Một số nhận xét hình ảnh cộng hởng từ của u dây VIII tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Th.s Bùi Hoàng Tú BS Phạm Quốc Thành I. Đặt vấn đề U dây thần kinh số VIII là một u lành tính, phát triển từ đờng ra của dây thính giác. Về mặt giải phẫu, dây VIII bao gồm hai phần là thần kinh tiền đình (Vestibular nerve) và thần kinh ốc tai (Cochlear nerve). Hai thần kinh này có hai nhiệm vụ khác nhau là giữ thăng bằng và nghe. Cùng đi với dây VIII ở ống tai trong còn có dây VII. Tuy nhiên, ngời ta thấy u thần kinh VIII thờng bắt nguồn từ dây tiền đình [2][9]. U thần kinh VIII có nguồn gốc là tế bào Schwan nên còn đợc gọi là Schwannoma . Nó là u lành tính nên chỉ phát triển ở ngoài trục và không lan vào trong não. Theo thống kê, u dây VIII có khoảng 50.000 ca mắc mới hàng năm trên thế giới. Nó chiếm khoảng 8% các u não [9]. Tuổi thờng gặp là tuổi trung niên. Với những u dây VIII không rõ nguyên nhân tỷ lệ gặp ở nữ nhiều hơn ở nam [2], [9]. Ngoài ra ngời ta còn gặp trong những bệnh nhân bị mắc chứng bệnh Neurofibromatosis type II. Đối với những bệnh nhân này, ngời ta nhận thấy chúng thờng gặp ở cả hai bên.[2],[7],[9] U dây VIII là một trong các loại u thờng gặp ở góc cầu tiểu não, chiếm tới 65-70%. Nó là u lành tính và phát triển chậm. Triệu chứng thờng thấy ở những bệnh nhân u dây VIII là u tai, nghe thấy tiếng ồn trong tai, mất thăng bằng, nghe kém hoặc điếc. Trong một số trờng hợp nếu u to nó có thể chèn ép vào góc cầu tiểu não và chèn vào não thất IV gây ứ nớc não thất dẫn đến đau đầu, nhìn mờ. Chẩn đoán u dây VIII chủ yếu dựa vào các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh. Ngoài dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu, có thể sử dung những test về thính lực, thăng bằng Nhng để đánh giá chính xác phải sử dụng đến các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh là chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ. Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã đợc trang bị máy chụp cộng hởng từ năm 2006. Trong thời gian đó chúng tôi đã chẩn đoán một số ca u dây VIII bằng MRI. Vì là bệnh ít gặp nên số bệnh nhân đến với chúng tôi còn ít. Chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu sau: -Bớc đầu nhận xét hình ảnh trên cộng hởng từ của u thần kinh VIII. -Rút ra một số kinh nghiệm chẩn đoán đối với u dây VIII. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Những bệnh nhân đợc chụp MRI và phát hiện ra u dây VIII lần đầu tại bệnh viện Việt Tiệp trong vòng 2 năm từ 2006 đến 2008. Những bệnh nhân này khi phát hiện u dây VIII trên cộng hởng từ đều đợc tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium) Dotarem của hãng Guebert. 2. Phơng tiện nghiên cứu Sử dụng máy chụp cộng hởng từ Concerto 0,2 Tesla của hãng Siemen với Coil chụp phần đầu. Protocol : Sau khi chụp theo Protocol chuẩn của sọ não, có tổn thơng u dây VIII hoặc trên lâm sàng có nghi ngờ u dây VIII, chúng tôi chụp các xung T1, T2 với lớp cắt 3mm, sau đó tiêm thuốc đối quang từ trên T1. Đọc phim: Phân tích kỹ vùng góc cầu tiểu não và ống tai trong. III. Kết quả nghiên cứu 1. Tuổi và giới Số bệnh nhân của chúng tôi gồm 7 bệnh nhân. Bệnh nhân ít tuổi nhất của chúng tôi là 17 tuổi và nhiều nhất là 76 tuổi. Nam: 3 Nữ: 4 2. Các dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng Đau đầu ù tai Chóng mặt Điếc-nghe kém- ù tai Nhìn mờ Số bệnh nhân 5 7 7 7 2 % 71% 100% 100% 100% 29% 3. Vị trí Vị trí Số lợng Tỷ lệ % Bên phải 2 29% Bên trái 