trong vị trí chọc là không nên, và đương nhiên thời gian cũng chưa đủ để thuốc sát trùng có tác dụng - Kỹ thuật chọc qua da Đối với người da nhẽo, người già, suy kiệt,rối loạn về đông máu đôi khi bạn nên tránh chọc trực tiếp lên tĩnh mạch ngay mà nên chọc qua ít da sau đó chọc vào vien, điều này giúp cho quá trình lưu kim không bị dò dịch máu ra ngoài, và khi rút kim thôi truyền cũng tránh hậu quả chảy máu, dịch sau đó.động tác cần nhanh gọn dứt khoát điều này sẽ làm cho người bệnh ít cảm giác đau hơn , - Động tác luồn kim Ta chỉ cần chọn khoảng 1/3 chiều dài kim vào lòng mạch, khi có máu xuất hiện đầu báo, là bạn có thể yên tâm thực hiện động tác luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch. Một lưu ý là tránh thao tác rút nòng sắt ra để kiểm tra xem máu có chảy ra không, rồi lại đưa nòng trở lại để chọc tiếp, động tác này vô cùng nguy hại, nó có 7 thể làm tổn thương đứt, gãy đoạn ống kim luồn, gây trôi vào trong vòng tuần hoàn cơ thể và sau đó sẽ gây ra những hậu quá đáng tiếc ! - Tiến hành cố định dây truyền dịch vào đầu kim luồn Động tác phải chắc chắn tiến hành đuổi khí sạch khỏi dây truyền trước khi kết nối với đốc kim luồn, nên thả từ từ vị trí ép ở đầu kim, lúc trước nhằm khống chế không cho máu chảy ra ngoài để máu từ từ chảy ra, nhằm đuổi hết phần khí ở đốc kim ra ngoài rồi mới tiến hành nối với nhau - Cố định kim dây truyền: Lưu ý là phải cố định tốt đầu đốc kim, đảm bảo kim không bị xê dịch trong quá trình sử dụng, sau đó cố định dây truyền vị trí tốt, tránh cố định qua khớp nối , mục đích là làm thế nào được bất động tốt trong quá trình người bệnh nằm điều trị, di chuyển ,vận động. 8 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Số lượng 200 bệnh nhân. - Chọn tất cả người bệnh nội trú có chỉ định đặt Catheter mạch máu lưu trên 48 giờ và 72 giờ. - Chọn tất cả điều dưỡng trực tiếp chăm sóc Catheter mạch máu - Loại trừ người bệnh đặt Catheter mạch máu và lưu dưới 24 giờ và không sử dụng Catheter mạch máu 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian : Từ tháng 04/2012 đến 08/2012. - Địa điểm : Tại khoa Gây mê hồi sức và Khoa ngoại Bệnh viện Bưu điện. 2.3. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu … 2.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin : - Phát vấn: Phiếu tự điền của điều dưỡng chăm sóc. (Phụ lục 2) - Quan sát điều dưỡng thực hành chăm sóc Catheter mạch máu với Bảng kiểm QTKT (Phụ lục 3) 2.5. Chỉ số đánh giá: - Đặc điểm của người bệnh nghiên cứu - Thông tin chung về điều dưỡng nghiên cứu - Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn tại chỗ có đặt Catheter mạch máu lưu sau 48 giờ, 72 giờ. - Tỉ lệ các mức độ tuân thủ QTKT chăm sóc Catheter mạch máu của Điều dưỡng tại khoa… Các bước tiến hành: 2.6. Phương pháp xử lý số liệu: Bảng tính Excel, phần mềm SPSS. 9 [...]... được tổng kết thành văn bản báo cáo Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện, khoa * Phòng kế hoạch tổng hợp phối hợp Phòng chỉ đạo tuyến và khoa thông báo kết quả nghiên cứu, đưa ra các nhận xét, đánh giá và kế hoạch can thiệp sau nghiên cứu 10 CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ 1 Đặc điểm người bệnh có đặt Catheter mạch máu tại khoa… Bảng tỉ lệ Bảng 1: Đặc điểm bệnh liên quan đến tuổi, giới Tuổi... 15 tuổi Giới Nam Nữ Tổng > 15 tuổi Tổng Bảng 2: Liên quan đến bệnh Chẩn đoán Chấn thương Tiết niệu Tiêu hoá Bệnh khác Tổng Nam Nữ Tổng Bảng 3: Tình trạng nhiễm khẩu tại chỗ Tổng > 15 tuổi < 48 giờ 48 - 72 giờ % 11 Tổng Bảng 4: Đánh giá kỹ thuật lấy Vein Đúng Sai kỹ thuật Tổng Lần 1 ≥ Lần 2 Tổng Bảng 5: Đánh giá kỹ thuật lấy Vein của điều dưỡng liên quan đến nhiễm khuẩn tại chỗ Năm kinh nghiệm < 2 năm... KHUYẾN NGHỊ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.HÀNH CHÍNH: 12 Tổng 1.1 Số vào viện : 1.2 Họ và tên : Tuổi : Giới : 1.3 Nghề nghiệp: 1.4 Ngày vào viện : 1.5 Ngày ra viện : 1.6 Tổng số ngày điều trị: 1.7 Chẩn đoán bệnh: 2 DIỄN BIẾN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 2.1 Vị trí đặt Catheter : Cẳng tay: Khuỷu tay: Cánh tay: 2.2 Ngày đặt : Ngày rút : 2.3 Thời gian đặt (giờ) : Giờ rút : 2.4 Biến chứng đặt Catheter : -Tấy đỏ... 2.1 Vị trí đặt Catheter : Cẳng tay: Khuỷu tay: Cánh tay: 2.2 Ngày đặt : Ngày rút : 2.3 Thời gian đặt (giờ) : Giờ rút : 2.4 Biến chứng đặt Catheter : -Tấy đỏ : - Không tấy đỏ - Đau, buốt : - Viêm tĩnh mạch : - Tại chỗ ướt: -Tại chỗ khô : 13 Bàn tay : . nghiên cứu Đánh giá thực trạng chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng bệnh viện Bưu điện nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tinh trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter mạch máu ngoại. 2. Đánh giá kỹ năng thực hành chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng bệnh viện Bưu điện 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái quát về Catheter mạch máu 1.1. Một số loại Catheter mạch. Phiếu tự điền của điều dưỡng chăm sóc. (Phụ lục 2) - Quan sát điều dưỡng thực hành chăm sóc Catheter mạch máu với Bảng kiểm QTKT (Phụ lục 3) 2.5. Chỉ số đánh giá: - Đặc điểm của người bệnh nghiên