LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: - Ths Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội - Ds Dương Thanh Hải – Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai Là thầy cô tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình thực khóa luận Tơi xin cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Dược Phòng Lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện để tơi thực khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban Trường Đại học Dược Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho tơi kiến thức q báu q trình học tập trường Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Hà nội, ngày 15 tháng năm 2012 Sinh viên Nguyễn Ngọc Đoan Trang MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phụ lục 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG COLIMYCIN 1000000 IU Phụ lục 3: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADE AUC Biến cố bất lợi thuốc (Adverse Drug Event) Diện tích đường cong nồng độ - thời gian (Area Under the BMI BNFC C2G C3G C4G Cđích,ss,avg Curve) Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Dược thư Anh cho trẻ em (British National Formulary for Children) Cephalosporin hệ II Cephalosporin hệ III Cephalosporin hệ IV Nồng độ đích trung bình tại trạng thái cân máu (target Cđích average steady – state plasma concentration) Nồng độ đích trạng thái cân máu (average steady – Cmax Cpeak Ctrough COPD state plasma concentration) Nồng độ tối đa Nồng độ đỉnh Nồng độ đáy Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary CMS Clcr MIC NSAIDs Disease) Colistimethasulphonate Độ thải creatinin (creatinine clearance) Nồng độ ức chế tối thiểu (Mininum Inhibitory Concentration) Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không steroid (Non - Steroidal IU Anti – Inflammatory Drugs) Đơn vị quốc tế (International Unit) ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý điều trị mục tiêu hàng đầu ngành Y tế Điều đòi hỏi quan tâm, giám sát chặt chẽ ngành nhân viên y tế, đặc biệt thuốc kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh thiếu hiệu hợp lí dẫn đến tăng chi phí điều trị, gia tăng tình trạng kháng thuốc – vấn đề nhức nhối ngành Y tế Colistin kháng sinh có hoạt lực mạnh vi khuẩn Gram (-) báo cáo độc tính nên bị ngừng sử dụng từ năm 1970 Hiện nay, không ngừng gia tăng chủng vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc toàn giới, colistin cân nhắc sử dụng trở lại Là lựa chọn điều trị cuối cùng, thuốc xem liệu pháp “cứu hộ” (salvage) cho nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae [11, 39, 51] Tuy kháng sinh đời từ lâu, nghiên cứu, hướng dẫn sử dụng colistin lâm sàng độc tính cịn hạn chế Colistin bệnh viện Bạch Mai thức đưa vào điều trị từ tháng 08/2011 Là kháng sinh sử dụng, colistin sử dụng định nào, với mức liều đặc biệt điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng bệnh viện Bạch Mai vấn đề đáng quan tâm Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành thực đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng colistin bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định colistin bệnh viện Bạch Mai Khảo sát đặc điểm sử dụng colistin bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử đời sử dụng Colistin cation polypeptid có tính