Đang tải... (xem toàn văn)
Chia sẻ kiến thức về bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩnViêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.I. Nguy cơ mắc VNTMNKA. Nguy cơ cao1. Van nhân tạo.2. Tiền sử bị VNTMNK.3. Tim bẩm sinh có tím.4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.5. Hở van hai lá.6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.7. Còn ống động mạch.8. Thông liên thất.9. Hẹp eo động mạch chủ.10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.B. Nguy cơ vừa1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.2. Hẹp hai lá đơn thuần.3. Bệnh lý van ba lá.4. Hẹp động mạch phổi.5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà cha ảnh hởng nhiều đến huyết động.7. Bệnh thoái hoá van ở ngời già.49 8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).C. Nguy cơ thấp1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất th-ờng van.3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.4. Mảng xơ mỡ động mạch.5. Bệnh động mạch vành.6. Cấy máy tạo nhịp. 7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.II. Nguyên nhânA. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%.B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đ-ờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm.C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thờng hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng bệnh thêm phần nặng.D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella .50 E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lợng rất nặng.III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoánLà biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)1. Nhiễm trùng hệ thống.2. Tổn thơng nội mạc mạch.3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn.IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNKNgày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK. Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ. Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ. 51 VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh. A BHình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C DHình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. 52 Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dòNhiễm trùng hệ thống.Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lng, đau khớp, đau cơ . Có thể khai thác thấy đờng vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích .Sốt.Xanh tái.Sụt cân.Suy nhợc.Lách to.Thiếu máu.Tình trạng thiếu máu.Tăng bạch cầu máu.Tăng tốc độ lắng máu.Cấy máu dơng tính.Bất thờng dịch não tuỷ.Tổn thơng nội mạc tim mạch.Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi.Tiếng thổi mới ở tim.Suy tim.Đốm xuất huyết dới da, mắt, cơ.Nốt Roth.Nốt Osler.Tổn thơng Janeway.Đốm xuất huyết.Tai biến mạch não.Phình vi mạch não.Thiếu máu hoặc tắc mạch chi. Đái máu vi thể.Chụp tim phổi.Siêu âm tim.Chụp mạch máu.CT scan sọ não.53 Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).Phản ứng miễn dịch.Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân.Viêm khớp.Các dấu hiệu tăng urê máu.Móng tay khumProtein niệu, Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu, Nhiễm toan máu.Tăng gramma globulin.Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu.Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu.Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: Cục sùi trong tim. Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. ổ áp xe trong tim.Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh: Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển.54 Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.Tiêu chuẩn chính:Cấy máu dơng tính đặc trng cho VNTMNK: Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus. Cấy máu dơng tính bền vững: Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.Bằng chứng tổn thơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích đợc về hình dáng giải phẫu thông thờng của tim, hoặc Hình ảnh ápxe, hoặc Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.Tiêu chuẩn phụ:1. Tiền sử: Có bệnh van tim từ trớc. Tiêm chích ma tuý55 Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo).2. Sốt trên 38oC.3. Tổn thơng mạch máu: Tắc mạch lớn. Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. Phình mạch hình nấm. Xuất huyết nội sọ. Xuất huyết mô liên kết. Tổn thơng Janeway.4. Hiện tợng miễn dịch: Viêm cầu thận. Nốt Osler. Chấm Roth. Yếu tố dạng thấp.5. Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính. Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.6. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính 56 V. Điều trịA. Nguyên tắc điều trị1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). 3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan . để chọn kháng sinh và liều thích hợp.4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK.5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định.7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần đợc chú ý đến.B. Điều trị cụ thể1. Điều trị nội khoa:a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3).b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem Phối hợp với Aminoglycoside.57 Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.Loại vi khuẩnChế độ Thời gianLu ýLiên cầu viridant, bovis1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc3. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc4. Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc5. Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. 2 tuần4 tuần4 tuần4 tuần4 tuầnChế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng.Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa.Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. Enterococ-cus và các cầu khuẩn kháng Penicillin1. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc2. Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ4-6 tuần4-6 tuần4 tuần thờng đủ cho các trờng hợp có triệu chứng < 3 tháng.Cho các trờng hợp dị ứng với Penicillin.58 . tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ. dị ứng với nhóm Lactamine. Enterococ-cus và các cầu khuẩn kháng Penicillin1. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi