Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối[5]. Tổn thương cầu thận có thể biểu hiện đầu tiên tại thận thường được xếp vào nhóm bệnh cầu thận nguyên phát, nhóm bệnh cầu thận thứ phát thường gây tổn thương tại thận như một cơ quan đích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác. Bệnh cầu thận có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng lâm sàng có thể rất kín đáo. Bệnh nhân có thể vô tình phát hiện tăng huyết áp, phù, đái máu hoặc protein niệu khi khám sức khỏe định kỳ đến khởi bệnh kịch phát với tổn thương thận cấp và có thể đe dọa tính mạng. Nói chung biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận có thể xếp vào các hội chứng chính sau: hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng viêm cầu thận mạn, đái máu kéo dài hoặc hay tái phát[20]. Theo một nghiên cứu gần đây đăng tải vào tháng 3/2012 tại Australia, cứ 9 người thì có 1 người có ít nhất 1 dấu hiệu của bệnh thận mạn tính[17]. Báo cáo của tổ chức y tế thế giới cho thấy số người chết vì bệnh thận mạn tính lên tới trên 1 triệu người mỗi năm[12].Do đó chẩn đoán và điều trị chính xác bệnh lý cầu thận ngay từ đầu để tránh tiến triển đến suy thận là yêu cầu cấp thiết. Tổn thương mô bệnh học ở thận trong bệnh thận nguyên phát và thứ phát được quan sát trên tiêu bản sinh thiết thận. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chẩn đoán sau sinh thiết thận khác với chẩn đoán lâm sàng trong 57% và dẫn đến sự thay đổi điều trị từ 31% trường hợp[42]. Điều này cho thấy việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết quả mô bệnh học của tổn thương cầu thận. Vì vậy ngày nay sinh thiết thận đã trở thành xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân có bệnh cầu thận ở nhiều cơ sở y tế. Trên thế giới nhiều nghiên cứu thống kê đã được thực hiện để chỉ ra mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học thận phục vụ cho chẩn đoán, điều trị bệnh lý cầu thận. Tại Việt Nam từ khi thủ thuật sinh thiết được tiến hành cho nhiều bệnh nhân thì cũng đã có một số nghiên cứu hoàn thành. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào thống kê tổng hợp các bệnh lý cầu thận được thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 2008-2010. Do đó, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu một số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010”. Mục đích nghiên cứu của đề tài là: 1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cầu thận. 2.Tỷ lệ các biểu hiện tổn thương thận trên kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân viêm cầu thận.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI …….***…… PHẠM HỒNG MINH TÌM HIỂU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2006 – 2012 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Vương Tuyết Mai Hà Nội - 2012 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn, nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè Nhân dịp tơi xin bày tỏ lịng kính trọng sâu sắc tới: Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội phòng đào tạo đại học, môn Nội tổng hợp, thầy cô giáo trường Đại học y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Cô giáo TS.BS Vương Tuyết Mai: giảng viên môn Nội tổng hợp trường Đại học y Hà Nội, bác sĩ khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm bảo cho tơi suốt qua trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho qua trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Các thầy giáo q trình bảo vệ khóa luận dành thời gian đọc dạy cho ý kiến vô quý báu để tơi hồn thiện luận văn Với lịng kính trọng u thương chân thành tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ơng bà, bố mẹ, anh chị bạn bè thận thiết, người ln bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ tạo điều kiện cho suốt trình học tập trường y qua trình nghiên cứu khoa học để hồn thiện luận văn Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội ngày 16 tháng năm 2012 Sinh viên Phạm Hồng Minh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.VIÊM CẦU THẬN 1.1.1 Viêm cầu thận nguyên phát 1.1.2 Viêm cầu thận thứ phát 1.2 SINH THIẾT THẬN QUA DA 23 1.2.1 Khái niệm 23 1.2.2 Vai trò sinh thiết thận qua da 23 1.2.3 Chỉ định sinh thiết thận qua da 23 1.2.4 Chống định sinh thiết thận qua da 24 1.2.5 Kĩ thuật sinh thiết thận qua da .24 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Về lâm sàng 28 2.2.2 Về cận lâm sàng 29 2.2.3 Chẩn đoán 30 2.2.4 Sinh thiết thận 30 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 CHƯƠNG 33 KẾT QUẢ .33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Tuổi .33 3.1.2 Giới 34 3.1.3 Vùng dân cư 34 3.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 35 3.2.1 Phù .35 3.2.2 Đái máu .36 3.2.3 Tăng huyết áp 37 3.2.4 Số lượng nước tiểu 38 3.2.5 Protein albumin huyết 38 3.2.6 Protein niệu 24h 39 3.2.7 Thiếu máu 39 3.2.8 Sự thay đổi tế bào máu 40 3.2.9 Biểu miễn dịch 41 3.2.10 Triệu chứng X quang 41 3.2.11 Phân loại bệnh thận mạn tính 42 3.2.12 Chẩn đoán hội chứng 43 3.2.13 Chẩn đốn chưa có kết sinh thiết 43 3.3 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC .45 3.3.1 Số lượng cầu thận 45 3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học 45 3.2.3 So sánh chẩn đoán lâm sàng kết mô bệnh học 47 3.3.4 Biểu biến chứng 47 CHƯƠNG 48 BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48 4.1.1 Tuổi .48 4.1.2 Giới 48 4.1.3 Vùng dân cư 49 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 49 4.3 TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐỐN MƠ BỆNH HỌC 53 KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT LBHT : Lupus ban đỏ hệ thống VCT : Viêm cầu thận ĐTĐ : Đái tháo đường BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường HCTH : Hội chứng thận hư HCCT : Hội chứng cầu thận JNC : The Joint National Committee ANA : Anti nuclear antibody dsDNA : double-stranded DNA ISN/RPS :International Society of Nephrology/Renal Pathology Society DANH MỤC BIỂU ĐỒ BẢNG 3.1 BẢNG PHÂN BỐ NHÓM TUỔI 33 BẢNG 3.2 GIỚI 34 BÀNG 3.3 PHÂN BỐ VÙNG DÂN CƯ 34 BẢNG 3.4 PHÙ 35 BẢNG 3.5 ĐÁI MÁU 36 BẢNG 3.6 TĂNG HUYẾT ÁP 37 BẢNG 3.7 SỐ LƯỢNG NƯỚC TIỂU 38 BẢNG 3.8 BIỂU HIỆN PROTEIN TOÀN PHẦN VÀ ALBUMIN HUYẾT THANH 38 BẢNG 3.9 PROTEIN NIỆU 39 BẢNG 3.10 BIỂU HIỆN THIẾU MÁU 39 BẢNG 3.11 SỰ THAY ĐỔI TẾ BÀO MÁU 40 BẢNG 3.12 BIỂU HIỆN KẾT QUẢ TỈ LỆ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH 41 BẢNG 3.13 TRIỆU CHỨNG XQUANG 41 BẢNG 3.14 PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN TÍNH 42 BẢNG 3.15 TỈ LỆ CHẨN ĐOÁN CÁC HỘI CHỨNG 43 BẢNG 3.16 TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THIẾT 43 BẢNG 3.17 BẢNG SỐ LƯỢNG CẦU THẬN 45 BẢNG 3.18 BẢNG KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN MƠ BỆNH HỌC 45 BẢNG 3.19 BẢNG KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VIÊM CẦU THẬN LUPUS 46 BẢNG 3.20 BẢNG PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH CẦU THẬN 47 BẢNG 3.21 BẢNG SO SÁNH CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU SINH THIẾT 47 BẢNG 3.22 TỈ LỆ BIẾN CHỨNG 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.2 PHÂN BỐ TỈ LỆ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 34 BIỂU ĐỒ 3.3 PHÂN BỐ DÂN CƯ THEO VÙNG 35 BIỂU ĐỒ 3.4 BIỂU ĐỒ PHÂN LOẠI BIỂU HIỆN PHÙ 36 BIỂU ĐỒ 3.5 PHÂN LOẠI ĐÁI MÁU .37 BIỂU ĐỒ 3.6 TỈ LỆ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 38 BIỂU ĐỒ 3.7 PHÂN LOẠI THIẾU MÁU .40 BIỂU ĐỒ 3.8 TỈ LỆ GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 42 BIỂU ĐỒ 3.9 TỈ LỆ CÁC CHẤN ĐOÁN TRƯỚC SINH THIẾT 44 BIỂU ĐỒ 3.10 TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN SAU SINH THIẾT .46 BIỂU ĐỒ 3.11 SO SÁNH