Chủ nhiệm môn : Giảng viên : Gs.Ts.Bs NGUYỄN SÀO TRUNG Ts.Bs ÂU NGUYỆT DIỆU Ths.Bs BÙI THỊ HỒNG KHANG Ths.Bs HUỲNH NGỌC LINH Ths.Bs NGUYỄN ĐÌNH TUẤN CN LÊ THỊ THANH HUYỀN CN TRIỆU THỊ XUÂN THU Bức tượng gỗ nhỏ thấy tiệm cầm đồ phố Bronx thành phố New York, tạc hình nhà bệnh học tiếng người Đức Rudolf Virchow, với hàng chữ " Pathologe ünd am Ende steht der Erfolg !" nghóa " nhà bệnh học cuối thành công !"; ý nói thành công việc tìm hiểu bệnh tật người LỊCH GIẢNG LÝ THUYẾT GIẢI PHẪU BỆNH y3 (Y2008 A - B) NĂM HỌC 2010– 2011 ***** BÀI NGÀY GIỜ BÀI GIẢNG Thứ hai C2 28/ 02 10 11 12 13 14 15 16 Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ tư sáu hai tư sáu hai tư sáu hai tư sáu tư tư sáu tư C2 C1 C2 C2 C1 C2 C2 C1 C2 C2 C1 C1 C2 C1 C1 02/ 03 04/ 03 07/ 03 09/ 03 11/ 03 14/ 03 16/ 03 18/ 03 21/ 03 23/ 03 25/ 03 30/ 03 30/ 03 01/ 04 06/ 04 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ tư sáu tư tư tư tư tư tư tư sáu C2 C1 C1 C2 C1 C2 C1 C2 C1 C2 06/ 04 08/04 13/ 04 13/ 04 20/ 04 20/ 04 27/ 04 27/ 04 04/ 05 04/ 05 Giới thiệu môn Giải phẫu bệnh BS Nguyễn Đình Tuấn Những TTCB tế bào mô BS Âu Nguyệt Diệu Tổn thương huyết quản - huyết BS Âu Nguyệt Diệu Viêm BS Huỳnh Ngọc Linh U BS Nguyễn Đình Tuấn Bệnh lý hệ tiêu hoá BS Huỳnh Ngọc Linh Bệnh lý tim mạch máu BS Bùi Thị Hồng Khang Bệnh lý gan BS Huỳnh Ngọc Linh Bệnh lý hệ hô hấp BS Âu Nguyệt Diệu Bệnh lý tuyến giáp BS Nguyễn Đình Tuấn Bệnh lý hệ sinh dục nữ BS Bùi Thị Hồng Khang Bệnh lý hệ sinh dục nam Bệnh lý hạch limphô BS Huỳnh Ngọc Linh BS Âu Nguyệt Diệu Bệnh lý thận BS Huỳnh Ngọc Linh Bệnh lý xương – khớp – phần mềm BS Bùi Thị Hồng Khang Bệnh lý tuyến vú BS Âu Nguyệt Diệu THI LÝ THUYẾT : THỨ TƯ, 14h – 15h30 ngày 22/ 06/2011 (100 câu trắc nghiệm) Chú thích: C1: 13g30-15 giờ, C2: 15g30-17 MỤC LỤC **** PHẦN I: GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG Chương GIỚI THIỆU VỀ MÔN HỌC GIẢI PHẪU BỆNH Chương TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ 11 Chương VIÊM VÀ SỬA CHỮA 29 Chương BỆNH LÝ U 51 Chương TỔN THƯƠNG HUYẾT QUẢN - HUYẾT 87 PHẦN II: GIẢI PHẪU BỆNH CHUYÊN BIỆT Chương BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH Chương BỆNH LÝ HỆ HÔ HẤP 125 Chương BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ 149 Chương BỆNH LÝ GAN 175 Chương 10 BỆNH LÝ HỆ SINH DỤC NỮ 191 Chương 11 BỆNH LÝ TUYẾN VÚ 223 Chương 12 BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP 239 Chương 13 BỆNH LÝ HỆ SINH DỤC NAM 255 Chương 14 BỆNH LÝ THẬN 271 Chương 15 BỆNH LÝ HẠCH LIMPHÔ 291 Chương 16 BỆNH LÝ XƯƠNG - KHỚP - PHẦN MỀM 311 PHẦN III: TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ PHỤ LỤC CHÚ Ý: Giáo trình lý thuyết có 456 hình mầu, để đóa CD đính kèm Đề nghị học viên xem trước máy vi tính 99 Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh GIỚI THIỆU VỀ MÔN HỌC GIẢI PHẪU BỆNH Đôi dòng lịch sử phát triển môn giải phẫu bệnh… Theo nghóa rộng, giải phẫu bệnh môn học nghiên cứu bệnh tật, ý niệm bệnh tật không ngừng thay đổi suốt lịch sử phát triển nhân loại, kể từ người bắt đầu xuất mặt đất cách nửa triệu năm Vào thû hồng hoang, người nguyên thuỷ tin bệnh tật xảy người phạm phải điều cấm kỵ, làm phật ý thần linh bị kẻ thù trù ếm để khỏi bệnh phải xưng thú tội lỗi, thực số nghi lễ cúng tế trừ tà đó; chẳng may bị thương săn bắt biết chữa cách đắp liếm láp (Hình 1) Hình 1: Người nguyên thuỷ sống hang động, bị thương chữa cách … liếm láp ! Người Ai cập cổ đại thực hàng triệu trường hợp ướp xác mà đó, nội tạng lấy khỏi thể người chết, ghi trình thực việc lưu lại Người Hy lạp cổ đại ý niệm rõ rệt nguyên nhân chế phát sinh bệnh tật, vài quan sát giản đơn vết thương u bướu Một thầy thuốc Hy lạp cổ đại biết đến nhiều có tên Hippocates, xem ông tổ Tây Y; ông sinh vào năm 460 trước Công nguyên (Tr CN) đảo Cos, vùng Tiểu Á Hippocrates tin người tạo thành từ yếu tố khí, nước, lửa, đất, tương ứng với loại thể dịch người máu, chất nhầy, mật vàng mật đen; bệnh tật cân loại thể dịch có tác động lên toàn thể người không riêng quan Là người theo chủ nghóa kinh nghiệm, ông yêu cầu học trò phải đặc biệt trọng đến khâu hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân để có biện pháp chữa trị thích hợp (Hình 2) Hình 2: Hippocrates chữa bệnh dịch hạch thành Athens; mảnh giấy cói viết vào năm 275 sau công nguyên, ghi lại lời thề Hippocrates Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh Trong điều trị, ông thực số thủ thuật ngoại khoa xử trí vết thương, nắn xương gãy, trích máu, tẩy xổ bào chế số thuốc có nguồn gốc từ khoáng chất, thảo mộc động vật Dó nhiên với cách luận bệnh phương tiện điều trị có lẽ bệnh chữa khỏi, ông thừa nhận : “ Một thầy thuốc chân chữa khỏi bệnh, thường làm bớt bệnh biết an ủi bệnh nhân” Ông tiếng người thiết định nguyên tắc y đức mà ngày biết đến tên gọi “ Lời thề Hippocrates” Ông năm 377 ( Tr CN) Sau Hippocrates, triết gia Hy lạp Platon (428-348 Tr CN) tác phẩm “Đối thoại” mình, tin người tạo thành từ lửa, nước, đất khí theo ông, khí yếu tố làm cho phận hoạt động tạo sống Triết gia Aristote (384-322 Tr CN), có tinh thần thực nghiệm việc mổ xác người bị cấm nên dựa vào phẫu tích động vật để suy diễn sang người, chẳng hạn ông cho tim người có buồng ! Nửa kỷ sau Alexandrie Ai cập, Hérophile Erasistrate người dám liều thực phẫu tích người để nghiên cứu đính kết luận sai lầm Aristote; hai ông đạt nhiều thành đáng kể lãnh vực giải phẫu học tiếc không đồng nghiệp quan tâm ý (Hình 3) Đến đầu kỷ I, học giả La mã tên Cornelius Celsus, biên soạn nhiều sách đủ lãnh vực nông nghiệp, tu từ học, binh pháp y học Trong sách “Về y học” (De medicina), ông phân biệt bệnh tật thành nhóm tuỳ theo cách chữa trị chế độ ăn, thuốc phẫu thuật; ông mô tả triệu chứng số bệnh tim, tâm thần đặc biệt ghi nhận đầy đủ triệu chứng tượng viêm sưng, nóng, đỏ đau (Hình 4) Bước sang kỷ II, thầy thuốc La mã khác tên Claudius Galen (130-200), người phụ trách chăm sóc sức khoẻ cho võ só giác đấu, nhờ có điều kiện quan sát số loại tổn thương Ông cho bệnh tật xuất phát từ tổn thương quan, tạng đó; giữ lại quan niệm rối loạn thể dịch Hippocrates Ông viết nhiều sách nghiên cứu giải phẫu học, sinh lý học, dinh dưỡng học, triết học Ông có nhiều người hâm mộ có Hoàng đế La mã Marcus Aurelius, người khen ngợi ông bậc thầy thuốc triết gia (Hình 5, 6) Hình 3: Hérophile mổ xác Hình 4: Cornelius Celsus Hình : Claudius Galen Do đạt uy tín lớn nên sách giải phẫu học ông xem chân lý sử dụng giảng dạy y khoa suốt hàng ngàn nămû, đến tận kỷ thứ XVI; Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh mô tả giải phẫu người ông chứa đựng nhiều sai lầm dựa chủ yếu vào phẫu tích heo, dê, vượn, voi Hình 6: Galen mổ heo; giảng dạy môn sinh; hướng dẫn thụt tháo bệnh nhân; Sách Galen dùng suốt thời kỳ trung cổ Trong thời kỳ trung cổ ( kỷ V-XV), y học triết học thường trộn lẫn với Việc chẩn đoán điều trị bệnh thay đổi đáng kể, phẫu tích người bị cấm kỵ; nhiên có số tiến cần phải ghi nhận việc thành lập bệnh viện từ kỷ IV, khởi đầu Syri lan rộng khắp Đế quốc Byzantin; đời trường đại học y khoa từ kỷ XII bắt đầu Ý sau Tây ban nha, Anh Pháp Đến kỷ XVI, bắt đầu thời kỳ phục hưng, hoạt động nghệ thuật nghiên cứu khoa học kể y học hồi sinh mạnh mẽ Một người Hà lan tên Andreas Vesalius (1514-1564), sau tốt nghiệp Đại học Y khoa Padua Ý, giữ lại làm Giáo sư giải phẫu học Sau nhiều năm phẫu tích tỉ mỉ xác chết, ông cho xuất vào năm 1543 sách “Về cấu tạo thể người” (De humani corporis fabrica); sửa lại sai lầm Galen Vesalius xem cha đẻ môn giải phẫu học (Hình 7) Hình 7: Andreas Vesalius, tác giả sách “Về cấu tạo thể người” Giovani Batista Morgagni (1685-1771), thầy thuốc người Ý, xem người khai sinh môn học giải phẫu bệnh Tổng kết kinh nghiệm đời làm việc, năm 79 tuổi, ông cho xuất sách “ Về vị trí nguyên nhân bệnh tật, nghiên cứu giải phẫu học” ( De sedibus, et causis Morborum per anatomen indagatis) trình bày kết phẫu tích 700 trường hợp tử vong Theo ông, bệnh tật bệnh lý quan; bệnh nhân, bệnh có vị trí quan khác Ông phân tích tỉ mỉ mối liên hệ triệu chứng lâm sàng bệnh nhân với tổn thương đại thể quan sát quan Đây thực tiến nghiên cứu bệnh tật, hiểu biết sinh lý học thời nhiều hạn chế nên Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh ông không lý giải bệnh lý quan lại tác động đến quan khác thể (Hình 8) Hình 8: G.B.Morgagni sách “ Về vị trí nguyên nhân bệnh tật, nghiên cứu giải phẫu học” Nhà giải phẫu bệnh xuất sắc Giáo sư Karl Rokitansky (1804-1874), người Tiệp khắc, làm Bệnh viện đa khoa thành Viên nước Áo Được quyền bổ nhiệm làm người mổ khám nghiệm tử thi cho tất trường hợp tử vong, ông thực tổng cộng 30,000 trường hợp (trung bình ngày trường hợp suốt 45 năm!) Cùng với đồng nghiệp Giáo sư nội khoa Joseph Skoda, ông đối chiếu lâm sàng