5 71% Hai bên 0 0% Tổng 7 100% 4. Kích thớc Tất cả những bệnh nhân của chúng tôi đều có kích thớc khối u khá lớn, nhỏ nhất là 20mm, lớn nhất là 54mm. 5. Đờng bờ của khối Bờ rõ: 7/7 trờng hợp Có 6/7 trờng hợp bờ khối có múi, thùy 1/7 trờng hợp bờ đều Trờng hợp duy nhất trong số các bệnh nhân có tổn thơng bờ đều có kích thớc của khối u nhỏ nhất. 6. Tín hiệu của khối 6.1 Trớc tiêm Đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1: 7/7 trờng hợp Đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2: 7/7 trờng hợp Có tín hiệu dịch trong khối 3/7 trờng hợp 6.2 Sau tiêm Gado Ngấm không đồng đều: 7/7 7. Chèn ép 1/7 không chèn ép 6/7 có chèn ép vào góc cầu tiểu não hoặc não thất IV. IV. Bàn luận 1. Tuổi và giới của bệnh nhân Bệnh nhân ít tuổi nhất của chúng tôi là 17 tuổi. Theo Võ Văn Nho [2], tuổi thờng gặp là tuổi khoảng 30 đến 50. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong số các bệnh nhân của tác giả này là 18 tuổi. Nh vậy có thể thấy u dây VIII không trong Neurofibromatosis type II cũng có thể gặp ở tuổi trẻ. Về giới tính: tuy số bệnh nhân của chúng tôi còn ít nhng cũng nhận thấy nữ gặp nhiều hơn nam. 2. Dấu hiệu lâm sàng Chủ yếu dấu hiệu lâm sàng là u tai và chóng mặt. Có 4 trờng hợp điếc hoàn toàn tai bên tổn thơng. Do tổn thơng là thần kinh tiền đình nhng nằm trong ống tai và đi song hành với thần kinh ốc tai nên bệnh nhân sẽ có những triệu chứng nh trên. Có 3/7 bệnh nhân có dấu hiệu đau đầu và nhìn mờ tơng ứng với kích thớc của khối u lớn, xâm lấn vào góc cầu tiểu não, chèn ép vào cầu não (dẫn đến hẹp cống Sylvius) và não thất IV gây ứ nớc não tủy và dẫn đến tăng áp lực trong sọ. 3. Vị trí của u Chúng tôi nhận thấy khối u gặp nhiều hơn ở bên trái. Tuy nhiên số lợng bệnh nhân còn ít nên không đánh giá đợc. 4. Đờng bờ của khối 7/7 trờng hợp khối u bờ rõ, và 6/7 trờng hợp có bờ không đều, có thùy, múi. Khi kích thớc của khối u còn nhỏ, bờ của khối u thờng đều. Khi khối to, đờng bờ của khối không đều [7],[8]. Điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi. Tất cả những khối bờ có thùy, múi đều có kích thớc lớn. 5. Kích thớc của khối u Những bệnh nhân của chúng tôi đều có kích thớc khối u tơng đối lớn. Theo phân độ của u dây VIII thì những bệnh nhân này đều ở độ II đến IV. Phân độ u dây VIII nh sau [3]: -Độ I: Khối u chủ nằm trong ống tai trong -Độ II: Khối u phát triển ra ngoài ống tai trong nhng cha đè vào cầu não -Độ III: Khối u đè vào cầu não -Độ IV: Hiệu ứng khối đè vào thân não và não thất IV Qua đây có thể thấy bệnh nhân đến với chúng tôi ở giai đoạn tơng đối muộn hoặc muộn dẫn đến việc điều trị rất khó khăn. 6. Tín hiệu của khối u Khối u dây VIII đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 so với nhu mô não, đặc biệt là cầu não, tăng tín hiệu không đều trên T2[6],[7]. Các bệnh nhân của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác. Khối ngấm thuốc sau tiêm tơng đối mạnh và không đồng đều (do khối lớn nên có thể có thoái hóa hoặc hoại tử trong khối). Kích thớc của dây VIII trong lỗ tai trong tăng. Tuy nhiên, khi khối u còn nhỏ, chỉ ở ống tai trong có thể kích thớc của dây VIII trong ống tai có thể không tăng. [6]. Trong số bệnh nhân của chúng tôi, có 1 bệnh nhân (Trần Thị D) không thấy tăng kích thớc của dây VIII trong ống tai trong nhng sau tiêm ngấm thuốc của dây VIII mạnh. Điều này cho thấy nếu nghi ngờ u dây VIII (trên lâm sàng) và để phân biệt với các khối u góc cầu tiểu não khác bắt buộc phải tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá ngấm thuốc của dây VIII trong ống tai trong. Khi khối u to, có thể nhầm lẫn với những tổn thơng khác nh u màng não, u dây V, dây VII, dây IX, X và một trong những yếu tố quan trọng để phân biệt chúng là sự ngấm thuốc đối quang từ của dây VIII trong ống tai trong [5]. Theo Allen và cs cho thấy có 8% (2/25) âm tính giả nếu không tiêm, trong khi theo Fuki và cs thì tỷ lệ này là 6% (3/50)[4] Có 3 trờng hợp khối u có tín hiệu dịch (dạng kén) thì có một ca khối có kích th- ớc nhỏ (2cm) và hai ca khối có kích thớc lớn. Theo tác giả Smirniotopoulos và cs [8] thì những khối có kích thớc từ 2cm trở lên đều có khả năng hoại tử và chảy máu 7. Chèn ép của khối u Khối u dây VIII chèn ép vào thân não (đặc biệt là cầu não) và não thất IV. Trong số bệnh nhân của chúng tôi có 4 ca chèn ép vào cầu não, 3 ca có chèn ép não thất IV gây ứ nớc não thất. Đánh giá chèn ép của khối u là vấn đề quan trọng vì nó liên quan đến việc điều trị cho bệnh nhân và giải thích cho những triệu chứng lâm sàng. Để đánh giá chèn ép, nhiều tác giả cho rằng phải chụp cộng h- ởng từ để xác định vì chụp cắt lớp vi tính khó đánh giá những khối u nhỏ và khó đánh giá xâm lấn. Tuy vậy, yếu điểm của chụp MRI là khó đánh giá đợc tổn th- ơng ở xơng và do vậy nên chụp CT và MRI. V. Kết luận Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận nh sau: -U dây VIII trong trờng hợp bệnh nhân không phải bệnh cảnh của Neurofibromatosis có thể gặp ở tuổi rất trẻ. -Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh nhân là hội chứng tiền đình và nghe kém hoặc điếc -Các khối u dây VIII giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, có thể có dạng kén và ngấm thuốc mạnh không đồng đều sau tiêm. -Đờng bờ của khối u có thể nhẵn (trờng hợp u nhỏ) và không đều (đối với những u lớn) Kiến nghị -Đối với những trờng hợp nghi ngờ u dây VIII cần phải chụp MRI và phải chụp với lớp cắt mỏng -Bắt buộc phải tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Công Quyền. Giải phẫu học. NXB Y học, Hà Nội 1998. 2. Võ Văn Nho YHTH số 1 năm 2001. NXB Y tế. Hà Nội 2001. 3. Claud Manelf. Imagerie des tumuers cerebrales. Bài giảng FFI 2006. 4. Franz J Wippol II. Cerebello-pontine angle. A critical diffrential. Bài giảng tại Hội nghị Điện quang Đông Nam á. 9 năm 2008. 5. Robert K Jackler. Cost-effective Screening for Acoustic Neuroma with Unenhanced MR: A Clinicians Perspective 8/1996, AJNR, p.1226 6. Scott W Atlas. MRI of brain and spine. Chapter11. Lippincott 1997 7. S.Howard Lee, Krishna C.V.G. Rao, Robert a. Zimmerman. Cranial MRI and CT. Mc Graw-Hill. 4 th Edition, P 701. 8. Smirniotopoulos et al. Radiographics 9/1993 p.1137 9. Souhami et al. Oxford Textbook of Oncology (2nd edition). Oxford University Press, 2002. Một số hình ảnh minh họa Nguyễn Thị Y 55 tuổi Trần Thị D 56 tuổi . Một số nhận xét hình ảnh cộng hởng từ của u dây VIII tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Th.s Bùi Hoàng Tú BS Phạm Quốc Thành I. Đặt vấn đề U dây thần kinh số VIII là một u lành tính,. ti u sau: -Bớc đ u nhận xét hình ảnh trên cộng hởng từ của u thần kinh VIII. -Rút ra một số kinh nghiệm chẩn đoán đối với u dây VIII. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên c u 1. Đối tợng nghiên c u Những. c u Những bệnh nhân đợc chụp MRI và phát hiện ra u dây VIII lần đ u tại bệnh viện Việt Tiệp trong vòng 2 năm từ 2006 đến 2008. Những bệnh nhân này khi phát hiện u dây VIII trên cộng hởng từ đ u đợc