SỰ PHÙ HỢP GIỮA CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU SINH THIẾT 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cầu thận nguyên nhân hay gặp dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Tổn thương cầu thận biểu thận thường xếp vào nhóm bệnh cầu thận nguyên phát, nhóm bệnh cầu thận thứ phát thường gây tổn thương thận quan đích sau có biểu bệnh phận khác Bệnh cầu thận có biểu lâm sàng đa dạng, triệu chứng lâm sàng kín đáo Bệnh nhân vơ tình phát tăng huyết áp, phù, đái máu protein niệu khám sức khỏe định kỳ đến khởi bệnh kịch phát với tổn thương thận cấp đe dọa tính mạng Nói chung biểu lâm sàng bệnh cầu thận xếp vào hội chứng sau: hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng viêm cầu thận mạn, đái máu kéo dài hay tái phát Theo nghiên cứu gần đăng tải vào tháng 3/2012 Australia, người có người có dấu hiệu bệnh thận mạn tính Báo cáo tổ chức y tế giới cho thấy số người chết bệnh thận mạn tính lên tới triệu người năm.Do chẩn đốn điều trị xác bệnh lý cầu thận từ đầu để tránh tiến triển đến suy thận yêu cầu cấp thiết Tổn thương mô bệnh học thận bệnh thận nguyên phát thứ phát quan sát tiêu sinh thiết thận Một số nghiên cứu chẩn đoán sau sinh thiết thận khác với chẩn đoán lâm sàng 57% dẫn đến thay đổi điều trị từ 31% trường hợp Điều cho thấy việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết mô bệnh học tổn thương cầu thận Vì ngày sinh thiết thận trở thành xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân có bệnh cầu thận nhiều sở y tế Trên giới nhiều nghiên cứu thống kê thực để mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng kết mô bệnh học thận phục vụ cho chẩn đoán, điều trị bệnh lý cầu thận Tại Việt Nam từ thủ thuật sinh thiết tiến hành cho nhiều bệnh nhân có số nghiên cứu hồn thành Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thống kê tổng hợp bệnh lý cầu thận thực bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 2008-2010 Do đó, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu số tổn thương thận bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai năm 2009-2010” Mục đích nghiên cứu đề tài là: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm cầu thận Tỷ lệ biểu tổn thương thận kết mô bệnh học bệnh nhân viêm cầu thận CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Viêm cầu thận 1.1.1 Viêm cầu thận nguyên phát 1.1.1.1 Đại cương Viêm cầu thận nguyên phát bệnh lý mà tổn thương thận biểu bệnh.Theo nghiên cứu bệnh cầu thận nguyên phát có hội chứng thận hư: Bệnh cầu thận thay đổ tối thiểu thường gặp trẻ em từ đến tuổi người lớn 20-30 tuổi chiếm 80% trường hợp hội chứng thận hư trẻ em 20% trường hợp hội chứng thận hư người trưởng thành Bệnh xơ hóa cầu thận ổ 80% xảy trước tuổi 35, chiếm 10-15% trường hợp hội chứng thận hư trẻ em Viêm cầu thận màng không phổ biến trẻ em, chiếm khoảng 5% người trưởng thành chiếm 30% mà số 50% người da trắng, nghiên cứu người có biểu hội chứng thận hư Viêm cầu thận màng tăng sinh type I III gặp trẻ em người trường thành, chiếm 5-10% nguyên nhân gây hội chứng thận hư trẻ em người lớn Trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội chứng viêm cầu thận cấp: Viêm cầu thận tăng sinh cấp tính có tỷ lệ mắc cao độ tuổi từ đến 14, suy giảm theo độ tuổi, thường xảy nhóm sau nhiễm liên cầu da, họng Hội chứng Goodpasture hay gặp độ tuổi 20-30, ưu thể nam giới Bệnh cầu thận IgA gặp trẻ em người lớn, nam nhiều nữ 47 Bảng 3.20 Bảng phân loại nhóm bệnh cầu thận N 59 72 Bệnh cầu thận nguyên phát Bệnh cầu thận thứ phát Bệnh thận giai đoạn cuối Tổng Tỉ lệ (%) 81.9 12.5 5.6 100 Nhận xét: Bệnh cầu thận nguyên phát chiếm ưu với 87.5% (63/72), bệnh cầu thận thứ phát chiếm tỉ lệ 11.1% ; 1.4% lại bệnh thận giai đoạn cuối 3.2.3 So sánh chẩn đốn lâm sàng kết mơ bệnh học Bảng 3.21 Bảng so sánh chẩn đoán