kháng khuẩn thuộc nhóm kháng sinh polymyxin, kháng sinh có hoạt tính quan trọng chống lại vi khuẩn Gram (-), tìm lần Koyama cộng vào năm 1949, sản phẩm lên men vi khuẩn Bacillus colistinus Vào năm 1970, báo cáo lâm sàng tỷ lệ cao độc tính thận thần kinh, bị thay diện rộng kháng sinh khác có độc tính thấp aminoglycosid Vì thế, vào đầu năm 1970 đến 1990, nghiên cứu sử dụng colistin lâm sàng dược động học, dược lực học thuốc hạn chế Trong thập kỉ gần đây, khan kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kháng thuốc, đặc biệt nhiễm khuẩn gây Gram (-) khiến người cân nhắc trở lại colistin lựa chọn điều trị [20, 21, 42] 1.2 Công thức – dạng bào chế 1.2.1 Công thức [14] Hình 1.1: Cơng thức hóa học colistin 1.2.2 Dạng bào chế Các dạng bào chế colistin sử dụng lâm sàng gồm có: - Dạng uống dùng ngoài: chứa colistin sulfat Là polycation pH sinh lí [23] Theo dược thư Việt Nam chế phẩm colistin sulfat gồm có dạng viên nén 1,5 triệu IU colistin sulfat (tương đương 50 mg colistin base) dạng siro chứa 250000 IU colistin sulfat/5 ml Ngồi cịn có thuốc nước nhỏ tai, nhỏ mắt, thuốc mỡ tra mắt [1] - Dạng dùng đường tiêu hóa: chứa CMS (colistin sulphomethate natri, colistin methanesulphonate) Là dẫn chất methylsufonat colistin – tiền thuốc tồn dạng polyanion pH sinh lí, dung dịch nước tự thủy phân thành colistin dạng hoạt động phụ thuộc nồng độ Ít độc colistin [23, 39] Các chế phẩm CMS theo dược thư Việt Nam gồm có thuốc tiêm dạng bột 500000 IU/lọ (tương đương 40 mg colistin natri methasulfonat 16,66 mg colistin base); triệu IU/lọ (tương đương 80 mg colistin natri methasulfonat 33,33 mg colistin base) [1] Theo thống kê khoa Dược bệnh viện Bạch Mai, có chế phẩm colistin sử dụng bệnh viện Colymycine triệu IU (80 mg colistin base) Colistimethate sodium 4,5 triệu IU (150 mg colistin base) Cả colistin sulfat CMS dùng đường khí dung [14] Chế phẩm chuẩn quốc tế (1968) colistin sulfat chứa 20500 IU/mg colistin sulfat chế phẩm tham chiếu quốc tế (1968) colistimethate chứa 12700 IU/mg colistimethate mg colistin base tương đương với 30000 IU [14] 1.3 Cơ chế tác dụng Hầu hết nghiên cứu tiến hành với polymyxin B Colistin có cấu trúc tương tự polymycin B, nên cho có chế tác dụng Đích tác dụng ban đầu thành phần lipopolysaccharid màng tế bào Nó hoạt động chất tẩy rửa cation, liên kết mạnh với phân tử lipopolysaccharid làm phá vỡ màng tế bào, gây rị rỉ chất chuyển hóa nucleoside thiết yếu kết tế bào chết [39] Một số tác giả cho tương tác với màng tế bào không thực nguyên nhân gây chết tế bào Cơ chế xác mà polymyxin tiêu diệt vi khuẩn chưa biết rõ liên quan đến nhiều đích tế bào vi khuẩn [34] Ngồi ra, colistin cịn có đặc tính hoạt động kháng nội độc tố tế bào, trung hòa lipopolysaccharid vi khuẩn [54] 1.4 Phổ tác dụng Colistin có hoạt tính chống lại nhiều vi khuẩn Gram (-) bao gồm vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc Tuy nhiên, khơng có hoạt tính vi khuẩn Gram (+), nấm vi rút Hoạt tính in vitro colistin chống lại nhiều chủng vi khuẩn Gram (-): Citrobacter, Escherichia coli, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Salmonella, Shigella, số chủng Bordetella Vibrio Tuy nhiên phổ tác dụng quan trọng tác dụng vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae In vitro, colistin nồng độ 0,01 – μg/mL ức chế hầu hết vi khuẩn nhạy cảm như: E.coli, E.aerogenes, H.influenzae, K pneumoniae, Salmonella, Shigella; colistin nồng độ 0.8 – μg/mL ức chế hầu hết chủng nhạy cảm P.aeruginosa [1, 39] Do chưa có phương pháp định lượng xác phân biệt CMS colistin tạo thành điểm gãy độ nhạy cảm với colistin dựa colistin sulfat Tuy vậy, có khác điểm gãy nhạy cảm tiêu chuẩn công bố [35] Theo Ủy ban Châu Âu thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh (EU-CAST) Hiệp hội hóa trị kháng khuẩn Anh (BSAC) MIC P.aeruginosa A baumannii ≤4 ≤2 mg/L; ≤2 mg/L cho hai vi khuẩn theo Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng (CLSI) [35, 54] Colistin có khả diệt khuẩn nhanh mức độ tốc độ giảm nồng độ vi khuẩn cao [15] 1.5 Phản ứng bất lợi colistin Độc tính thận thần kinh (ức chế thần kinh cơ) phản ứng bất lợi nghiêm trọng colistin Hầu hết xảy dùng bệnh nhân suy giảm chức thận với liều cao khuyến cáo [39, 40] Tác dụng thận Độc tính thận tác dụng bất lợi thường gặp dùng colistin thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Đây mối quan tâm bác sỹ kê đơn thuốc [42, 49] Độc tính thận biểu hiện: giảm thể tích nước tiểu, tăng nồng độ ure creatinin huyết thanh, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, báo cáo bệnh nhân dùng CMS liều thơng thường; ngồi cịn có hoại tử ống thận cấp tính xảy khơng bệnh nhân suy thận tiến triển từ trước [39] Tỷ lệ độc tính thận dao động – 50%, tỷ lệ dao động khoảng rộng nghiên cứu thiếu tiêu chuẩn chung để định nghĩa suy giảm chức thận Các nghiên cứu gần cho tỷ lệ thấp so với trước sử dụng CMS tinh khiết colistin sulfat, hiệu chỉnh liều theo chức thận, hạn chế dùng kèm thuốc gây độc thận cải thiện việc theo dõi, chăm sóc bệnh nhân [24, 29, 49] Độc tính thận thường hồi phục dừng thuốc Sử dụng liều CMS vượt khả tiết thận dẫn đến nồng độ thuốc cao huyết thanh, dẫn đến tăng suy giảm chức thận [39] (độc tính thận xảy với liều >5mg/kg tính theo cân nặng lí tưởng [47]) Các yếu tố nguy độc tính thận gồm: tuổi cao, suy thận từ trước [54], vị trí nhiễm khuẩn, hạ albumin máu, tích lũy liều fluoroquinolon hệ II, dùng kết hợp với vancomycin, aminoglycosid, amphotericin B, capreomycin, methoxyflurane, polymyxin B sulfate NSAIDs [32, 39] Đánh giá định kì nồng độ creatinin huyết thanh, hiệu chỉnh liều colistin theo chức thận, tránh dùng kết hợp thuốc gây độc thận (nếu có thể), rút ngắn khoảng thời gian điều trị (nguy độc tính tăng lên lần sử dụng colistin 14 ngày [14]) ý chăm sóc bệnh nhân tồn diện, bao gồm tình trạng dịch, tối thiểu hóa khả gây độc thận colistin [24] Tác dụng hệ thần kinh Tác dụng bất lợi thần kinh thường gặp dị cảm, tỷ lệ xảy bệnh nhân dùng tĩnh mạch tiêm bắp xấp xỉ 27% 7,3% bệnh nhân [20] Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu gần không nhận thấy mối quan hệ rõ ràng điều trị colistin biến cố độc thần kinh [49] 10 Ảnh hưởng thoáng qua hệ thần kinh gồm dị cảm tê liệt vùng ngoại vi quanh miệng, ngứa ran cảm giác kiến bò chi lưỡi, hoa mắt, chóng mặt, điều hịa, nhìn mờ nói lắp, báo cáo bệnh nhân dùng CMS Các tác dụng độc thần kinh bao gồm rối loạn tâm thần, thần kinh, hôn mê, co giật, đặc biệt bệnh nhân dùng liều cao bệnh nhân suy thận Không cần thiết phải dừng điều trị CMS bệnh nhân nên giám sát chặt chẽ; số tác dụng bất lợi hệ thống thần kinh giảm bớt