với giải phẫu bệnh đúc kết thành sách bệnh học gồm tập Thực ra, hai ông không hiểu biết đích xác nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh, tin theo thuyết rối loạn thể dịch từ thời Hippocrates, việc điều trị không thực hiệu quả; Giáo sư Skoda thường nói với sinh viên : ” Chẩn đoán tất cả, điều trị quên đi” (Hình 9) Hình 9: Giáo sư K.Rokitansky J.Skoda Rudolf Virchow (1821-1902), giáo sư bệnh học Berlin, Đức; vóc dáng nhỏ bé lại nhà bệnh học lớn thời đại Cuốn “Bệnh học tế bào” ông viết năm 1858 xem sở môn giải phẫu bệnh đại; ông mô tả đầy đủ hình thái tổn thương phì đại, tăng sản, chuyển sản, phản ứng viêm, nhồi máu, u (Hình 10) Theo ông, nguồn gốc bệnh tật xuất phát từ hoạt động bất thường tế bào Như với Virchow, hiểu biết bệnh tật tiến thêm bước, từ tổn thương quan sang tổn thương mức độ tế bào Ông có nhiều học trò giỏi, phải kể Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh đến Julius Cohnheim (1839-1884), người có nghiên cứu sâu phản ứng viêm người phát tượng xuyên mạch (Hình 11) Hình 10: Giáo sư Rudolf Virchow sách “Bệnh học tế bào” Hình 11: Giáo sư Julius Cohnheim Trong thời đại Virchow, thầy thuốc chưa hiểu biết nhiều khả gây bệnh vi sinh vật; Louis Pasteur (1843-1910), xuất thân nhà hoá học, lại người tạo cách mạng nghiên cứu bệnh học Qua việc giải thành công nhiều bệnh khác bệnh tằm gai, bệnh than cừu, bệnh chó dại; ông người chứng minh dùng phương pháp thực nghiệm để tìm nguyên nhân phát sinh dịch bệnh từ có biện pháp phòng chống thích hợp Từ kỷ XX, nghiên cứu bệnh tật tiến sang mức độ phân tử, bắt đầu với việc tìm nguyên nhân bệnh rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Con người đạt thành tựu to lớn việc tìm hiểu chất bệnh tật, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh Hình 12: Louis Pasteur Dự án giải mã gen người (human genome project)- dự án đa quốc gia khởi từ 1987- gần hoàn tất phát gen người chứa khoảng 34.000 gen; dự án khác tiến hành nhằm lập nên thư viện protein người (Proteomics), xác định mạng lưới tương tác protein tế bào Tham vọng nhà khoa học - diễn tả phim khoa học viễn tưởng mang tên Gattaca (1997 ) (Hình 13) – Hình 13: Phim khoa học viễn tưởng Gattaca (1997) Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh cần giọt máu lấy từ thể bệnh nhân, xác định gen có cấu trúc chức bị rối loạn, protein bị hư hỏng, từ có biện pháp điều trị đặc hiệu phân tử đích (Targeted therapy) Ở đầu kỷ XXI này, dù có vô số tiến khoa học, tích hợp tin học vào mặt đời sống, dư thừa cải vật chất người không cảm thấy hạnh phúc cha anh họ Sự bùng nổ loại dịch bệnh (AIDS, cúm gà, SARS, cúm heo), vấn nạn ô nhiễm môi trường, nóng lên trái đất, hố sâu ngăn cách giàu nghèo, chiến tranh lớn nhỏ, nạn khủng bố làm cho người thời “hậu đại” cảm thấy không “khoẻ”, mệt mỏi, bất an Người ta quay trở lại với quan niệm bệnh tật rối loạn tác động lên toàn thể người nhận phần lớn bệnh tật người lối sống; chẳng hạn bệnh khí phế thũng, ung thư phổi hút thuốc lá, xơ gan uống nhiều rượu, cao huyết áp sống nhiều “xì trét”, béo phì ăn nhiều thức ăn McDonald, gà rán Kentucky Chính thế, Tổ chức Y tế giới nhấn mạnh rằng; để có sức khoẻ không bệnh tật phải có thoải mái, không thể chất mà tinh thần xã hội I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH HỌC: Giải phẫu bệnh học, gọi bệnh học, môn học nghiên cứu tổn thương tế bào, mô quan trạng thái bệnh lý khác Các tổn thương quan quan sát mắt trần gọi tổn thương đại thể Tổn thương mô tế bào quan sát kính hiển vi quang học kính hiển vi điện tử, nên gọi tổn thương vi thể siêu vi thể Theo truyền thống, môn giải phẫu bệnh chia thành phần: * Giải phẫu bệnh đại cương, nghiên cứu tổn thương tế bào mô, sở chung cho loại bệnh lý quan hệ thống khác Thí dụ phản ứng viêm cấp tổn thương bản, sở chung viêm ruột thừa cấp, viêm phổi thùy * Giải phẫu bệnh chuyên biệt, nghiên cứu bệnh lý riêng biệt quan hệ thống Thí dụ bệnh lý phổi, bệnh lý da Tuy nhiên, mục đích tối hậu môn giải phẫu bệnh không đơn mô tả tổn thương Trái lại, thông qua việc phân tích hình thái tổn thương, tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, giải thích chế bệnh sinh rối loạn chức tổn thương gây để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị phòng tránh bệnh Vì vậy, nội dung môn giải phẫu bệnh gồm có mặt: nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, hình thái tổn thương biểu lâm