Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não

194 361 0
  • Loading ...
1/194 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 05/03/2015, 20:50

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não là bệnh lý thần kinh phổ biến, bao gồm hai thể lớn là chảy máu não và nhồi máu não.Tuy chỉ chiếm khoảng 15% trong tổng số trường hợp tai biến mạch não, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu não rất cao (gần 40%) [3,8,17], hơn nữa di chứng thần kinh ở các bệnh nhân sống sót thường nặng nề. Các vị trí chảy máu não thường gặp ở hạch nền, đồi thị, thân não, tiểu não và thùy não. Nguyên nhân chủ yếu của chảy máu não là tăng huyết áp (có thế chiếm tới hơn 1/3 tổng số trường hợp), nguyên nhân thường gặp còn lại là dị dạng mạch não[13, 21]. Do đồi thị nằm ở vùng gian não, vị trí trung tâm của não bộ, nên khi chảy máu tại đây sẽ ảnh hưởng tới cả nhu mô não và hệ thống não thất. Tỷ lệ của chảy máu đồi thị trong nhóm chảy máu não là 6% trong nghiên cứu của Juvela, 13% theo Arboix, 15,7% theo Tatu ... và cao nhất là 25,6% theo ghi nhận của Kumral [17,32,34,48].Tăng huyết áp là nguyên nhân của gần 60% số trường hợp chảy máu đồi thị trong nhiều nghiên cứu [17,46]. Chảy máu đồi thị do tăng huyết áp có những đặc điểm riêng biệt, diễn biến lâm sàng khá phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao [9,24,34]. Có nhiều yếu tố như mức độ hôn mê lúc vào viện, mức độ liệt vận động, thể tích ổ chảy máu, tình trạng chả y máu trong não thất, tình trạng ứ giãn hệ thống não thất, hướng lan của chảy máu được dùng để tiên lượng bệnh của chảy máu đồi thị [9,17,24,34]. Đã có rất nhiều nghiên cứu về chảy máu não nói chung cũng như chảy máu não ở các vị trí như bao trong-nhân bèo, tiểu não và thùy não; ngược lại ở nước ta, số lượng các nghiên cứu về chảy máu đồi thị còn hạn chế. Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu sâu hơn v ề chảy máu vùng đồi thị và các yếu tố liên quan là cần thiết. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính não của chảy máu vùng đồi thị có tăng huyết áp. 2. Đánh gía một số yếu tố tiên lượng của chảy máu vùng đồi thị có tăng huyết áp. Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ NGUYễN THị thanh bình đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thơng sọ não luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ NGUYễN THị thanh bình đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thơng sọ não luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60.72.33 Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Trịnh văn đồng H Nội - 2008 Lời cảm ơn Nhân dịp quyển luận văn hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Gây mê hồi sức - trờng Đại học Y Hà Nội. - Ban giám đốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Đông máu, khoa Sinh hóa, - Bệnh viện Việt Đức. - Khoa Đông máu Viện Huyết học truyền máu trung ơng. - GS. Nguyễn Thụ, chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, ngời thầy giàu lòng nhân ái, tận tình giúp đỡ tôi từ những ngày đầu học tập. - PGS. Chu Mạnh Khoa, chủ nhiệm khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Việt Đức, ngời thầy đã luôn giúp đỡ tôi trong công việc và có những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành bản luận văn. - TS. Trịnh Văn Đồng Bộ môn Gây mê hồi sức, Trờng Đại học Y Hà Nội. Ngời thầy mẫu mực nghiêm túc và khoa học trong công việc, trực tiếp hớng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tậpvà hoàn thành luận văn. - BS. Đỗ Ngọc Lâm, chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức - trờng đại học Y Hà Nội. - TS. Nguyễn Hữu Tú, phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức - trờng đại học Y Hà Nội. - PGS.TS. Phan Đình Kỷ, chủ nhiệm khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Quân đội 108. - PGS.TS. Nguyễn Thị Nga, chủ nhiệm khoa Huyết học - Bệnh viện Việt Đức Các thầy đã bỏ không ít công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. - Tập thể các bác sĩ, điều dỡng viên, y tá, hộ lý khoa Gây mê hồi sức, phòng hồi sức tích cực- bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu phục vụ cho đề tài. - Tất cả các anh chị em trong khoa xét nghiệm huyết học - bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi tiến hành các xét nghiệm phục vụ cho đề tài. - Tất cả các anh chị em trong khoa xét nghiệm đông máu - Viện Huyết học và truyền máu trung ơng đã giúp đỡ tôi tiến hành các xét nghiệm phục vụ cho đề tài. - Tập thể các anh chị em bác sĩ đang công tác và học tập tại khoa Gây mê hồi sức - bệnh viện Việt Đức, các bạn cùng lớp cao học, các bác sĩ nội trú bệnh viện. - Sau cùng tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và đặc biệt là ngời chồng thơng yêu đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Hà Nội, tháng 12 năm 2008 BS. Nguyễn Thị Thanh Bình LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Nguyễn Thị Thanh Bình Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan 4 1.1. Sinh lý quá trình đông máu 4 1.1.1 Các yếu tố tham gia quá trình đông máu 4 1.1.2. Cơ chế cầm máu 10 1.1.3. Cơ chế đông máu 11 1.1.4. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 15 1.2. Liên quan chấn thơng sọ não với quá trình đông máu 18 1.2.1. Định nghĩa chấn thơng sọ não (CTSN) 18 1.2.2. Độ nặng của CTSN trên lâm sàng 18 1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định CTSN 19 1.2.4. Mối liên quan giữa CTSN với quá trình đông máu 19 1.2.5. Tổng quan về nghiên cứu rối loạn đông máu và dự phòng viêm tắc tĩnh mạch trong hồi sức và sau mổ 21 1.3. Một số xét nghiệm thăm dò và đánh giá đông máu cơ bản 24 1.3.1. Số lợng tiểu cầu 24 1.3.2. aPTT 24 1.3.3. Thời gian prothrombin (thời gian Quick) 24 1.3.4. INR (International normalized ratio) 24 1.3.5. Fibrinogen 25 1.3.6. Định lợng D-Dimer 25 1.3.7. Định lợng Anti-Xa 26 1.4. Thuốc chống đông máu heparin trọng lợng phân tử thấp 26 1.4.1. Công thức hóa học Enoxaparin natri 26 1.4.2. Cơ chế tác dụng 27 1.4.3. Dợc động học 27 1.4.4. Chỉ định 27 1.4.5. Chống chỉ định 28 1.4.6. Tác dụng phụ 28 Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 29 2.1. Đối tợng nghiên cứu 29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 29 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 30 2.2.3. Cách tiến hnh nghiên cu 31 2.2.4. Các xét nghiệm đông máu và thời điểm nghiên cứu 32 2.2.5. Tiêu chun đánh giá sự thay đổi các chỉ số đông máu dùng trong nghiên cu 33 2.2.6. Đánh giá một số tác dụng phụ của thuốc 35 2.3. Xử lý số liệu 36 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 37 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 37 3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới 37 3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi 38 3.1.3. Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân tai nạn 39 3.2. Phân bố BN về mức độ hôn mê và tổn thơng. 