cách giảm liều [39] Các yếu tố nguy cơ: tình trạng thiếu oxy, dùng kết hợp với thuốc giãn cơ, ma túy, thuốc an thần, gây mê corticoid Yếu tố gen ảnh hưởng đến khả xảy tác dụng bất lợi Cụ thể độc tính thần kinh dường phổ biến phụ nữ Bệnh nhân suy thận nhược nặng có nguy ức chế thần kinh liệt hô hấp cao [20, 49] Ngừng thở ức chế thần kinh báo cáo thường xuyên dùng CMS bệnh nhân suy giảm chức thận không giảm liều tương ứng với mức độ suy thận [39] Các tác dụng bất lợi khác Ho co thắt phế quản xảy khí dung Suy hơ hấp cấp tính gây tử vong (ARDS) báo cáo bệnh nhân xơ nang sau khí dung CMS 75 mg lần/ngày Dung dịch thuốc bệnh nhân sử dụng pha chế trước tuần, ARDS CMS chuyển thành colistin hoạt động, gây tổn thương đường thở phổi [14] Dị ứng (phát ban, mề đay, ngứa tồn thân), độc tính tai sốt thuốc báo cáo bệnh nhân dùng CMS Khó phát âm đau vị trí tiêm báo cáo CMS báo cáo gây khó chịu đau kích thích chỗ sau tiêm bắp so với colistin sulfat polymyxin B [39] Trường hợp đau họng đau miệng mẫn bội nhiễm Candida spp Các vi khuẩn không nhạy cảm tăng trưởng nhanh, đặc biệt Proteus spp., xảy dùng kéo dài [14] 57 tác dụng vi khuẩn kị khí 4.5 Giám sát sử dụng colistin Theo khuyến cáo, để sử dụng colistin an tồn hiệu địi hỏi phải định lượng nồng độ thuốc máu [14] Tuy nhiên, việc định lượng nồng độ thuốc máu phức tạp, khó khăn Ở đơn vị điều trị khơng có điều kiện định lượng thuốc máu việc theo dõi, giám sát hiệu chỉnh liều dựa cân nặng, chức thận đáp ứng lâm sàng bệnh nhân cần thiết Đặc biệt hầu hết độc tính nghiêm trọng colistin độc tính thận thần kinh liên quan đến dùng liều cao khuyến cáo dùng bệnh nhân suy giảm chức thận [39, 40] Liều colistin chức thận bệnh nhân tính dựa cân nặng nên việc xác định cân nặng yêu cầu bắt buộc Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân xác định cân nặng (92,5%) cần thiết phải xác định cân nặng cho toàn bệnh nhân, cần theo dõi cân nặng trình sử dụng colistin để hiệu chỉnh liều phù hợp theo Cl cr Theo khuyến cáo, bệnh nhân béo phì cần xác định liều dựa cân nặng lí tưởng [39] Có liên quan có ý nghĩa thống kê độc tính thận liều colistin tính liều dựa cân nặng thực tế [19] Một nghiên cứu bệnh nhân thừa cân béo phì cho thấy tỷ lệ cao xảy độc tính thận (50%) đặc biệt cao bệnh nhân có số BMI ≥31,5 kg/m2 [27] Việc tính tốn BMI bệnh nhân cần dựa chiều cao cân nặng có 68,7% bệnh nhân có số chiều cao 92,5% có số cân nặng, số bệnh nhân đánh giá BMI chiếm 68,7% Mặc dù số bệnh nhân đánh giá BMI bệnh nhân béo phì (BMI ≥30mg/m 2) có bệnh nhân thừa cân (30> BMI ≥25 mg/m 2) theo phân loại BMI Tổ chức y tế giới WHO [53] việc xác định cân nặng, chiều cao bệnh nhân sử dụng colistin cần thiết Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có đầy đủ yếu tố nguy xảy độc tính thận như: tuổi cao, suy thận từ trước, dùng kèm thuốc gây độc thận (17,9% bệnh nhân), thể trạng suy kiệt, thời gian sử dụng colistin dài ngày, suy đa 58 tạng, sốc nhiễm khuẩn [23, 32, 54] Vì vậy, theo dõi chức thận trình sử dụng colistin quan trọng cho việc hiệu chỉnh liều Hiện nay, chưa có thống thời gian xuất độc tính thận bệnh nhân hướng dẫn khoảng cách theo dõi chức thận thích hợp Một số nghiên cứu cho thấy, độc tính thận xuất vịng tuần (khoảng ngày) cần theo dõi chặt chẽ chức thận bệnh nhân đặc biệt vòng ngày dùng thuốc [32, 47, 54] Một số tài liệu khuyến cáo nên theo dõi chức thận thông qua định lượng nồng độ creatinin máu ngày/lần có thêm liệu có giá trị tiêu chuẩn kiểm tra giám sát bệnh nhân [21, 23] Do đó, nghiên cứu chúng tơi sử dụng tiêu chí định lượng creatinin ngày/lần xem có theo dõi creatinin trình sử dụng colistin Trong nghiên cứu có 59,7% bệnh nhân có theo dõi creatinin khoảng cách ngày Độc tính thận tăng gấp lần sử dụng colistin 14 ngày [14] có đến 10 bệnh nhân (14,9%) dùng colistin 14 ngày không theo dõi khoảng cách ngày/lần bệnh nhân (10,4%) có cặp tương tác thận không theo dõi khoảng cách ngày/lần Đây đối tượng có nguy gặp độc tính thận có đến bệnh nhân có cặp tương tác colistin – aminoglycosid, tương tác xảy nhanh có mức độ nghiêm trọng cần theo dõi, giám sát chặt chẽ chức thận bệnh nhân Trong nghiên cứu, áp dụng tiêu chuẩn RIFLE để khảo sát độc tính thận colistin bệnh nhân thu kết sau: có 34,4% bệnh nhân gặp độc tính thận mức độ: nguy 7,5%, tổn thương 7,5% suy 21,7% ,trong 13 bệnh nhân mức suy có 10 bệnh nhân đạt mức suy trước (creatinin >4mg/dL) Tỷ lệ thấp so với kết thu Hartzell, độc tính thận xảy 45% bệnh nhân xác định số bệnh nhân tương đương (66 bệnh nhân khơng có bệnh nhân thực liệu pháp thay thế) [29] Có 17,4% bệnh nhân gặp độc tính thận chức thận trở mức ban đầu sau ngừng colistin KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 59 Kết luận Qua nghiên cứu 67 bệnh án bệnh nhân nội trú sử dụng colistin điều trị nội trú bệnh viện Bạch Mai lưu trữ phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 01/08/2011 đến 30/04/2012 rút số kết luận sau: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân nội trú sử dụng colistin tập trung chủ yếu khoa điều trị tích cực (80,6%) Tất bệnh nhân có chẩn đốn nhiễm khuẩn bác sĩ (100%) Trong đó, bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhiễm khuẩn hô hấp (55,2%) 100% bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân có kết dương tính 89,6% Các vi khuẩn hay gặp nghiên cứu A.baumannii (50,3%), P.aeruginosa (10,5%), K.pneumoniae (7,0%) Đặc điểm sử dụng colistin 2.1 Chỉ định Colistin phần lớn định phác đồ thay (98,5%) Chỉ định colistin trước có kết kháng sinh đồ chiếm phần lớn (60,7%) 2.2 Phối hợp kháng sinh Phần lớn colistin định phác đồ phối hợp kháng sinh (95,5%) Phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm ưu (54,6%) Kháng sinh phối hợp với colistin nhiều thuộc nhóm carbapenem (83,5%), tetracyclin (24,6%) 2.3 Liều chế độ liều Tỷ lệ bệnh nhân dùng liều nạp chiếm 38,8% Trong bệnh nhân sử dụng liều nạp, phần lớn bệnh nhân dùng liều cao khuyến cáo (46,2%) Tỷ lệ thấp bệnh nhân dùng liều trì khuyến cáo (12,9%) phần lớn bệnh nhân dùng liều thấp khuyến cáo (53,2%) Khơng có hiệu chỉnh liều thích hợp ngày lọc máu ngày không lọc máu Chế độ liều lần/ngày sử dụng nhiều phù hợp với khuyến cáo 60 (47,8%) Đề xuất Bệnh viện cần tiếp tục theo dõi tính kháng thuốc vi khuẩn colistin đặc biệt vi khuẩn có tính đề kháng mạnh như: P.aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae…Cần tiến hành xác định MIC vi khuẩn với colistin cách thường qui Các bác sĩ cần có phối hợp chặt chẽ với dược sĩ lâm sàng nhà vi sinh để có điều chỉnh phù hợp sử dụng colistin nhằm tăng hiệu giảm tính kháng thuốc Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu sử dụng colistin lâm sàng sau có hướng dẫn sử dụng colistin bệnh viện Bạch Mai TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 62 Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN BẠCH MAI (khảo sát thực trạng sử dụng colistin Bệnh viện Bạch Mai) Khoa: …………… Mã bệnh án: Mã lưu trữ: I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Giới tính: Nam Tuổi: Nữ Cân nặng: Ngày vào viện: / / Ngày xuất viện: / / Chiều cao:……………… Thời gian nằm viện:… Chẩn đốn vào viện: bệnh chính/bệnh mắc kèm - Chẩn đốn phòng khám / cấp cứu: - Chẩn đoán khoa điều trị: Chẩn đốn viện Bệnh chính: Bệnh mắc kèm: II BỆNH ÁN Lí vào viện, q trình bệnh lí: …………………… ……………………………………………………………………… Các can thiệp bệnh nhân 2.1 Các thủ thuật (nguy nhiễm khuẩn): Rửa dày Nội khí quản Mở khí quản Catheter tĩnh mạch Xơng bang quang Catheter Swan – Ganz Khác………………………… Thở máy 2.2 Can thiệp khác: 63 Các xét nghiệm 3.1 Vi sinh (VK có làm KSĐ đánh dấu tích): Mẫu bệnh phẩm Bp1: ………… Bp2: ………… Bp3: ……… ………… Âm tính ……… Ngày cấy Ngày trả kq Kết Kết KSĐ Colistin: MIC= KS khác: Colistin: MIC= KS khác: Colistin: MIC= KS khác: Loại VK 3.2 Xét nghiệm hóa sinh Thơng số Creatinin CRP Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / 3.3 Xét nghiệm máu Thông số Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / Ngày / BC (#) BCTT(%) III (%) ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC 1.1 Chế phẩm: ………………………………… 1.2 Phác đồ định: Lựa chọn ban đầu Lựa chọn thay thế: lần lần >3:… 1.3 Lí sử dụng: Dùng theo KSĐ Không rõ Thất bại với KS Khác Ngày bắt đầu: /…… Ngày kết thúc: : /…… Số ngày dùng: ……… 64 1.4 Liều dùng: Stt Ngày Đầu tiên Liều Số lần/ngày stt Ngày Liều Số lần/ngày Đường dùng Hiệu chỉnh liều: có Lí hiệu chỉnh liều: khơng Chức thận Khác Các KS đc định: STT Tên – nồng độ/hàm lượng (biệt dược – tên gốc) Liều dùng Cách dùng Thời gian dùng Ghi Đặc điểm thuốc dùng kèm (ko phải kháng sinh) gây tương tác thận STT Tên – nồng độ/hàm lượng (biệt dược – tên gốc) Liều dùng Đường dùng Thay đổi thuốc liên quan đến colistin - Chuyển từ colistin sang kháng sinh khác - Ngừng dùng thuốc Lí do: Giám sát sử dụng colistin ADE ghi nhận bệnh án: 65 Phụ lục 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG COLIMYCIN 1000000 IU BỆNH VIỆN BẠCH MAI HỘI ĐỒNG THUỐC & ĐIỀU TRỊ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Colimycine 1.000.000 UI Dạng bào chế: Lọ bột pha tiêm Thành phần: Colistine methane sulfonate natri: 1.000.000 UI tương đương với: • 80 mg Colistin methane sulfonate natri • 33.3 mg dạng Colistin base Phổ tác dụng: Colistin kháng sinh diệt khuẩn có tác dụng chủng vi khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Escherichia coli, Haemophilus influenza Tất chủng vi khuẩn Gram dương, số chủng vi khuẩn Gram âm Burkholdreria cepacia, Neisseria, Serratia, Proteus, Bacteroides fragilis hầu hết cầu khuẩn Gram âm đề kháng tự nhiên với thuốc Chỉ định: Colistin định trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện nặng vi khuẩn Gram âm nhạy cảm với thuốc đề kháng lại kháng sinh khác Những quy định sử dụng thuốc: Chỉ nên sử dụng colistin sau có kết kháng đồ cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với thuốc không nhạy cảm với kháng sunh nhóm beta lactam, aminoside quinolon Tham khảo ý kiến khoa vi sinh