Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến trong các bệnh ung thư ở phụ nữ. ở các nước đang phát triển ung thư cổ tử cung chiếm vị trí hàng đầu và trên toàn cầu đứng vị trí thứ hai với gần 500.000 trường hợp ung thư xâm nhập mới mắc hàng năm và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[6]. ở Việt Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ hai trong các UT ở phụ nữ [5]. Mặc dù tỷ lệ ung thư cổ tử cung hiện nay trên thế giới có xu hướng giảm nhờ có trương trình sàng lọc phát hiện sớm, nhưng vẫn là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở phụ nữ [22]; [39], nên UTCTC không ngừng được nghiên cứu một cách tích cực, chặt chẽ trên mọi phương diện, từ sinh học phân tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, đặc biệt là các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Trên thực tế các cơ sở điều trị ung thư đều bị quá tải, dù là ung thư xâm nhập. Vì vậy trong nhiều năm trước mắt bên cạch việc sàng lọc tế bào học chẩn đoán ung thư cổ tử cung sớm tại cộng đồng, việc nâng cao chất lượng chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại bệnh viện vẫn là một mục tiêu quan trọng hàng đầu để nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân. Trong phạm vi chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các nội dung sau: 1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung 2. Các phương pháp chẩn đoán và xác đinh mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [ \ Ngô thị tính Chuyên đề tiến sĩ: Các phơng pháp chẩn đoán v đánh giá mức độ xâm lấn ung th cổ tử cung Đề tài: Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lÊn cđa ung th− cỉ tư cung qua l©m sμng, cộng hởng từ v kết điều trị bệnh viện k từ 2007 - 2009 Chuyên ngành : Ung th− M· sè : 62 72 23 01 Ng−êi h−íng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu H nội 2009 Mục lục Đặt vấn đề 1 Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung 1.1 Khám Lâm sàng 1.1.1 Triệu chứng năng: 1.1.2 TriÖu chøng thùc thÓ: 1.2 Cận lâm sàng 1.2.1 PAP test 1.3 Chẩn đoán mô bệnh học 12 1.4 N¹o èng cỉ tư cung: 13 Các phơng Chẩn đoán Giai ®o¹n 13 2.1 Chôp x- quang: 13 2.2 Siêu âm 14 2.1.1 Các nguyên lý vật lý 14 2.1.2 Giá trị siêu âm: 14 2.3 Chơp m¹ch b¹ch hut: 14 2.4 Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc điều trị: 15 2.5 Chơp c¾t líp vi tÝnh 15 Chôp céng h−ëng tõ ung th− cỉ tư cung 16 3.1 Nguyên lý kỹ thuật tạo ảnh: 16 3.2 Lịch sử tiến chẩn đoán céng h−ëng tõ ( MRI) 19 3.3 TiÕn bé kü tht cđa chơp céng h−ëng tõ 20 3.4 NhËn biÕt ¶nh 21 3.5 Hình ảnh ung th cổ tử cung chụp cộng hởng từ: 23 3.6 Giá trị cđa chơp céng h−ëng tõ 24 3.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 25 3.7.1 C¸c xÐt nghiƯm hut häc 25 3.7.2 Chơp tim-phỉi 25 3.7.3 Nh÷ng chÊt chØ ®iĨm sinh häc 25 Đánh giá giai đoạn bệnh: 28 KÕt luËn 31 Ti liệu tham khảo chữ viết tắt CHT Céng h−ëng tõ CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia CTC Cỉ tư cung HPV Human Papiloma Virus MBH M« bƯnh häc PAP Papanicolaou TR Repeat Time UT Ung th− UTBM Ung th− biĨu m« UTCTC Ung th− cỉ tư cung WHO World Health Organization Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung loại ung th phổ biến bệnh ung th phụ nữ nớc phát triển ung th cổ tử cung chiếm vị trí hàng đầu toàn cầu đứng vị trí thứ hai với gần 500.000 trờng hợp ung th xâm nhập mắc hàng năm nguyên nhân gây tử vong Theo −íc tÝnh ë Mü cã kho¶ng 11.070 ca mắc 3.870 ca tử vong năm 