40 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học của bệnh nhân trong quá trình điều trị 41 3.4. Nồng độ anti-Xa đạt đợc ở BN nghiên cứu sau điều trị 42 3.4.1. Nồng độ anti-Xa đạt đợc theo mức độ hôn mê sau điều trị 42 3.4.2. Nồng độ anti-Xa đạt đợc theo tổn thơng não sau điều trị 42 3.5. Đánh giá các chỉ số đông máu tại các thời điểm 43 3.6. Đánh giá kết quả D-Dimer trớc và sau điều trị 44 3.7. Đánh giá kết quả các yếu tố đông máu theo mức độ hôn mê 45 3.8. Đánh giá kết quả các yếu tố đông máu theo mức độ tổn thơng trong thời gian điều trị 49 3.9. Một số các biến chứng trong điều trị bằng enoxaparin 54 Chơng 4. Bàn luận 55 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 4.2. Liều lợng enoxaparin đợc sử dụng và kết quả định lợng anti-Xa. 57 4.3. Đánh giá kết quả đông máu ở bệnh nhân nghiên cứu trớc và sau điều trị 62 4.3.1. Thay đổi về thời gian aPTT 62 4.3.2. Thay đổi về fibrinogen 63 4.3.3. Thay đổi về tỷ lệ prothrombin và INR 63 4.3.4. Thay đổi D-Dimer 64 4.3.5. Sự thay đổi về số lợng tiểu cầu 65 4.4. Một số các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc 66 Kết luận 69 Tài liệu tham khảo Phụ lục chữ viết tắt aPTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa BN Bệnh nhân CTSN Chấn thơng sọ não DMC Dới màng cứng DN Dập não Fi Fibrinogen GCS Glasgow Coma Scores Hb Hemoglobin HC Hồng cầu Hct Hematocrit Heparin TLPTT Heparin trọng lợng phân tử thấp INR International Normalited Ratio NMC Ngoài màng cứng PT Thời gian prothrombin PT% Tỷ lệ prothrombin SLTC Số lợng tiểu cầu STT Số thứ tự TB Trung bình YTTC Yếu tố tổ chức ĐMRRTLM Đông máu rải rác trong lòng mạch danh mục bảng Bảng 1.1. Bảng điểm Glasgow coma scores (Teasdale, 1974) 18 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố về giới 37 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố về tuổi 38 Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân tai nạn 39 Bảng 3.4. Phân bố BN theo độ hôn mê (Glasgow ) 40 Bảng 3.5. Phân bố BN theo mức độ tổn thơng não 40 Bảng 3.6. Kết quả XN sinh hóa của BN nghiên cứu trong quá trình điều trị 41 Bảng 3.7. Kết quả XN huyết học của bệnh nhân nghiên cứu. 41 Bảng 3.8. Số BN theo mức độ hôn mê và mc anti-Xa đạt đợc sau điều trị . 42 Bảng 3.9. Số BN theo tổn thơng não và theo nồng độ anti-Xa 42 Bảng 3.10. Đánh giá các chỉ số đông máu tại các thời điểm 43 Bảng 3.11. Kết quả D-Dimer trớc và sau điều trị 44 Bảng 3.12. Kết quả tiểu cầu theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị 45 Bảng 3.13. Kết quả fibrinogen theo mức độ hôn mê 46 Bảng 3.14. Kết quả aPTT theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị 47 Bảng 3.15. Kết quả prothrombin theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị.48 Bảng 3.16. Kết quả INR theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị 48 Bảng 3.17. Kết quả tiểu cầu theo loại tổn thơng trong thời gian điều trị 49 Bảng 3.18. Kết quả fibrinogen theo tổn thơng trong thời gian điều trị 50 Bảng 3.19. Kết quả aPTT theo tổn thơng trong thời gian điều trị 51 Bảng 3.20. Kết quả prothrombin theo tổn thơng trong thời gian điều trị 52 Bảng 3.21. Kết quả INR theo tổn thơng trong thời gian điều trị 53 Bảng 3.22. Các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc 54 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố về giới 37 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố về tuổi 38 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân tai nạn 39 Biểu đồ 3.4. Kết quả D-Dimer trớc và sau điều trị 44 Biểu đồ 3.5. Kết quả fibrinogen theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị 46 Biểu đồ 3.6. Kết quả aPTT theo mức độ hôn mê và thời gian điều trị 47 Biểu đồ 3.7. Kết quả tiểu cầu theo tổn thơng trong thời gian điều trị 49 Biểu đồ 3.8. Kết quả fibrinogen theo tổn thơng trong thời gian điều trị 50 Biểu đồ 3.9. Kết quả aPTT theo tổn thơng trong thời gian điều trị 51 Biểu đồ 3.10. Kết quả prothrombin theo tổn thơng trong thời gian điều trị 52 Biểu đồ 3.11. Kết quả INR theo tổn thơng trong thời gian điều trị 53 [...]... 