tình hình nhạy – kháng, MIC vi khuẩn colistin bệnh viện Tham khảo ý kiến khoa Dược liều dùng, cách dùng thuốc (nếu chưa rõ thông tin) Không sử dụng colistin đơn độc, nên phối hợp với kháng sinh khác carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon kể vi khuẩn đề kháng với kháng sinh tác dụng hiệp đồng chứng minh Theo dõi độ nhạy cảm colistin trình điều trị: lấy mẫu bệnh phẩm, tiến hành nuôi cấy định danh vi khuẩn xác định lại độ nhạy cảm kháng sinh dựa theo kết kháng sinh đồ 66 Giám sát thường xuyên chức thận bệnh nhân trình điều trị thông qua theo dõi độ thải creatinin huyết tương Cách dùng liều dùng: Liều dùng xác định theo mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, nồng độ ức chế tối thiểu kháng sinh vi khuẩn (MIC), tuổi, cân nặng chức thận bệnh nhân Phải dùng liều nạp vịng 24 h đầu Sau đó, chuyển sang dùng liều trì Liều nạp liều trì cá thể bệnh nhân tính theo cơng thức: • Liều nạp (mg dạng base) = Cđích x x trọng lượng thể (TBW/kg) • Tổng liều trì/ngày (mg dạng base) = Cđích x (1,5 x ClCr +30)  Bệnh nhân có ClCr 10 ml/phút chia lần/ngày  Bệnh nhân có ClCr > 10 ml/phút: chia – lần/ngày Trong đó, Cđích nồng độ thuốc cần đạt máu trạng thái ổn định C đích xác định sau: • Trường hợp cso kết MIC: Cđích phải giá trị MIC chủng vi khuẩn phân lập • Trường hợp khơng có kết MIC: tham khảo thêm khoa Vi sinh liệu phân bố MIC hành chủng vi khuẩn gây bệnh để dự đốn Cđích *Tham khảo thêm liều dùng bảng Đường dùng: Truyền tĩnh mạch ngắt quãng Hướng dẫn pha truyền thuốc: Pha lọ thuốc 50ml dung dịch Natri clorid 0,9% Có thể truyền tổng liều thuốc thời gian từ 30 phút đến 2h Phải sử dụng thuốc sau pha, không bảo quản lại phần thuốc thừa sau sử dụng Chống định: Mẫn cảm với thuốc Thận trọng ý sử dụng: Nhược Rối loạn chuyển hóa porphyrin Độc tính thận độc tính thần kinh 67 Bảng 1: Bảng hướng dẫn liều nạp Cân nặng (Kg) 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 MIC ≤ 1mg/ml Liều nạp (tính theo mg base) 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 1mg/ml < MIC ≤ 2mg/ml Liều nạp (quy đổi thành số lọ) 2 1/2 3 1/2 4 1/2 1/2 5 1/2 Liều nạp (tính theo mg base) Liều nạp (quy đổi thành số lọ) 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 4 1/2 5 1/2 7 1/2 8 1/2 10 10 11 Bảng 2: Bảng hướng dẫn tổng liều trì ngày theo độ thải creatinin (ClCr) MIC ≤ 1mg/ml ClCr 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Liều trì (tính theo mg base) 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 1mg/ml < MIC ≤ 2mg/ml Liều trì (quy đổi thành số lọ) 2 3 4 5 6 7 Liều trì (tính theo mg base) Liều trì (quy đổi thành số lọ) 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 6 10 11 12 13 14 15 Ghi chú: - Trường hợp MIC > mg/ml: nên tham khảo ý kiến dược sĩ liều dùng - Cơng thức tính độ thải creatinin ClCr (ml/phút): (140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nữ giới) Nồng độ creatinine huyết (µmol/l) x 0.815 Ngày ban hành: 20/03/2012 Giám đốc Bệnh viện Chủ tịch Hội đồng Thuốc Điều trị TS Nguyễn Quốc Anh 68 Phụ lục 3: stt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Khoa Hồi sức tích cực DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân Mã bệnh án Ngày vào Ngày viện viện Nguyễn Văn C 110215587V 27/08/11 30/09/11 Vũ Kim C 110220636V 23/11/11 07/12/11 Nguyễn Văn Ch 