trước sau sinh thiết Phù hợp Không phù hợp Tổng N 69 72 Tỉ lệ (%) 95.8 4.2 100 Biểu đồ 3.11 So sánh phù hợp chẩn đoán trước sau sinh thiết Nhận xét: Số bệnh nhân có chẩn đốn lâm sàng mơ bệnh học phù hợp 98.6% 3.3.4 Biểu biến chứng Bảng 3.22 Tỉ lệ biến chứng Khơng có biến chứng N 70 Tỉ lệ % 97.2 48 Có biến chứng Tổng 72 2.8 100 Nhận xét: Chỉ có 2/72 bệnh nhân đái máu đại thể chiếm tỉ lệ 2,8% Biến chứng đái máu vi thể có song chúng tơi khơng đủ kiện nghiên cứu Các biến chứng khác không gặp CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi Tổng kết 72 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình 28,65 ± 10,08 độ tuổi từ 48 trở xuống – chiếm 93%, độ tuổi tập trung nhiều bệnh nhânnhất từ 19 đến 28 tuổi chiếm 59,7%.Tuổi 50 có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 2,8%, bệnh nhân già không gặp Như bệnh chủ yếu xuất tuổi trẻ, phù hợp với nghiên cứu Mustafa (2011), bệnh chủ yếu gặp lứa tuổi thiếu niên, tuổi trẻ trung niên (10 đến 80 tuổi) với độ tuổi trung bình 32.27 Lý gặp tuổi thiếu niên nghiên cứu (8.3%) khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai chủ yếu điều trị bệnh nhân người lớn, bệnh nhi điều trị bệnh viện chuyên khoa Nhi hội sinh thiết thận 4.1.2 Giới Trong nghiên cứu chúng tơi, có 37 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 51,4%, số bệnh nhân nam 35 chiếm tỉ lệ 48,6% Tỉ lệ nam : nữ ( Q = 0,47 ) Theo Mustafa (2011), tỉ lệ nam : nữ 1,4 – 1,5 : Lý có khác 49 biệt có tham gia bệnh nhi cịn nghiên cứu chúng tơi khơng Ớ trẻ em, tỉ lệ trẻ nam thường ưu trẻ nữ 4.1.3 Vùng dân cư Vùng dân cư biết đến yếu tố liên quan đến chế bệnh sinh bệnh cầu thận Nông thôn – nơi điều kiện kinh tế xã hội phát triển hơn, trình độ dân trí thấp tỉ lệ mắc bệnh lại cao Tổng kết 72 bệnh nhân, chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân vùng nông thôn chiếm tỉ lệ 62,5% bệnh nhân vùng thành thị chiếm 37,5% Như vậy, kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt với nghiên cứu tác giả nước 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Những đặc điểm thường gặp lâm sàng bệnh lý cầu thận bao gồm: phù, tăng huyết áp, số trường hợp gặp đái máu, thiểu niệu vơ niệu Biểu cận lâm sàng thường có protein niệu, hồng cầu niệu, số bệnh nhân có rối loạn lipid máu, trụ hồng cầu Trong nghiên cứu chúng tôi, phù lí vào viện thường gặp Biểu có 81.6%; mức độ phù từ nhẹ ( phù nhẹ chi ) phù nhiều kèm tràn dịch màng : màng phổi màng bụng Nghiên cứu chũng không gặp tràn dịch màng tim tran dịch màng phổi màng bụng có Phù kèm tràn dịch màng có 21/72 người chiếm 29.2% bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi có tràn dịch màng bụng màng phổi gây triệu chứng khó thở So sánh với tác giả Nasr thuộc Mayo clinic với tỉ lệ phù 100% khơng có khác biệt với nghiên cứu Ðối chiếu với xét nghiệm protein niệu 24h cho thấy, bệnh nhân có protein niệu protein niệu 24h cao, ðặc biệt bệnh nhân có protein niệu 48.2 g/l Ðây trýờng hợp nặng yêu cầu ðiều trị tích cực Số lýợng protein niệu 24h trung bình 10,5 ± 0.5 (g/24h) cao 50 44g/24h; nhỏ 1g/24h Có bệnh nhân có xét nghiệm lúc vào viện protein niệu âm tính Song xem xét lại xét nghiệm làm sau vào viện nước tiểu có protein Sai lệch kĩ thuật Lượng protein huyết trung bình 52.69 ± 11.46, số bệnh nhân có protein huyết < 60 g/l chiếm đa số 73.6% Lượng albumin < 30 g/l gặp đa số bệnh nhân ( 76.4%) Biểu đái máu gặp 68% có 6/72 bệnh nhân có biểu đái máu đại thể lại đái máu vi thể Những bệnh nhân đái máu đại thể thuộc nhóm viêm cầu thận IgA, chiếm 34% tổng số bệnh nhân chẩn đoán viêm cầu thận IgA Theo tài liệu nước ngoài, tỉ lệ 40 – 50% Viêm cầu thận lupus có đái máu với tỉ lệ nhỏ Cũng có tài liệu cho qua trình tiến triển lupus, tỉ lệ bệnh nhân có đái máu lên đến 79% Tất nhiên, bao gồm đái máu vi thể Nhưng nghiên cứu không gặp trường