sàng liên quan với tổn thương II VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Các vật liệu nghiên cứu giải phẫu bệnh học gồm nhiều loại: 1/ Tử thiết: thi thể mẫu mô lấy từ bệnh nhân chết Giải phẫu tử thi giúp xác định nguyên nhân gây chết, kiểm nghiệm chẩn đoán lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh Các nghiên cứu gần Mỹ cho thấy có đến 30% chẩn đoán lâm sàng không xác nhận tử thiết; mà viện giải phẫu bệnh sách giải phẫu bệnh thường Hình 14: Tử thiết ca trẻ sơ sinh tử vong suy hô hấp cho thấy nguyên nhân thoát vị hoành bẩm sinh bên trái khiến dày ruột lọt vào lồng ngực gây chèn ép Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 333 - Sự gia tăng tỉ lệ nhóm allen HLA - DR (DR4, DR1, DR10, DR14) so với người bình thường Như bệnh nhân có địa di truyền phù hợp này, limphô bào T CD4+ sau hoạt hóa kháng nguyên gây viêm khớp (có thể vi khuẩn, virút hay tự kháng nguyên đó), tiết nhiều chất trung gian hóa học mà quan trọng TNF Interleulin-1 , tác động lên hoặt động hàng loạt tế bào khác như: - Tế bào nội mô mạch máu tăng biểu phân tử kết dính, thu hút tập trung tế bào limphô đại thực bào khớp - Đại thực bào kích thích tế bào màng khớp nguyên bào sợi tăng sinh tạo thành mảng sợi, đại thực bào tiết enzym tiêu đạm collagenase, elastase gây phá hủy sụn khớp mô xương lân cận - Các tế bào màng khớp tế bào sụn sản xuất enzym tiêu đạm, phá huỷ chất sụn sụn khớp - Limphô bào B biến thành tương bào, sản xuất tự kháng thể chống lại khớp, thí dụ yếu tố dạng thấp (Một tự kháng thể IgM chống lại IgG, có huyết 80% bệnh nhân) Phức hợp tự kháng thể-kháng nguyên lắng động khớp mô khớp làm nặng thêm phản ứng viêm phá huỷ mô nhiều - Limphô bào T kích thích hủy cốt bào gia tăng hoạt động hủy xương Sự tương tác tế bào dẫn đến hình thành mảng sợi, phá hủy sụn khớp mô xương sụn, dẫn đến tình trạng dính cứng khớp (Hinh 26 ) Hình 26: Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 334 Hình thái tổn thương: Trong bệnh VKDT, tổn thương khớp thường có tính chất đối xứng, xảy khớp nhỏ bàn tay bàn chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp cổ tay, khớp khuỷu khớp vai Khi khớp bị phá huỷ, hoá sợi dính cứng; thấy biến dạng khớp ngón tay lệch trụ, cổ tay lệnh quay Trên X-quang, có hình ảnh hẹp khe khớp sụn khớp, mô xương quanh khớp giảm độ cản quang Hình 27: Màng khớp bình thường (A), Tăng sinh tế bào màng khớp (B), Màng khớp tạo nhú (C), Mảng sợi phủ lên sụn khớp (D), hoá sợi hoá vôi gây cứng dính khớp (E) Hình ảnh vi thể giai đoạn đầu bệnh VKDT cho thấy màng khớp bị phù nề, thấm nhập nhiều tương bào, limphô bào đại thực bào; mạch máu tân sinh, dịch xuất fibrin tiết bề mặt bao khớp tạo thành hạt trôi tự dịch khớp Màng khớp dầy lên, tế bào màng khớp tăng sinh, gồm 8-10 lớp tế bào (so với bình thường có 3-4 lớp); mô đệm chứa nhiều tương bào, limphô bào nang limphô Màng khớp gấp nếp tạo thành nhú thò vào khoang khớp, hình thành mảng sợi (pannus) che phủ bề mặt sụn khớp làm bị cách ly khỏi nguồn nuôi dưỡng dịch khớp Kết sụn khớp xương sụn bị phá hủy dần Cuối cùng, mảng sợi xâm chiếm toàn khoang khớp, hoá sợi hoá vôi, gây dính cứng biến dạng khớp (hinh 27 28 ) Hình 28: Tế bào màng khớp tăng sinh (A), Màng khớp tạo nhú (B), Mảng sợi (*) phủ lên mặt sụn khớp (C) Ngoài ra, bệnh nhân VKDT nặng, gặp thêm tổn thương khác khớp như: - Nốt thấp da (rheumatoid nodule), thấy 25% bệnh nhân Nốt có hình tròn bầu dục, đường kính 2cm, mật độ chắc, không đau, thường gặp cẳng tay, khuỷu tay, vùng chẩm lưng Về vi thể, cấu tạo nốt thấp gồm trung tâm hoại tử dạng fibrin, bao quanh tế bào dạng biểu mô, limphô bào tương bào (Hình 29) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 335 Hinh 29: Đại thể vi thể nốt thấp da - Viêm mạch hoại tử cấp tính (acute necrotizing vasculitis), viêm màng tim tơ huyết, viêm màng phổi tơ huyết, viêm mống mắt, viêm kết - giác mạc Liên hệ lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng viêm khớp đối xứng, cứng khớp buổi sáng; thường xảy khớp nhỏ bàn tay bàn chân Khớp sưng to, đau, hạn chế cử động Bệnh tiến triển từ từ, với chu kỳ giảm bệnh - tái phát, cuối dẫn đến cứng dính biến dạng khớp sau khoảng 10-15 năm Điều trị thuốc kháng viêm steroid, thuốc ức chế miễn dịch, nhằm ức chế phản ứng viêm khớp III BỆNH GÚT (Gout) Bệnh Gút thực nhóm gồm nhiều bệnh, có đặc điểm chung tình trạng tăng axít uric máu lắng đọng tinh