Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất trên thế giới. Bệnh mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt, đặc biệt ở các nước phát triển. Bệnh đang có xu hướng gia tăng mạnh mẽ theo thời gian và sự phát triển kinh tế, xã hội, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) và gây ra nhiều biến chứng nặng nề ở nhiều cơ quan khác nhau (thị giác, tim mạch, tiết niệu, vận động…). Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu. Dự báo năm 2010 là 215,6 triệu[22] và đến năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người bị ĐTĐ[2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, thành thị và khu công nghiệp 4,4%, vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%[2]. Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam cũng tăng nhanh cùng với sự phát triển kinh tế xã hội[6],[18]. Ở các nước phát triển, biến chứng tim mạch làm tử vong 75% số tử vong trong nhóm người bị ĐTĐ. Ở châu Á, nguy cơ tử vong do các biến chứng của ĐTĐ cao gấp 3 lần so với những người không bị ĐTĐ[2]. Biến chứng vận động buộc phải cắt cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng sau cắt cụt chi do tai nạn giao thông và tai nạn công nghiệp, 2% bị mù lòa, 10% bị giảm thị lực, 40% bị bệnh thận nặng ở tuổi 50 phải lọc máu[2]… Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) cũng không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc là 1-14% các thai kỳ[21],[36]. ĐTĐTN liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì trước thai kỳ và chủng tộc, người da trắng bị 1,5-2%, người Mỹ-Indian bị 15%, người Mỹ gốc Phi, người Hispanic và người châu Á bị 5-8%[69]. Tại Việt Nam, theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐTN là 3,9%[21], theo Nguyễn Thị Kim Chi là 3,6%[5], theo Tạ Văn Bình và cộng sự là 5,9%[25], theo Vũ Bích Nga và cộng sự thì tỷ lệ ĐTĐTN ở nhóm nguy cơ cao là 25, 2% và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8%[31]. ĐTĐTN để lại hậu quả nặng nề cho cả mẹ và sơ sinh, làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong[67] như: sảy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh, đẻ non, thai khổng lồ (macrosomia), các bệnh bẩm sinh, các biến chứng sản khoa, các biến chứng chuyển hóa… Nguy cơ đối với mẹ là tăng huyết áp, đặc biệt là bị ĐTĐ typ 2 thật sự sau này[25],[6],[67]. Tỷ lệ ĐTĐ sau sinh trong vòng 20 năm sau ở những bà mẹ bị ĐTĐTN là 50%[44],[49],[58]. Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh ở những bà mẹ bị ĐTĐTN là 6,2%[21], khoảng 20-40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị ĐTĐ[2]. Nếu không quản lý tốt nồng độ glucose máu trong thai kỳ thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh rất cao (8-13%, gấp 2-4 lần so với nhóm không bị ĐTĐ)[2], tỷ lệ tử vong chu sinh 20-30%[2], tỷ lệ thai to 15-45%[58],[69]. ĐTĐTN để lại nhiều biến chứng nặng nề cho cả mẹ và thai nhi ngay từ khi mang thai, trong chuyển dạ và sau đẻ, tuy nhiên cho tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến mẹ và thai nhi trong chuyển dạ ở sản phụ bị ĐTĐ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo đường tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ đái tháo đường. 2.Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo đường.
1 đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp giới Bệnh mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt, đặc biệt nước phát triển Bệnh có xu hướng gia tăng mạnh mẽ theo thời gian phát triển kinh tế, xã hội, ba bệnh phát triển nhanh (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) gây nhiều biến chứng nặng nề nhiều quan khác (thị giác, tim mạch, tiết niệu, vận động…) Theo Tổ chức y tế giới (WHO), năm 1985, giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 157,3 triệu Dự báo năm 2010 215,6 triệu[22] đến năm 2025 có 300-330 triệu người bị ĐTĐ[2] Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ 2,7%, thành thị khu công nghiệp 4,4%, vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%[2] Tỷ lệ ĐTĐ Việt Nam tăng nhanh với phát triển kinh tế xã hội[6],[18] Ở nước phát triển, biến chứng tim mạch làm tử vong 75% số tử vong nhóm người bị ĐTĐ Ở châu Á, nguy tử vong biến chứng ĐTĐ cao gấp lần so với người không bị ĐTĐ[2] Biến chứng vận động buộc phải cắt cụt chi ĐTĐ đứng sau cắt cụt chi tai nạn giao thông tai nạn công nghiệp, 2% bị mù lòa, 10% bị giảm thị lực, 40% bị bệnh thận nặng tuổi 50 phải lọc máu[2]… Cùng với gia tăng ĐTĐ, đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc 1-14% thai kỳ[21],[36] ĐTĐTN liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì trước thai kỳ chủng tộc, người da trắng bị 1,5-2%, người Mỹ-Indian bị 15%, người Mỹ gốc Phi, người Hispanic người châu Á bị 5-8%[69] Tại Việt Nam, theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐTN 3,9%[21], theo Nguyễn Thị Kim Chi 3,6%[5], theo Tạ Văn Bình cộng 5,9%[25], theo Vũ Bích Nga cộng tỷ lệ ĐTĐTN nhóm nguy cao 25, 2% nhóm khơng có nguy cao 4,8%[31] ĐTĐTN để lại hậu nặng nề cho mẹ sơ sinh, làm tăng tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong[67] như: sảy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh, đẻ non, thai khổng lồ (macrosomia), bệnh bẩm sinh, biến chứng sản khoa, biến chứng chuyển hóa… Nguy mẹ tăng huyết áp, đặc biệt bị ĐTĐ typ thật sau này[25],[6],[67] Tỷ lệ ĐTĐ sau sinh vòng 20 năm sau bà mẹ bị ĐTĐTN 50%[44],[49],[58] Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh bà mẹ bị ĐTĐTN 6,2%[21], khoảng 20-40% số trẻ sinh từ bà mẹ bị ĐTĐ[2] Nếu không quản lý tốt nồng độ glucose máu thai kỳ tỷ lệ dị tật bẩm sinh cao (813%, gấp 2-4 lần so với nhóm không bị ĐTĐ)[2], tỷ lệ tử vong chu sinh 2030%[2], tỷ lệ thai to 15-45%[58],[69] ĐTĐTN để lại nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ thai nhi từ mang thai, chuyển sau đẻ, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan đến mẹ thai nhi chuyển sản phụ bị ĐTĐ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đường bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ đái tháo đường Nhận xét số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đường Chương Tổng quan tài liệu 1.1 số khái niệm 1.1.1 Đái tháo đường Năm 2003, bệnh ĐTĐ “Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ” định nghĩa “là nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch”[2],[22] 1.1.2 Đái tháo đường thai nghén ĐTĐTN tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay phát lần trình mang thai[21], [37],[71] Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước chưa phát hay xảy q trình mang thai[37] 1.2 chuyển hóa carbonhydrat người có thai bình thường 1.2.1 Kháng insulin[2] Từ năm 1956, Burt nhận thấy phụ nữ ĐTĐ mang thai Ýt xảy hạ glucose máu phụ nữ không mang thai họ dùng insulin Nhiều nghiên cứu sau chứng minh sù thay đổi hormon thai kỳ yếu tố quan trọng đóng góp vào kháng insulin, gồm đặc điểm sau: - Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai với hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động insulin - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol tăng mô mỡ, mô vân thời gian mang thai, nguyên nhân trực tiếp làm giảm khả thu nhận glucose mô 1.2.2 Tăng insulin máu[2] Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ mang thai có tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu lại đồng thời giảm dung nạp glucose Các tượng nhanh chóng sau đẻ Thai nhi phát triển tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng chuyển hóa từ thể mẹ khuếch tán vận chuyển thơng qua hệ tuần hồn rau thai Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng “khoảng trống lượng”[2] thể người mẹ không cung cấp thức ăn liên tục Khi tượng xảy ra, thể mẹ xuất phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai đảm bảo lượng hoạt động thể mẹ Các hiệu ứng đặc trưng kháng insulin gây “tình trạng đói tăng dần lên”[2] Biểu tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nh nguồn lượng thể mẹ Thai nhi cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ vận chuyển thuận lợi glucose acid amin qua rau thai còng nh triglycerid thủy phân acid béo tự Nhưng hậu cho mẹ giảm glucose máu (đặc biệt trạng thái đói), giảm chất tân tạo đường tăng thể ceton Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng thái đói trạng thái no mẹ Những thay đổi quan trọng đói dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng nhanh thể ceton không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10 mg/dl kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu giảm sản xuất glucose gan, tăng sử dụng glucose thai nhi tăng dự trữ glycogen Freinkel[2] gọi thay đổi trạng thái no “sự đồng hóa thuận lợi” Trong trạng thái khơng no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng hợp glucose sử dụng giảm 50-70% tượng kháng insulin xảy thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho “những lúc thể mẹ bị đói”[2] cân q trình giáng hóa chất béo xảy giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose thể mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa cho thai nhi Nh vậy, tượng kháng insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc biệt thể Đây đáp ứng sinh lý 1.2.3 Nồng độ glucose máu đói thấp[2] Đây đặc điểm người bình thường manng thai Vào ba tháng cuối thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói thể mẹ thấp so với người bình thường từ 10-20 mg/dl (0,55-1,1 mmol/l) Hiện tượng kéo dài Ýt giờ, người không mang thai khơng có tượng 1.3 số đặc điểm sinh lý thai nghén 1.3.1 Một số thay đổi sinh lý người phụ nữ mang thai 1.3.1.1 Thay đổi nội tiết[13] - hCG (human chorionic gonadotropin): hormon hướng sinh dục rau thai, rau thai tiết từ sớm, gồm hai nhóm αhCG βhCG - Các hormon steroid: mang thai, hormon steroid tăng tiết nhiều, quan trọng estrogen progesteron Nồng độ estrogen progesteron tăng cao vào tháng cuối thai kỳ Trong ba tháng đầu, estrogen progesteron chủ yếu hoàng thể thai nghén tiết Từ tháng thứ tư tới cuối thai kỳ, estrogen progesteron rau thai tiết - Các hormon vỏ thượng thận thay đổi Ýt, corticoid chuyển hóa đường muối khống tăng thai kỳ làm tăng tượng giữ nước thể - Hormon tuyến cận giáp giảm ba tháng đầu sau tăng dần Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng tăng khối lượng máu, tăng độ lọc máu cầu thận tăng vận chuyển Ca ++ cho thai nhi làm nồng độ Ca ++ máu mẹ giảm trường diễn mang thai 1.3.1.2 Thay đổi toàn thân[2],[13] - Trọng lượng thể tăng trung bình 10kg (9-12kg) thai kỳ Trọng lượng tăng chủ yếu tháng (3 tháng tăng khoảng 6kg, tháng cuối tăng 4-5kg) - Chuyển hóa: + Chuyển hóa muối nước: tăng giữ nước ngồi tế bào huyết tương tăng hút nước muối trở lại ống thận, tăng tiết aldosteron thay đổi kiểm sốt hậu n q trình chế tiết nước tiểu + Muối khoáng: nhu cầu sắt tăng, nồng độ Ca++ Mg++ máu giảm + Chuyển hóa lipid: nồng độ lipid, lipoprotein apoliprotein huyết tăng + Chuyển hóa protein: giảm đa số acid amin + Chuyển hóa carbonhydrat tăng với đặc điểm: hạ đường huyết nhịn ăn vừa phải, tăng đường huyết sau ăn tăng insulin máu 1.3.1.3 Thay đổi sinh lý số quan khác[13] - Thay đổi tuần hoàn: + Thay đổi máu: thai kỳ, khối lượng máu tăng khoảng 50%, bắt đầu tăng ba tháng đầu, tăng nhanh ba tháng giữa, cao vào tháng thứ thai kỳ Do khối lượng huyết tương tăng nhiều huyết cầu nên số lượng hồng cầu máu giảm nhẹ, máu có xu hướng pha lỗng làm cho thiếu máu nhược sắc giảm áp lực thẩm thấu + Nhịp tim tăng, cung lượng tim tăng 50% + Thay đổi huyết áp: huyết áp giảm ba tháng giai đoạn đầu ba tháng cuối sau tăng dần Do huyết áp tâm thu tăng 30 mmHg, huyết áp tâm trương tăng 15mmHg điều kiện chuẩn bất thường - Thay đổi tiết niệu: ba tháng thai kỳ, tốc độ lọc máu cầu thận tăng 50% Mét thay đổi bất thường chức tiết thận thai kỳ tượng chất dinh dưỡng nước tiểu Trong thai kỳ, nước tiểu có đường (glucosuria) bình thường tốc độ lọc máu cầu thận tăng khả tái hấp thu đường ống thận không tốt, nhiên cần thận trọng với ĐTĐTN Protein niệu thường