hợp đái máu đại thể bệnh nhân lupus Tăng huyết áp triệu chứng quan trọng giúp phân biệt hội chứng thận hư hội chứng cầu thận Hội chứng thận hư khơng có biểu tăng huyết áp cịn hội chứng cầu thận có Đối với biểu tăng huyết áp, nghiên cứu gặp 18/72 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 25% Đa số bệnh nhân tăng huyết áp độ I theo phân loại JNC VI – 16.6% (12/18 bệnh nhân), độ II chiếm 5.6%, 2.8% bệnh nhân tăng huyết áp độ III Lượng Hemoglobin trung bình 120.49 ± 32.86 (g/l); cao 182 g/l thấp 47 g/l Số lượng hồng cầu trung bình 4.42 ± 1.14 (T/l); cao 7.52 T/l thấp 1.7 T/l Biểu thiếu máu gặp 47.7% bệnh nhân lúc vào viện thiếu máu nhẹ chiếm tỉ lệ cao 25%, thiếu máu vừa 6.9% thiếu máu nặng 9.7% Đa số bệnh nhân bị bệnh 51 nhiều năm, tình trạng viêm thận mạn tính Bệnh sinh thiếu máu bệnh cầu thận giảm nồng độ yếu tố kích thích tạo hồng cầu erythropoietin Một số bệnh nhân có đái máu đại thể kéo dài hay tái phát gặp tình trạng thiếu máu Gần tình trạng thiếu máu nhờ điều trị bổ sung erythropoietin Số lượng nước tiểu 24h trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 1.12 ± 0.61 (l/24h) Số bệnh nhân vào viện tình trạng thiểu niệu bệnh nhân tương đương 6.9% Số bệnh nhân vào viện tình trang vô niệu bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1.4% Đối chiếu lâm sàng bệnh nhân với xét nghiệm protein niệu creatinin huyết nồng độ K + huyết nhận thấy đa số bệnh nhân có số số giá trị cao Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có thay đổi tế bào máu Sự thay đổi hồng cầu trình bày phần thiếu máu Số lượng bạch cầu trung bình 10.43 ± 4.59 (G/l); thấp G/l cao 22 G/l Số bệnh nhân có bạch cầu ≤ bệnh nhân số bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng 10 G/l chiếm 56.1% Bệnh viêm cầu thận thường sử dụng corticoid liệu pháp để điều trị, số bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Thuốc có tác dụng phụ làm giảm số lượng bạch cầu bệnh nhân làm tăng nguy nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu 72 bệnh nhân, có bệnh nhân vào viện tình trạng viêm phổi, số lượng bệnh nhân viêm nhiễm đường tiết niệu có song khơng dủ số liệu để cơng bố số xác Bạch cầu giảm bệnh Lupus Theo nghiên cứu Đỗ Thị Liệu (2001) nghiên cứu 80 bệnh nhân lupus số bệnh nhân có giảm bạch cầu 30.1%, cao so với nghiên cứu ( 4/37 bệnh nhân tương đương 10.81% ) Bạch cầu 52 giảm nguyên nhân tự miễn chủ yếu giảm bạch cầu lympho – có xuất kháng thể kháng bạch cầu lympho huyết tương bệnh nhân Số lượng tiểu cầu trung bình 281 ± 111.4 ( G/l )thấp 76 G/l cao 688 G/l có bệnh nhân có tiểu cầu giảm 100 g/l Nguyên nhân giảm tiểu cầu chế tự miễn, nhiên khơng nặng nề bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn Người ta đa nhận thấy có mặt bổ thể kháng thể bề mặt tiểu cầu bệnh nhân viêm cầu thận lupus, ngồi cịn có kháng thể kháng phospholipid kháng thể kháng cardiolipin huyết bệnh nhân Tỉ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu nghiên cứu chúng thấp nghiên cứu tác giả khác ( – 52% ) bệnh nhân có tiểu cầu giảm nặng có chống định sinh thiết thận Bệnh nhân điều trị cho số lượng tiểu cầu tăng lên sinh thiết sau Hai hội chứng bệnh lý cầu thận hội chứng thận hư hội chứng cầu thận Hội chứng thận hư đặc trưng bới tình trạng phù nhiều, protein niệu tăng cao, protein huyết giảm thấp rối loạn lipid máu Hội chứng cầu thận có triệu chứng phù song biểu nhẹ hội chứng thận hư; có biểu tăng huyết áp mức độ, đái máu từ vi thể đến đại thể Hai hội chứng biểu nặng bệnh lý cầu thận Nghiên cứu Choi In Joon cho thấy tỉ lệ hội chứng thận hư 53,3% người lớn 72,7% trẻ em khơng có khác biệt so với nghiên cứu ( tỉ lệ hội chứng thận hư 59.7%) Tỉ lệ hội chứng cầu thận của tơi 4.2% khơng có khác biệt với tác giả Eduardo (4.2%) Về giai đoạn bệnh thận mạn tính, tỉ lệ giai đoạn II, III, IV, V nghiên cứu cao, cụ thể giai đoạn II 18.1%, giai đoạn III 22.2%, giai đoạn IV 8.3% đặc biệt giai đoạn V 12.5% Kết 53 phản ánh tình trạng cần phải lưu ý bệnh nhân có biểu bệnh thận mạn tính Tuy nhiên tuyến điều trị cao nên đa số bệnh nhân điều trị khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân nặng Về biểu miễn dịch, kháng thể kháng nhân kháng thể kháng DNA chuỗi kép chứng minh có tăng lên đợt cấp bệnh Chỉ có bệnh nhân số bệnh nhân cho kết dương tính với kháng kháng nhân chiếm tỉ lệ 6.9% bệnh nhân dương tính với loại kháng thể chiếm tỉ lệ 2.8% Đối chiếu với kết mơ bệnh học, 4/5 bệnh nhân có kết mơ bệnh học tình trạng nặng : viêm cầu thận lupus class IV, VI Nhận xét phù hợp với nghiên cứu trước tác giả Choi In Joon Mustafa 4.3 Tỉ lệ chẩn đốn mơ bệnh học Số lượng cầu thận có ảnh hưởng đến tính xác chẩn đốn mơ bệnh học Xơ hóa cầu thận ổ toàn bệnh cầu thận đặc biệt có khả chẩn đốn xác mẫu mơ sinh thiết có cầu thận Tuy nhiên, bệnh cầu thận Chẩn đốn mơ bệnh học nhiều trường hợp dựa vào số lượng cầu thận bị tổn thương so với tổng số lượng cầu thận thu (ví dụ bệnh viêm cầu thận lupus ) Cho nên tỉ lệ cầu thận bệnh lý cầu thận lành phụ thuộc vào số cầu thận thực tổn thương số cầu thận thu Ví dụ, trường hợp ta lấy cầu thận thận xơ hóa 20% tỉ lệ ta sinh thiết vào mẫu mô không chứa cầu thận bệnh lý 35% ta bỏ lỡ chẩn đoán Ngược lại ta có 10 20 cầu thận mẫu sinh thiết tỉ lệ tất cầu thận bình thường cịn 10% 1% Độ tin thận cậy chẩn đoán nâng cao rõ rệt Các tài liệu nước đánh giá cao mẫu sinh thiết chứa 10 54 cầu trở lên có tính xác cao Số lượng cầu thận trung bình nghiên cứu chúng tơi 8,4 ± cầu thận Có 17 bệnh nhân có số cầu thận chiếm 23.6% Số cầu thận nhỏ lớn 20 cầu thận Bệnh cầu thận nguyên phát chiếm tỉ lệ 81.5 % bệnh cầu thận thứ phát chiếm tỉ lệ 11.1% nghiên cứu chúng tơi Con số có khác biệt với với nghiên cứu tỉ lệ kết sinh thiết thận Hàn Quốc, tác giả Choi In Joon cho kết tỉ lệ bệnh cầu thận nguyên phát 57.3% bệnh cầu thận thứ phát 9.7% Tác giả Mustafa lại cho kết tỉ lệ bệnh cầu thận nguyên phát 69.1%, bệnh cầu thận thứ phát 30.9% Hai nghiên cứu nghiên cứu lớn tổng kết nhiều năm kinh nghiêm nước bạn họ lại nghiên cứu đối tượng nhiều bệnh nhi số bệnh nhân già, đối tượng mà khơng điều trị viện chúng tơi nên nguyên nhân dẫn tới khác biệt Bệnh lý hay gặp viêm cầu thận nguyên phát bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu chiếm tỉ lệ 47.5% (n=63), xếp thứ viêm cầu thận màng với tỉ lệ 28.8%, viêm cầu thận IgA xếp thứ với tỉ lệ 11.9% Kết nghiêm cứu Choi In Joon cho thấy thứ tự tần suất gặp bệnh tương tự; tỉ lệ bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu bệnh cầu thận IgA có tương đồng tỉ lệ viêm cầu thận màng cao Tác giả Eduardo cho tỉ lệ viên cầu thận màng chiếm 22% cao tỉ lệ bệnh cầu thận IgA Trong nghiên cứu có số bệnh nhân có chẩn đốn trước sinh thiết viêm cầu thận có hội chứng thận hư cao hẳn so với bệnh cầu thận IgA có lẽ lí làm cho tỉ lệ bệnh cầu thận IgA thấp xuống Bệnh lý cầu thận thứ phát chủ yếu viêm cầu thận lupus chiếm 100% Theo Mustafa Choi In Joon, bệnh cầu thận thứ phát hay gặp viêm cầu thận lupus, bệnh đứng hàng thứ amyloidosis (8%) 55 sau bệnh thận đái tháo đường (6,5%) Hai bệnh nghiên cứu không gặp Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thế Thành – bệnh viện nhân dân Gia Định , viêm cầu thận lupus chiếm tỉ lệ 26,92% có khác biệt với nghiên cứu chúng tơi Ngun nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi có nhiều bệnh nhân Bước đầu nghiên cứu chúng tơi có thu thập bệnh nhân có chẩn đốn biến chứng đái tháo đường bệnh nhân viêm cầu thận đái tháo đường bệnh nhân lupus Chúng tơi hi vọng tìm thấy tổn thương bệnh viêm cầu thận kết hợp với tổn thương bệnh lý đái tháo đường Tuy nhiên, bệnh nhân lại có kết sinh thiết đơn viêm cầu thận màng Có lẽ trường hợp biến chứng