thể urat natri khớp thận, gây viêm khớp sỏi thận Phân biệt loại bệnh Gút: - Gút nguyên phát: chiếm 90% trường hợp, chưa rõ nguyên nhân gây bệnh, rối loạn chuyển hoá bẩm sinh gây giảm tiết acid uric thận - Gút thứ phát: chiếm 10% trường hợp, có nguyên nhân bệnh lý làm tăng tổng hợp axít uric, thí dụ bệnh ung thư máu Hình thái tổn thương: Sự lắng đọng tinh thể urát natri gây nhiều dạng tổn thương khác nhau: - Viêm khớp cấp: bạch cầu đa nhân thấm nhập vào bao khớp dịch khớp Bao khớp sung huyết, phù nề Có thể thấy tinh thể urát natri hình kim nằm bào tương bạch cầu đa nhân kết thành đám nhỏ bao khớp (Hình 30) Hình 30: Viêm khớp cấp Gút (A); Tinh thể urát natri hình kim thấy kính hiển vi phân cực Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 336 - Viêm khớp mãn tính: sau nhiều đợt viêm cấp tính, urát lắng đọng ngày nhiều vào bao khớp bề mặt sụn khớp Màng khớp tăng sinh, bao khớp dầy lên, hoá sợi thấm nhập tế bào viêm kinh niên Mảng sợi hình thành, phá huỷ sụn khớp xương, dẫn đến dính cứng khớp - Nốt Tôphi: tổn thương đặc trưng bệnh Gút; thường thấy sụn khớp, gân cơ, dây chằng mô mềm quanh khớp Các nốt tophi nằm nông loét da Cấu tạo vi thể nốt tôphi đám lớn tinh thể urát, bao quanh tế bào viêm kinh niên limphô bào, đại thực bào đại bào ăn dị vật (Hình 31) Các bệnh thận lắng đọng urát nốt tôphi vùng tuỷ thận, sỏi thận, viêm bể thận-thận Hình 31: Nốt tophi khớp bàn-ngón chân mô mềm quanh khớp (mũi tên, A); vi thể nốt tophi (B) Liên hệ lâm sàng: Bệnh Gút xảy giới nam nhiều giới nữ, triệu chứng thường bắt đầu xuất sau 30 tuổi Trong đợt viêm khớp cấp, tổn thương thường xảy vài khớp, đặc biệt khớp bànngón ngón chân (50% trường hợp) Bệnh tái tái lại nhiều lần sau khoảng 10 năm chuyển sang dạng viêm khớp mãn tính; bệnh tiếp tục tiển triển, dẫn đến dính cứng khớp Tổn thương thận lắng đọng urát có gây suy thận làm bệnh nhân tử vong Điều trị thuốc kháng viêm thuốc làm hạ acid uric máu Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 337 U PHẦN MỀM ( Soft tissue tumors) Phần mềm (soft tissue) bao gồm tất mô liên kết mà xương/sụn (của xương), thần kinh trung ương, mô tạo huyết hay mô limphô Theo quan điểm nay, u phần mềm xuất phát từ tế bào trung mô non có sẵn phần mềm; tùy theo hướng biệt hoá tế bào u, u phần mềm xếp vào loại sau: I U sợi II U mô bào sợi III U mỡ IV U trơn V U vân VI U mạch máu VII U mạch chu bào VIII U màng khớp IX U thần kinh ngoại vi X U xương u sụn xương XI U có hướng biệt hoá không rõ rệt XII U không xếp loại Nguyên nhân gây u phần mềm chưa rõ; số tác giả nêu lên vai trò yếu tố di truyền, môi trường, xạ ion hoá, virút, sẹo cũ… đại đa số u phần mềm trường hợp xuất tự phát (de novo) Theo diễn tiến sinh học, phân biệt loại u phần mềm: - U phần mềm lành tính, chiếm đại đa số (tỉ lệ lành ác 100/1) U dạng cục, thường nằm nông, kích thước nhỏ (95% nhỏ cm), giới hạn rõ, có vỏ bao Cấu tạo vi thể y hệt mô bình thường Điều trị khỏi hẳn phẫu thuật - U phần mềm ác tính, gọi sarcôm, tương đối gặp; chiếm 0,9% ung thư người ( ghi nhận bệnh viện ung bướu, 2003); lại đa dạng mặt vi thể nên gây khó khăn chẩn đoán U thường có kích thước lớn (trên 5cm), nằm sâu, giới hạn không rõ vỏ bao U xuất vị trí thể, ¾ trường hợp chi ( đùi), 10% thân vùng sau phúc mạc Xuất độ u phần mềm ác tính tăng dần theo tuổi tác, tuổi trung bình 65 ( nhiên trẻ em gặp u phần mềm ác tính, thí dụ sarcôm vân) Các loại u ác thường gặp theo thứ tự giảm dần u mô bào sợi ác, sarcôm mỡ, sarcôm vân, sarcôm trơn, sarcôm màng khớp, u vỏ bao thần kinh ác sarcôm sợi U phần mềm ác tính di theo đường máu, thường đến phổi; cho di hạch (1/10 số bệnh nhân có di chẩn đoán bệnh) Nguy di có liên hệ với kích thước grad mô học u Grad mô học u gồm mức độ (G1, G2, G3), xác định dựa vào hướng biệt hoá tế bào u, số phân bào, mức độ dị dạng tế bào, mức độ hoại tử U có kích thước lớn, vị trí sâu, grad mô học cao tỉ lệ cho di lớn Điều trị chủ yếu phẫu thuật, phải phối hợp thêm xạ trị hoá trị u ác có grad mô học cao - U phần mềm giáp biên ác: u có diễn tiến sinh học nằm trung gian loại U xâm nhập chỗ, dễ tái phát sau phẫu thuật cho di Ước lượng có 100 loại u phần mềm mô tả; bảng sau giới thiệu số loại u phần mềm, xếp theo hướng biệt hoá Loại U Lành tính U sợi U mô bào sợi U mỡ U trơn U vân U mạch máu U vỏ bao thần kinh U sợi lành U mô bào sợi lành U mỡ lành U trơn lành U trơn lành U mạch máu lành U vỏ bao thần kinh lành Giáp biên ác Sarcôm sợi bì lồi U mỡ không điển hình c tính Sarcôm sợi U mô bào sợi ác Sarcôm mỡ Sarcôm trơn Sarcôm vân Sarcôm mạch máu U vỏ bao thần kinh ác Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 338 I U SI (fibrous tissue tumors) : U sợi lành màng gân (fibroma of tendon sheath) Là u lành tính, thường gặp giới nam từ 30-50 tuổi U có dạng cục, giới hạn rõ, ngón tay bàn chân, dính vào màng gân Cấu tạo vi thể mô sợi collagen đặc, với nguyên bào sợi nằm rải rác (Hình 32) Hình 32: U sợi màng gân ngón (A); cấu tạo vi thể (B) Sarcôm sợi (fibrosarcoma): Xảy chủ yếu người lớn từ 30-60 tuổi U nằm sâu, dạng cục, giới hạn rõ vỏ bao, kích thước từ 3-8 cm, mật độ chắc; vị trí thường gặp chi Trên vi thể, tế bào u hình thoi giống nguyên bào sợi, xếp thành bó bắt chéo xương cá, tỉ lệ phân bào cao (Hình 33) Hình 33: Sarcôm phần sau đùi (A); cấu tạo vi thể (B) II U MÔ BÀO SI (fibrohistiocytic tumors) U mô bào sợi lành (Fibrous histiocytoma): U dạng cục, nằm lớp bì lớp da, kích thước nhỏ cm; thường xảy người lớn từ 20-40 tuổi Trên vi thể, tế bào u có nhân hình thoi giống nguyên bào sợi hình bầu dục giống mô bào, xếp thành bó phân bố kiểu xoáy lốc (storiform), trộn lẫn với tế bào bọt đại bào Touton (Hình 34) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 339 Hình 34: U dạng cục lớp bì da (A); vi thể gồm tế bào u hình thoi đại bào Touton Sarcôm sợi bì lồi (Dermatofibrosarcoma protuberans) Là u mô bào sợi giáp biên ác, thường xảy độ tuổi trung niên U nằm lớp bì lớp da, kích thước trung bình khoảng cm U xâm nhiễm chỗ, có tỉ lệ tái phát cao sau phẫu thuật ( 30-60%) cho di Trên vi thể, tế bào u hình thoi, xếp thành bó có phân bố xoáy lốc rõ, xâm nhập mô xung quanh, thấy đại bào (Hình 35) Hình 35: Sarcôm sợi bì lồi, u nằm lớp bì, đẩy lồi da (A); vi thể có hình ảnh xoáy lốc rõ (B) U mô bào sợi ác (Malignant fibrous histiocytoma): Là loại u phần mềm ác tính thường gặp U xảy người lớn tuổi từ 50-70 U kích thước 5-10 cm, nằm sâu chi sau phúc mạc, mặt cắt màu trắng xám, có vùng hoại tử xuất huyết U xâm nhập chỗ, tỉ lệ tái phát sau mổ cao (40-60%), di xa đến phổi gan (25-50%) Trên vi thể, tế bào u hình thoi dị dạng, tỉ lệ phân bào cao, xếp bó phân bố kiểu xoáy lốc (Hình 36) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 340 Hình 36: U mô bào sợi ác vùng sau phúc mạc (A), hình ảnh vi thể gồm tế bào dị dạng tạo bó III U MỢ (lipomatous tumors) U mỡ lành (Lipoma) Là loại u phần mềm lành tính thường gặp nhất, xảy người lớn từ 40-60 tuổi U màu vàng, giới hạn rõ, có vỏ bao; kích thước trung bình khoảng cm U hay gặp vùng cổ, lưng, vai, bụng Trên vi thể, u cấu tạo mô mỡ bình thường (Hình 37) Hình 37: U mỡ lành có màu vàng, giới hạn rõ, có vỏ bao (A); Vi thể giống mô mỡ bình thường (B) Sarcôm mỡ (Liposarcoma) Cũng loại thường gặp, sau u mô bào sợi ác tính U xảy người lớn từ 40-70 tuổi U đạt kích thước lớn (trên 10 cm), hay thấy vùng đùi sau phúc mạc U xâm nhập chỗ, hay tái phát sau phẫu thuật, di theo đường máu đến phổi Trên vi thể, u cấu tạo tế bào mỡ nhiều giống tế bào mỡ bình thường, nhiên có nguyên bào mỡ (lipoblast), điều kiện tiên để chẩn đoán sarcôm mỡ (Hình38) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 341 Hình 38: Sarcôm mỡ có kích thước 10 cm (A), tế bào u giống tế bào mỡ bình thường có nguyên bào mỡ (mũi tên, B), nguyên bào mỡ chứa nhiều không bào mỡ bào tương, ấn lõm nhân (C) IV U CƠ TRƠN (Smooth muscle tumors) U trơn lành (Leiomyoma) Thường xảy người trẻ 15-25 tuổi, u nằm da, có dạng cục đơn độc hay nhiều cục, đường kính 1-2cm, giới hạn không rõ Trên vi thể, u tạo bó tế bào trơn giống trơn bình thường; hình ảnh phân bào (Hình 39) Hình 39: U có dạng nhiều cục da (A); vi thể bó trơn (mũi tên,B) Sarcôm trơn (Leiomyosarcoma) Xảy giới nữ nhiều giới nam, tuổi trung bình 60 U thường xuất vùng sau phúc mạc ổ bụng U có kích thước lớn (trung bình khoảng 16 cm), mặt cắt màu trắng xám, xen lẫn vùng hoại tử, xuất huyết thoái hoá bọc Trên vi thể, u tạo tế bào có nhân hình thoi giống tế bào trơn bình thường (nhân hình điếu xì gà), xen lẫn với tế bào dị dạng, xếp thành bó; tỉ lệ phân bào cao (Hình 40) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 342 Hình 40: Sarcôm trơn kích thước lớn, màu trắng xám, có vùng hoại tử xuất huyết (A); vi thể gồm tế bào hình thoi dị dạng, xếp bó, có nhiều phân bào (mũi tên,B) V U CƠ VÂN (Skeletal