120203296V 15/02/12 03/03/12 Lê Văn D 110220889V 12/11/11 15/12/11 Lê Quang Ch 110903388V 13/10/11 24/11/11 Phạm Văn Ch 111100367V 01/10/11 20/10/11 Lê Văn D 110216333V 09/09/11 18/09/11 Bùi Hoa Đ 110215221V 21/08/11 04/09/11 Đỗ Thị Minh Đ 111100421V 05/12/11 30/12/11 Vũ Thị G Bùi Triệu H Lại Văn H Nguyễn Đức H Nguyễn Khắc H Nguyễn Quang H Nguyễn Thị Lan H Nguyễn Trọng H Nguyễn Văn H Phạm Mạnh H Phạm Văn H Trần Lê H Trần Thị H Trịnh Viết H Vũ Thị H Đỗ Quang L Lê Văn L Nguyễn Quốc L Phạm Văn L 110214633V 110304831V 110304643V 110223605V 110218880V 120200351V 110801434V 111100407V 110219299V 110220367V 110215318V 110213898V 122000006V 110215044V 110220110V 110223426V 110221174V 110219865V 110221602V 24/08/11 04/10/11 26/09/11 29/12/11 05/10/11 03/01/12 02/10/11 20/11/11 08/12/11 18/09/11 22/08/11 30/7/11 04/02/12 05/09/11 26/09/11 26/12/11 11/11/11 18/09/11 27/10/11 04/09/11 25/10/11 27/10/11 22/01/12 12/10/11 06/02/12 02/12/11 27/11/11 30/12/11 11/10/11 29/08/11 27/09/11 16/02/12 14/10/11 15/10/11 08/01/12 09/12/11 27/09/11 20/12/11 69 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Hô hấp Chống độc Thận – tiết niệu Hoang Thi L Trần Tiến L Vũ Thị M Nguyễn Thị Ng Nguyễn Tiến Nh Trần Văn Ph Nguyễn Văn Q Cao Xuân S Nguyễn Minh S Trần Duy S Vũ Đình S Đồn Anh T Nguyễn Thanh T Nguyễn Văn T Trương Thị T Vũ Mạnh T Nguyễn Thị Th Nguyễn Văn Th Trần Văn Th Nguyễn Đức Tr Nguyễn Công Tr Đỗ Trường V Quản Văn V Nguyễn Đình V Lê Văn X Nguyễn Thị Y Vũ Thế C Vũ Danh D Nguyễn Quang H Phạm Xuân H Nguyễn Bá Th Hà Thị Tr Vũ Xuân Tr Đào Việt H Vương Xuân H Nguyễn Văn L Nguyễn Tư M Nguyễn Văn Q 110213781V 24/09/11 26/11/11 110031240V 13/09/11 12/10/11 110216063V 30/08/11 03/09/11 110304629V 05/10/11 02/12/11 110212531V 09/08/11 15/09/11 111100412V 20/11/11 08/12/11 110221898V 31/10/11 07/11/11 110221083V 01/11/11 12/11/11 121100270V 04/01/12 15/01/12 110222262V 26/11/11 09/12/11 121100195V 16/01/12 02/02/12 110218769V 23/10/11 16/11/11 110219241V 09/12/11 20/12/11 110215815V 31/08/11 30/09/11 110214830V 03/12/11 29/12/11 110222670V 19/12/11 28/12/11 110221878V 30/10/11 25/11/11 110035217V 02/11/11 28/11/11 110212441V 07/08/11 28/08/11 110223659V 29/12/11 12/03/12 110219271V 07/12/11 27/12/11 110218483V 05/10/11 15/11/11 110218791V 30/09/11 17/10/11 121100047V 15/02/12 05/03/12 111100408V 03/12/11 23/12/11 110022818V 25/07/11 18/09/11 110218060M 06/12/11 28/12/11 120203001M 09/02/12 29/02/12 110220476M 18/11/11 16/12/11 110219238M 09/12/11 28/12/11 110221812M 24/10/11 01/12/11 110220461M 23/11/11 04/12/11 120203218M 15/02/12 05/03/12 110222969I 18/12/11 27/12/11 111002288I 27/09/11 05/10/11 111002084I 16/09/11 11/11/11 110221287I 15/11/11 12/12/11 111002453I 08/11/11 23/12/11 Phạm Thanh U 110220366Y 18/09/11 07/10/11 70 ... bệnh nhân Thời gian Thời gian nằm viện Thời gian sử dụng kháng sinh Thời gian sử dụng colistin Trung bình(ngày) 26,4 ± 17,0 23,1± 13,5 8,8 ± 6,9 Khoảng dao động – 77 – 62 – 40 Nhận xét: Thời gian... suy thận dựa vào khoảng nồng độ creatinin huyết sau: 16 - 1,3 – 1,5 mg/100 mL: 2,5 – 3,8 mg/kg/ngày chia làm liều - 1,6 – 2,5 mg/100 mL: 2,5 mg/kg/ngày dùng liều chia liều - 2,6 – 4,0 mg/100... dược thư Việt Nam [1]: Bảng 1.1: Hiệu chỉnh liều theo creatinin hệ số thải creatinin Creatinin huyết tư? ?ng (mg/L)