đái tháo đường sử dụng corticoid Ở nước phát triển, bệnh cầu thận thứ phát gây bệnh thận giai đoạn cuối đứng hàng đầu bệnh cầu thận đái tháo đường, chiếm tỉ lệ 36,6% năm thứ xuất tỉ lệ cao 51,1% theo nghiên cứu Nhật Bản năm 2000 Bệnh đái tháo đường bệnh lý phổ biến nước phát triển, bệnh thận đái tháo đường lại xuất sau nhiều năm bị bệnh, kiểm sốt đường huyết huyết áp khơng tốt bệnh xuất sớm Trong điều kiện chăm sóc tơt cho bệnh nhân đái tháo đường, tuổi thọ bệnh nhân nâng lên, điều đồng nghĩa với việc tỉ lệ bệnh thận đái tháo đường tăng theo Tại Việt Nam nói chung số bệnh nhân đái tháo đường điều trị bệnh viện Bạch Mai nói riêng tăng năm gần Tuy nhiên, số bệnh nhân theo dõi tốt đường huyết số sở theo dõi protein niệu 24h cho bệnh nhân khơng nhiều, đó, bệnh thận đái tháo đường bị bỏ sót Nghiên cứu chúng tơi khơng gặp bệnh nhân Scholein Henoch bệnh cầu thận thứ phát khác 56 Riêng với nhóm viêm cầu thận lupus, kết chẩn đốn mơ bệnh học có tỉ lệ là: tổn thương thuộc class IV chiếm tỉ lệ cao với 33.4%, tổn thương mix IV/VI gặp 22.2%, class III chiếm 22.2%; class V class II có tỉ lệ 11.1% (1 bệnh nhân) Tổn thương class I II biết đến tổn thương nhẹ, tiên lượng tốt class khác Trong nghiêm cứu không gặp bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương nhẹ bệnh nhân đến với chúng tơi đa số tình trạng nặng không điều trị tuyến Nghiên cứu tác giả Mustafa (2011) có kết luận class IV chiếm tỉ lệ cao 60%, đứng hàng class II 18% Nhiều nhà nghiên cứu khác cho thấy class IV thường chiếm tỉ lệ cao có tương đồng với nghiên cứu Theo nghiên cứu tác giả Kawasugi công bố hồi đầu năm nay, 58% bệnh nhân lupus biểu thận sinh thiết phát 15% có tổn thương class III IV, có liên quan đến nồng độ anti – dsDNA antibody 40UI/ml nồng độ C3 bổ thể thấp 55 mg/ml Như nghiên cứu tác giả Mustafa khác nhiều mặt (nghiên cứu sinh thiết tất bệnh nhân lupus – nghiên cứu riêng bệnh nhân có biểu thận điều trị chuyên khoa thận tiết niệu, khác độ tuổi chủng tộc) dẫn tới khác kết Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân Đinh Sơn T Hoàng Văn L bệnh nhân tuyến chuyển lên với tình trạng viêm cầu thận có hội chứng thận hư khơng đáp ứng thuốc Sinh thiết cho bệnh nhân xác định chẩn đoán viêm cầu thận màng bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu Sinh thiết thận đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân bệnh thận chưa rõ nguyên nhân Kết sinh thiết sở cho chẩn đoán xác định đưa hướng điều trị cho bệnh nhân Trương Thị Đ Là bệnh nhân nặng, vào viện tình trạng vơ niệu, da xanh niêm mạc nhợt rõ, tăng huyết áp độ IV, 57 creatinin 2068 µmol/l Bệnh nhân tiến hành sinh thiết thận kết bệnh thận giai đoạn cuối Chẩn đốn hồn tồn phù hợp với mức độ nặng bệnh nhân làm sáng tỏ nguyên nhân suy thận Bệnh nhân viện ngày sau sinh thiết với tình trạng bệnh thuyên giảm Tuy nhiên, bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối tiên lượng sống thêm bệnh nhân khơng nhiều Hồng Thị Thu H vào viện với chẩn đốn suy thận cấp chưa rõ nguyên nhân, nồng độ creatinin bệnh nhân 920µmol/l phải lọc máu cấp cứu Bệnh nhân sau sinh thiết chẩn đoán viêm cầu thận tiến triển viện tuầnsau sinh thiết với tình trạng ổn định Trong nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân có phù hợp chẩn đoán trước sau sinh thiết 69/72 bệnh nhân ( 95.8% ); số không phù hợp chiếm phần nhỏ 4.2% Sự khác biệt chẩn đốn phù hợp khơng phù hợp có ý nghĩ thống kê Mức độ xác chẩn đốn trước sinh thiết chúng tơi cao hẳn nghiên cứu trước Nghiên cứu nước ngồi cho thấy chấn đốn sau sinh thiết có chệnh lệch từ 20 – 50% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bệnh cầu thận phân chia thành nhiều loại song triệu chứng lâm sàng tựu chung lại đưa hội chứng lớn với triệu chứng lâm sàng có nét tương đồng: phù, đái máu, đái protein, tăng huyết áp, thiếu máu