2008[6] Việt Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC Thành phố Hồ Chí Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ Hà Nội 7,7 / 100.000 đứng thứ hai UT phụ nữ [5] MỈc dï tû lƯ ung th− cỉ tư cung giới có xu hớng giảm nhờ có trơng trình sàng lọc phát sớm, nhng nguyên nhân gây tử vong lớn phụ nữ [22]; [39], nên UTCTC không ngừng đợc nghiên cứu cách tích cực, chặt chẽ phơng diện, từ sinh học phân tử, sàng lọc phát sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, đặc biệt phơng pháp chẩn đoán điều trị Trên thực tế sở điều trị ung th bị tải, dù ung th xâm nhập Vì nhiều năm trớc mắt bên cạch việc sàng lọc tế bào học chẩn đoán ung th cổ tử cung sớm cộng đồng, việc nâng cao chất lợng chẩn đoán ung th cổ tử cung bệnh viện mục tiêu quan trọng hàng đầu để nâng cao hiệu điều trị, cải thiện tiên lợng chất lợng sống cho bệnh nhân Trong phạm vi chuyên đề xin đề cập đến nội dung sau: Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung Các phơng pháp chẩn đoán xác đinh mức độ xâm lấn ung th cổ tử cung Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung Trong chẩn đoán ung th nói chung chẩn đoán ung th cổ tử cung nói riêng chẩn đoán xác định quan trọng Khi bệnh nhân đến khám bệnh qui trình chẩn đoán ung th đợc thực từ đơn giản lâm sàng nh nhìn, sờ, khám đến phức tạp sử dụng phơng tiện máy móc chẩn đoán nh xét nghiệm tế bào dới kính hiển vi quang học, siêu âm, chụp x – quang, Chơp c¾t líp vi tÝnh, céng h−ëng từ, PET CT 1.1 Khám Lâm sàng Là phơng pháp lâu đời đợc áp dụng rộng rÃi, ngời thầy thuốc cần phải biết rõ triệu chứng ban đầu loại ung th khác Ngời thầy thuốc khám bệnh ngời có trách nhiệm nặng nề với mục đích chẩn đoán bệnh sớm để bệnh nhân có nhiều may chữa khỏi bệnh Ung th cổ tử cung giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn , dấu hiệu triệu chứng đáng ý Ngời phụ nữ nên có kiểm tra hàng năm bao gồm làm tế bào âm đạo ( test PAP smear) để phát tế bào bất thờng cổ tử cung Tiên lợng bệnh, hội điều trị tốt ung th đợc chẩn đoán giai đoạn sớm [42] Một số dấu hiệu triệu chứng ung th− cỉ tư cung bao gåm hut ©m đạo bất thờng đau bụng vùng tiểu khung, khí h hôi kéo dài, triệu chứng thờng nguyên nhân ung th cổ tử cung gây Chính bác sĩ nên xem xÐt kü nÕu nh− cã bÊt kú mét dÊu hiÖu bất thờng xảy bệnh nhân : 1.1.1 Triệu chứng năng: Một số triệu chứng th−êng gỈp ung th− cỉ tư cung nh− sau: + Ra máu âm đạo tự nhiên chu kỳ kinh + Ra máu sau sinh hoạt tình dục, khÝ h− h«i + Ra khÝ h− nhiỊu lÉn máu + Đau tiểu khung + Muộn có triệu chứng dò bàng quang - âm đạo, dò trực tràng âm đạo 1.1.2 Triệu chứng thực thể: Trong giai đoạn đầu: cổ tử cung bị rách hay xớc biểu mô, thấy vùng rắn cứng, sïi nhĐ, xung hut hc cã thĨ cã mét vÕt loét nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, rắn Đặc biệt mô bệnh thờng mủn nát, dễ chảy máu đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ Giai đoạn tiến triển khám mỏ vịt cho phép thấy tổn thơng đánh giá khách quan tổn thơng lâm sàng: + Thể sùi loét: dễ chảy máu + Thể thâm nhiễm + Thể phì đại - Thăm khám tiểu khung: Thăm âm đạo: khám âm đạo, cổ tử cung, tử cung, vòi trứng, buồng trứng trực tràng Bác sĩ dùng tay đa vào âm đạo tay đặt vùng thấp tiểu khung để đánh giá đợc tổn thơng CTC kích thớc, hình dạng vị trí tử cung bng trøng §ång thêi cịng xem xÐt vỊ kÝch thớc, hình dạng, vị trí, tính chất tổn thơng, mức độ xâm lấn khối u đối víi d©y ch»ng réng, d©y ch»ng tư cung cïng, sù thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo - trực tràng, hạch chậu - Khám trực tràng: đánh giá đợc mức độ xâm lấn xung quanh, chủ yếu đánh giá xâm lấn vào dây chằng rộng, vách trực tràng - âm đạo, hạch cạnh cổ tử cung Nhng dù tổn thơng thuộc loại nào, ung th gây nên cứng tế bào ung th xâm nhập, nh có rễ ăn sâu vào mô xung quanh 1.2 Cận lâm sàng Các phơng pháp cận lâm sàng kết hợp đợc sử dụng phát chẩn đoán, xác định thể mô bệnh học, đánh giá xâm lấn vùng di xa ung th cổ tử cung nh sau: 1.2.1 PAP test Ta biết trạng thái tiền ung th tồn số năm trớc xuất ung th biểu lâm sàng Ngời ta đà chẩn đoán giai đoạn sớm cha có triệu chứng lâm sàng ung th, đặc biệt cổ tử cung, đa số trờng hợp phát đợc phơng pháp tế bào học Pap smear: kỹ thuật tập hợp tế bào từ bề mặt cổ tử cung âm đạo Dụng cụ que tăm bông, bàn chải que gỗ nhỏ sử dụng để nhẹ nhàng cạo lấy tế bào từ cổ tử cung âm đạo Những tế bào đợc nhuộm soi dới kính hiển vi để tìm tế bào bất thờng Cách làm đợc gọi Pap test 1.2.1.1 Kỹ thuật xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung (tế bào bong) ã Chuẩn bị phía bệnh nhân: Làm thời kỳ kinh nguyệt Không tắm ngâm lâu, không điều trị chỗ vòng 48 Không có quan hệ vợ chồng vòng 48 ã Về phía kỹ thuật viên Không thăm âm đạo trớc làm phiến đồ Mỏ vịt không bôi dầu, khô nhúng nớc muối sinh lý ã Dụng cụ: gồm bàn phụ khoa, mỏ vịt,que gỗ dẹt gỗ hay nhôm, tăm bông, lam kính ã Nơi lấy: Cổ cổ tử cung Túi âm đạo sau hai bên Phết kính theo chiều ngang Để khô nhuộm theo May Grun-Wald Giêm sa cố định, nhuộm theo Papanicolaou short phải cố định cồn Ether (lợng b»ng tû lÖ 1:1 ) Kü thuËt nhuém Papanicolaou Thành phần thuốc nhuộm có dung dịch - Hematoxyline Harris nhuộm nhân - Orange G: nhuộm nguyên sinh chất - EA 31, EA36, EA 50 bao gåm Eosin, Vert lumiere, Brun bismark Thờng dùng cho phiến đồ âm đạo để phân biệt tế bào toan với kiềm Các tế bào sừng hoá a toan bắt màu eosine màu vàng hay màu da cam Các tế bào kiềm bắt xanh nhạt da trời Tiến hành nhuộm: Phiến đồ cố định cồn Ether tỷ lệ 1:1 từ 20- 30 phút Nhúng phiến đồ lần lợt cån 800; 700; 500 30 gi©y Rưa n−íc cÊt Hematoxyline Harris 3-6 Rưa n−íc cÊt Dung dịch HCL 0,25% nhúng lần Rửa nớc chảy Rưa n−íc cÊt 30 gi©y Nhóng cån 500; 700; 800; 950 lần nhúng 30 giây Nhuộm Orange G 90 giây Cồn 950 Cồn 950 lần nhúng 30 giây Nhuộm EA 50 hay EA 36 90 gi©y Cån 950 (30 gi©y) Cån 950 (30 giây) Cồn 950 (30 giây) Cồn tuyệt đối 30 giây Xylol slcool 30 giây Xylol 30 giây Đọc tiêu bản, có lamelle lên kính với baume de canada Kết quả: nhân tế bào bắt xanh xám hay tím rõ, nguyên sinh chất tế bào toan bắt hồng đỏ hay da cam, nguyên sinh chất tế bào kiềm bắt xanh xám hay xanh nhạt Hồng cầu bắt da cam Trichomonas bắt màu xanh, xám xanh Phiến đồ âm dạo nhuộm theo May Grunwald Giemsa Papanicolaou, Harris Shorr Kết phân chia làm loại: ... dung sau: Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung Các phơng pháp chẩn đoán xác đinh mức độ xâm lấn ung th cổ tử cung 2 Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung Trong chẩn. .. rµng cđa tÕ bµo ung th 8 1.2.1.2 Chẩn đoán tế bào ác tính cổ tử cung Các dạng ung th xâm nhập cổ tử cung : phiến đồ âm đạo, cổ tử cung xuất dạng tế bào biểu mô phẳng, ống cổ tử cung tế bào dạng... Time UT Ung th− UTBM Ung th− biÓu m« UTCTC Ung th− cỉ tư cung WHO World Health Organization Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung loại ung th phổ biến bệnh ung th phụ nữ nớc phát triển ung th cổ tử cung chiếm