khơng có 1.3.2 Chức phận bánh rau[13] Máu mẹ không lưu thông trực tiếp với máu mà trao đổi chất qua lớp hội bào gai rau thông qua chế sau: - Khuếch tán đơn giản nhờ chênh lệch nồng độ chất có trọng lượng phân tử 600 - Khuếch tán gia tăng nhờ yếu tố chuyên chở (Ca++, Cl-) - Vận chuyển chủ động - Hiện tượng thực bào Nhờ nhiều chế khác nhau, sù trao đổi qua rau thai nhiều chất xảy liên tục hai hệ tuần hồn kín Hai chức phận bánh rau là: - Bảo đảm cho thai sống phát triển thơng qua q trình trao đổi chất dinh dưỡng, trao đổi O2, CO2 vai trò bảo vệ thai nhi - Giữ vai trò nội tiết để thể mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén thơng qua việc tiết hormon loại peptid (hCG, hPL) hormon loại steroid (estrogen, progesteron steroid khác) 1.4 đái tháo đường đái tháo đường thai nghén 1.4.1 Dịch tễ học Theo WHO, năm 1985, giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 157,3 triệu, dự báo năm 2010 215,6 triệu[22] đến năm 2025 có 300-330 triệu người bị ĐTĐ[2] Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ 2,7%, thành thị khu công nghiệp mắc 4,4%, vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%[2],[6],[18] Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay phát lần thai kỳ[2],[21],[23] Cùng với gia tăng ĐTĐ, ĐTĐTN không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc bệnh 1-14% thai kỳ[21],[36] Dưới tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả (các nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)[78] Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả giới[78] Tác giả Thành Quốc gia, vùng lãnh Tỷ lệ thổ (%) Châu âu: Guttorin (1975) Copenhagen Đan Mạch 1,7 Hadden (1980) Belfast Bắc Ailen 0,2-3,5 NC đa trung tâm 2,5-10 Hadden cs (1988) 1,2 ĐTĐ Mac Farlanc cs (1985) Birmingham Anh Stangenberg (1984) Stockholm Thụy Điển 1,3 Sutherland Aberdeen Anh 4,0 Abell, Beischer (1975) Melbourn Australia 0,7 Boorman cs (1988) Woodville Australia 2,4 Fraser (1981) Nairobi Kenya 1,8 Mestman (1980) Cleveland United State American 12,3 Merkatz cs (1980) Los Angeles United State American 3,1-11,5 O’sullivan Mahan Boston United State American 1,0 ĐTĐ 8,1 RLDNG Khác: (1964) 1,0 10 RLDNG Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả Việt Nam[25],[5],[9],[21] Tác giả Đoàn Hữu Hậu Năm 1997 Địa điểm Bệnh viện nhân dân Gia Định, Tỷ lệ (%) 2,1 TP Hồ Chí Minh Ngơ Thị Kim Phơng 1999 Quận 4, TP Hồ Chí Minh 3,9 Nguyễn Thị Kim Chi 2000 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 3,6 Tạ Văn Bình cộng 2002- BVPSTƯ bệnh viện Phụ sản 5,9 sù 2004 Hà Nội 1.4.2 Sinh lý bệnh ĐTĐTN[10],[23],[70],[79] Cơ chế bệnh sinh ĐTĐTN đề cập nhiều kết hợp hai yếu tố: tăng kịch phát tình trạng kháng insulin thiếu insulin tương đối Mang thai tạo thuận lợi thúc đẩy rối loạn điều hòa đường máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTN xảy kháng insulin tăng kịch phát xuất song song với thiếu hụt insulin Nửa đầu thai kỳ (trước 20 tuần tuổi thai), chuyển hóa glucose mẹ bị ảnh hưởng estrogen progesteron tăng cao làm tăng sinh tế bào β tụy tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen mô, giảm tạo glucose gan, tăng sử dụng glucose ngoại vi giảm glucose máu lúc đói Thai nhi ngun nhân tình trạng nhanh đói Nhu cầu sử dụng glucose thai nhi liên tục, không bị hạn chế ngưỡng glucose máu thể mẹ Insulin glucagon qua rau thai glucose qua ... lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đường bệnh viện Phụ sản Trung ương? ?? nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ đái tháo đường Nhận. .. thai, chuyển sau đẻ, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan đến mẹ thai nhi chuyển sản phụ bị ĐTĐ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nhận xét đặc điểm. .. đường Nhận xét số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đường 3 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 số khái niệm 1.1.1 Đái tháo đường Năm 2003, bệnh ĐTĐ “Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ Hoa