có đặc điểm khác hội chứng hay gây nhầm lẫn Nhiều sở y tế cịn chưa đủ xét nghiệm để chẩn đốn phân loại xác bệnh cầu thận Ngồi số lượng cầu thận thu sinh thiết ảnh hưởng đến tính xác chẩn đốn mơ bệnh học Bệnh nhân Vương Thu H chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận IgA, nhiên sinh thiết thu cầu thận nên người đọc đưa nhận định nghĩ nhiều đến viêm cầu thận màng Hi vọng tương lai bệnh nhân sinh thiết lần để có kết có độ tin cậy cao Bình thường bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối khơng có biểu hội chứng 58 thận hư Tuy nhiên, 2/4 bệnh nhân có chẩn đốn bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối nghiên cứu chúng tơi có hội chứng thận hư, khơng loại trừ nguyên nhân thuộc kĩ thuật lấy bệnh phẩm bệnh nhân Con số chẩn đốn khơng phù hợp nghiên cứu thể tiến chẩn đoán bác sĩ lâm sàng Theo nghiên cứu sinh thiết thận bệnh nhân viêm cầu thận lupus Đỗ Thị Liệu (2001), tỉ lệ biến chứng sau sinh thiết có tổng 7.6% đó, tỉ lệ chảy máu bao thận 1.2%, tỉ lệ đái máu – nước tiểu màu đỏ máu 6%, có khác biệt với nghiên cứu Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 2/72 bệnh nhân có biến chứng đái máu đại thể chiếm tỉ lệ 2,8% có tương đồng với nghiên cứu tác giả Sarasin với tỉ lệ biến chứng 3% Đau gặp số bệnh nhân song mức độ đau không đáng kể triệu chứng chủ quan người bệnh nên khó đánh giá Sinh thiết thận khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai thực hướng dẫn siêu âm, người làm thủ thuật có khả thấy rõ bóng thận đường kim sinh thiết.Bệnh nhân nghiên cứu thực sinh thiết thận súng BADR® MAGNUM® Loại súng có ưu điểm bật kích thước nhỏ nhẹ, cầm điều khiển xác tay, có nhiều loại với chiều dài khác phù hợp với bệnh nhân Hơn nữa, có thêm nhiều năm kinh nghiệm thực thủ thuật sinh thiết nên tỉ lệ biến chứng gặp biến chứng nguy hiểm khơng có 59 KẾT LUẬN Nghiên cứu 72 bệnh nhân chẩn đoán bệnh cầu thận rút số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý cầu thận - Triệu chứng lâm sàng bật phù (86.1%); sau đái máu (78%) chủ yếu đái máu vi thể; tăng huyết áp đứng hàng thứ (26.4%) - Tỉ lệ hội chứng thận hư 59.7%, tỉ lệ hội chứng cầu thận 4.2% - Tỉ lệ giai đoạn V bệnh thận mạn tính cao: 12.5% Tỉ lệ chẩn đốn tổn thương mơ bệnh học - Trong nhóm bệnh cầu thận: tỉ lệ bệnh cầu thận nguyên phát 81.9%, bệnh cầu thận thứ phát 12.5%, bệnh thận giai đoạn cuối 5.6% - Trong bệnh cầu thận nguyên phát, tổn thương thay đổi tối thiểu hay gặp 44.4% (n=63) - Trong bệnh cầu thận thứ phát, viêm cầu thận lupus hay gặp 100% (n=9) - Trong viêm cầu thận lupus class VI hay gặp 37.5% - Chẩn đốn lâm sàng mơ bệnh học phù hợp 95.8% 60 KIẾN NGHỊ Sinh thiết thận thủ thuật có lợi cho chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh, cần đưa vào làm xét nghiệm thường quy Trong điều kiện cho phép tiến tới đưa sinh thiết thận vào thực hành cách hệ thống Sinh thiết lại cho bệnh nhân làm thủ thuật nhằm theo dõi tiến triển bệnh Tỉ lệ bệnh nhân suy thận nặng cịn mức cao, cần có biện pháp hướng dẫn người bệnh chăm sóc, theo dõi điều trị thường xuyên, sử dụng thuốc cáchđể xáy tình trạng đợt bệnh kịch phát Cần liên kết với đơn vị điều trị bệnh nhân đái tháo đường để tránh bỏ sót tổn thương 61 ... nghiên cứu hồi cứu: ? ?Tìm hiểu số tổn thương thận bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai năm 2009-2010” Mục đích nghiên cứu đề tài là: Tìm hiểu đặc điểm lâm... sàng bệnh nhân viêm cầu thận Tỷ lệ biểu tổn thương thận kết mô bệnh học bệnh nhân viêm cầu thận 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 .Viêm cầu thận 1.1.1 Viêm cầu thận nguyên phát 1.1.1.1 Đại cương Viêm. .. chứng thận hư Trong 2 /3 người lớn hầu hết trẻ em, hội chứng thận hư biểu loại bệnh cầu thận chính: bệnh cầu thận tối thiểu, viêm cầu thận màng viêm cầu thận màng tăng sinh Bệnh nhân thường đến viện