muscle tumors) U vân lành (Rhabdomyoma) Có thể xảy lứa tuổi, thường gặp vùng đầu cổ U có dạng cục, giới hạn rõ, kích thước trung bình khoảng cm, mặt cắt dạng hạt mịn, màu nâu đỏ Trên vi thể, u tạo tế bào đa diện, nhân nhỏ lệch bên bào tương rấ toan, có không bào (Hình 41) Sarcôm vân (Rhabdomyosarcoma) Là loại u phần mềm ác tính hay gặp trẻ em, vị trí thường thấy vùng phần mềm cạnh tinh hoàn, âm đạo vùng đầu cổ U có kích thước trung bình 3-4 cm, giới hạn không rõ, mật độ chắc, mặt cắt dạng hạt mịn, màu nâu đỏ, có xen lẫn vùng xuất huyết hoại tử Cấu tạo vi thể đa dạng, với tế bào u hình tròn, hình thoi, đa diện nguyên bào vân (rhabdomyoblast); tỉ lệ phân bào tăng Sarcôm vân loại u có độ ác tính cao, phát triển nhanh, cho di theo đường máu đến phổi, tuỷ xương (Hình 41) Hình 41: Hình ảnh vi thể u vân lành (A), sarcôm vân (B), nguyên bào vân với bào tương có vân sarcôm vân (C) Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 343 VI U MẠCH MÁU (Tumors of blood vesels) Gồm có u mạch máu lành (Hemangioma) Sarcôm mạch máu (Angiosarcoma), trình bày chương bệnh lý tim mạch máu Bệnh Lý Xương Khớp Phần mềm 344 MỘT SỐ CÂU HỎI TỰ LƯNG GIÁ Đặc điểm bệnh mềm xương: A/ Chất dạng xương không khoáng hoá đầy đủ B/ Bè xương mỏng C/ Hay gặp trẻ em D/ Đóa sụn tiếp hợp phình to E/ Chân biến dạng cong vòng KHÔNG PHẢI đặc điểm viêm xương tuỷ xương sinh mủ A/ Xảy trẻ em nhiều người lớn B/ Đa số vi khuẩn gram âm gây B/ Gây hoại tử xương hoá mủ D/ Tạo mảnh xương tù E/ Có thể dò mủ da Đặc điểm bệnh còi xương trẻ em là: A/ Gãy xương tự phát B/ Đóa sụn tiếp hợp phình to D/ A & B E/ B & C C/ Biến dạng xương Bệnh thoái hoá khớp: A/ Là tình trạng viêm khớp xương mãn tính B/ Thường gặp trẻ em C/ Hay xảy khớp chịu tải nặng D/ Sụn tiếp hợp bị bong tróc, để lộ xương sụn E/ Điều trị hiệu thuốc kháng viêm Tình trạng biến dạng cứng khớp bệnh viêm khớp dạng thấp do: A/ Sụn khớp thoái hoá B/ Tràn dịch khớp C/ Tăng sinh màng khớp D/ Mảng sợi hoá sợi hoá vôi E/ Viêm khớp Một phụ nữ 63 tuổi bị gãy cổ xương đùi sau cú ngã nhẹ; nhiều khả do: A/ Viêm xương tủy xương mãn tính B/ Thiếu vitamin D C/ Loãng xương hậu mãn kinh D/ U tuyến cận giáp lành tính E/ Bệnh đa u tủy Vị trí thường gặïp sarcôm xương là: A/ Vùng hành xương B/ Gần gối xa khuỷu D/ A, B E/ A , C C/ Đầu xương Yếu tố quan trọng để chẩn đoán sarcôm xương: A/ Chất dạng xương tạo trực tiếp từ tế bào u B/ Tế bào u dị dạng ác tính C/ Phân bào bất thường D/ Các mảnh xương chết E/ Phân bào nhiều Bệnh nhân nam 30 tuổi, bị sưng đau gối trái tháng; x-quang cho thấy có vùng huỷ xương giới hạn rõ đường kính cm đầu xương đùi; sinh thiết thấy có loại tế bào, tế bào đơn nhân đại bào nhiều nhân Chẩn đoán phù hợp cho tình trạng là: A/ U xương dạng xương B/ Sarcôm xương B/ U đại bào xương D/ Sarcôm sụn E/ Lao xương 10 Sarcôm vân: A/ U phần mềm ác tính hay gặp trẻ em C/ U có độ ác tính thấp D/ A B B/ Trên vi thể có nguyên bào vân E/ B C 11 U phần mềm: A/ Là u xuất phát từ tế bào trung mô biệt hoá có sẵn phần mềm B/ Loại lành tính chiếm đa số C/ Loại ác tính cho di hạch D/ Chỉ A B E/ Chỉ B C 12 U ác phần mềm thường gặp tuổi trung niên : A/ Sarcôm sợi B/ U mô bào sợi ác D/ Sarcôm mạch máu E/ Sarcôm trơn C/ Sarcôm mỡ Tài liệu tham khảo 345 TÀI LIỆU THAM KHẢO Colby TV, Koss MN, Travis WD Tumors of the lower respirstory tract Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 13, AFIP 1995 Damjanov I, Linder J Anderson’s Pathology, 10th edition 1996, Mosby Damjanov I, Linder J Upper digestive tract, Gastrointestinal tract In: Pathology, A color atlas !st edition 2000, Mosby Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA Cancer, principles and practice of Oncology, 6th edition, 2001, Lippincott Williams & Wilkins Fechner RE, Mills SE Tumors of the bone & joints Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 8, AFIP 1993 Gompel C, Silverberg SG Pathology in Gynecology & Obstetrics, 4th edition, 1994, JB Lippincott Company Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osbone CK Diseases of the breast, 2nd edition, 2000, Lippincott Williams & Willkins Hossfield DK, Sherman CD Manual of Clinical Oncology, 5th edition, 1990 UICC, Springer Verlag Ioachim HL Lymphnode Pathology, 2nd edition, 1994, JB Lippincott Company 10 J.C.E.Underwood General and systematic Pathology, 4th edition Elsevier 2007 11 Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW Pathology & Genetics Tumors of the Haematopoietic & Lymphoid Tissue, 2001, IARC Press 12 Kumar Abbas Fausto Robbins and Cotran'sPathologic basis of diseases 7th edition Saunders, 2006 13 Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E Tumors of the Cervix, Vagina & Vulva Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 4, AFIP 1992 14 Kurman RJ Blaustein’s Pathology of the Female Genital tract, 4th edition, 1994, Springer Verlag 15 Lewin KJ, Apperman HD Tumors of the Esophagus & Stomach Atlas of the Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 18, AFIP 1996 16 MCGee Jo’D, Isaacson PG, Wright NA Oxford Textbook of pathology, 1992, Oxford University Press 17 Mills, Stacey E.; Carter, Darryl; Greenson, Joel K.; Oberman, Harold A.; Reuter, Victor E.; Stoler, Mark H Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 4th Edition, 2004, Lippincott Williams & Wilkins 18 Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM Tumors of the Kidney, Bladder & Related urinary structures Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 11, AFIP 1994 19 Nguyễn Sào Trung Bệnh học tạng hệ thống Nhà xuất y học TPHCM 2003 20 Nguyễn Vượng Giải phẫu bệnh học Nhà xuất y học Hà nội, 1998 21 Parakrama Chandrasoma and Clive R Taylor Concise Pathology 3rd edition 2006 The McGraw-Hill Companies 22 Rosai J, Carcangiu ML, Delelis RA Tumors of the Thyroid gland Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 5, AFIP 1992 23 Rosai J Ackerman’s Surgical Pathology, 8th edition, 1996, Mosby 24 Rubin, Raphael; Strayer, David S Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins 25 Scully RE, Young RH, Clement PB Tumors of the Ovary, maldevelopped gonads, falloppian tube & broad ligament Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 23, AFIP 1998 26 Silverberg SG, Kurman RJ Tumors of the Uterine corpus & gestational trophoblastic disease Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 3, AFIP 1992 27 Tavassoli FA, Devilee Pathology & Genetics Tumors of the breast & female genital organs, 2003, IARC Press 28 Trần Phương Hạnh Bệnh học đại cương, 1996, Trường Đại học Y dược TPHCM Tài liệu tham khảo 346 29 Trần Phương Hạnh Từ điển giải nghóa Bệnh học,ấn lần 2, 1999, Trường Đại học Y dược TPHCM 30 Ulbrigh TM, Amin MB, Young RH Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic cord & scrotum Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 25, AFIP 1999 31 W.L Kemp, D.K Burns, T.G Brown The big picture Pathology, Mc Graw-Hill companies 2008 32 Warne RA, Weiss LM, Chan JK, Cleary ML, Dorfman RF Tumors of the Lymph node & spleen Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 14, AFIP 1995 347 PHỤ LỤC : ĐIỀU KIỆN THI, CÁCH THI, CÁCH TÍNH ĐIỂM NỘI DUNG: Học phần Giải phẫu bệnh gồm phần: - Lý thuyết : 52 tiết - Thực tập : 14 buổi, buổi tiết Quan sát tổng cộng 44 tiêu Học viên không dự thi hết môn thực tập vắng từ buổi trở lên CÁCH THI: - Thi lý thuyết: 100 câu trắc nghiệm Điểm tính 10 - Thi thực tập: 40 câu quan sát vi thể (chạy bàn) Điểm tính 10 CÁCH TÍNH ĐIỂM: Điểm học phần Giải phẫu bệnh tính sau: - Lý thuyết có hệ số 3, thực tập có hệ số - Nếu học viên đạt điểm từ trở lên cho phần thi, điểm báo lên điểm trung bình cộng sau nhân hệ số: (LT x 3) + (TT x 2) / - Neáu học viên có phần thi 5, điểm báo lên điểm trung bình nhân hệ số tương ứng chia cho 5: (LT x 3) / (TT x 2) / Học viên phải thi lại phần thi - Nếu học viên có phần thi 5, điểm báo lên điểm phần thi cao nhân hệ số tương ứng chia cho 5: (LT x 3) / (TT x 2) / Học viên phải thi lại phần thi - Học viên vắng mặt kỳ thi không lý tính điểm cho điểm lần (Giấy xin phép hoãn thi hợp lệ phải gởi đến Bộ môn trước ngày thi) ... nghị học viên xem trước m? ?y vi tính 99 Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh GIỚI THIỆU VỀ MÔN HỌC GIẢI PHẪU BỆNH Đôi dòng lịch sử phát triển môn giải phẫu bệnh… Theo nghóa rộng, giải phẫu bệnh môn học. .. Claudius Galen Do đạt uy tín lớn nên sách giải phẫu học ông xem chân lý sử dụng giảng d? ?y y khoa suốt hàng ngàn nămû, đến tận kỷ thứ XVI; Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh mô tả giải phẫu người ông chứa... nói thành công việc tìm hiểu bệnh tật người LỊCH GIẢNG LÝ THUYẾT GIẢI PHẪU BỆNH y3 (Y2 008 A - B) NĂM HỌC 2010– 2011 ***** BÀI NG? ?Y GIỜ BÀI GIẢNG Thứ hai C2 28/ 02 10 11 12 13 14 15 16 Thứ Thứ