36% số bệnh nhân có khối máu tụ lớn thêm trong vòng ba giờ đầu, và 11% số bệnh nhân kích thước khối máu tăng lên sau ba giờ khởi phát bệnh Chảy máu thêm này được cho là sự kết hợp từ nơi chảy máu ban đầu và từ các mạch máu xung quanh bị phá vỡ cơ học dẫn theo [9] 18 1.2.4 Nguyên nhân gây chảy máu não [9],[13] Các nguyên nhân của chảy máu não gồm: - Chảy máu não do tăng huyết áp - Chảy máu thuỳ não. .. trong, nhân chẩm ngòai và trên, nhân lưng bên Động mạch màng mạch sau xuất phát từ động mạch não sau đọan P2 tưới máu cho các vùng: nhân gối ngòai, nhân lưng bên, nhân sau bên, nhân chẩm (phần dưới ngòai), nhân gối trong, nhân gian màng (phần sau) Các biểu hiện lâm sàng khi tổn thương mạch máu đồi thị rất đa dạng, được tóm tắt ở bảng sau [44]: Mạch máu đồi thị Các biểu hiện lâm sàng Thay đổi sự thức... lưng trong, các nhân phía trước, đường amiđan - đồi thị Động mạch cạnh giữa xuất phát từ động mạch não sau đoạn P1, nuôi dưỡng các vùng sau: nhân lưng trong, nhân trong màng, nhân bụng bên, nhân chẩm, nhân cạnh não thất Động mạch dưới ngoài xuất phát từ động mạch não sau đoạn P2 cung cấp máu cho các vùng:phần bụng sau( gồm nhân bụng sau trong, bụng sau 14 bên), nhân bụng bên, phần lưng vận động, gối trong, nhân. .. nối với vỏ não được xếp vào nhóm nhân không chuyên biệt Các nhân đồi thị chuyên biệt lại được chia thành bốn nhóm nhỏ như sau: Nhóm trước:gồm các nhân đồi thị trước Nhóm ngòai: gồm các nhân đồi thị bụng bên (nhân lưng bên, nhân sau bên, nhân bụng trước, nhân bụng bên và nhân bụng sau) Nhóm trong : gồm các nhân đồi thị trong Nhóm sau và lưng: gồm nhân gối ngòai, nhân gối trong, nhân chẩm và nhân lưng... biến mạch não là bệnh lý thần kinh phổ biến, bao gồm hai thể lớn là chảy máu não và nhồi máu não. Tuy chỉ chiếm khoảng 15% trong tổng số trường hợp tai biến mạch não, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu não rất cao (gần 40%) [3,8,17], hơn nữa di chứng thần kinh ở các bệnh nhân sống sót thường nặng nề Các vị trí chảy máu não thường gặp ở hạch nền, đồi thị, thân não, tiểu não và thùy não Nguyên nhân chủ yếu... và trong quá trình thoái hóa các tế bào thần kinh bị tổn thương 1.2.3.2.Ảnh hưởng của máu lên hệ thống não thất Theo nghiên cứu của Kumral và cộng sự, có đến 57% số trường hợp chảy máu não đồi thị có tràn máu vào não thất; nguyên nhân là do phần lớn các mặt của đồi thị tiếp xúc với não thất Khi có máu trong não thất sẽ gây ra những tác động lên hệ thống não thất, gây tăng áp lực trong sọ, thay đổi. .. chứng ứ dịch não - tủy phải dẫn lưu ( p ≤ 0,05) Như vậy, số lượng hồng cầu trong dịch não - tủy có liên quan đến biến chứng ứ dịch não - tủy [22] Tác động của máu lên hệ thống não thất Sự có mặt của máu trong não thất sẽ làm tăng áp lực trong sọ, giảm lưu lượng dịch não - tủy và sau cùng là gây ứ giãn não thất [40],[42] Năm 1997, Mayfrank tiến hành đề tài về "Ứ giãn não thất do chảy máu trong não thất... nghiệm trên lợn" Tác giả phát hiện thấy khi có máu xuất hiện trong não thất, áp lực trong sọ thay đổi tức thì và tăng cao gấp 12-25 lần so với áp lực trong sọ trước khi chảy máu vào não thất Áp lực này có giảm đi theo thời gian nhưng vẫn cao hơn rất nhiều so với chỉ số bình thường Cũng trong nghiên cứu này, Mayfrank nhận thấy một lượng máu cục lớn trong não thất gây giảm cấp tính lưu lượng dịch não -... máu não- chảy máu đồi thị 1.2.1 Các khái niệm cơ bản Tai biến mạch não (TCYTTG 1990) là một hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não TBMN gồm có hai thể chính: chảy máu não và nhồi máu não Chảy máu não là hiện tượng máu chảy ra khỏi thành mạch đọng lại trong nhu mô não 1.2.2 Giải phẫu. .. gây chảy máu não Như vậy, cơ chế của chảy máu não do tăng huyết áp là vỡ các nhánh xuyên nhỏ nhất xuất phát từ động mạch não trước, giữa, sau và động mạch thân nền Vị trí chảy máu não hay gặp lần lượt là hạch nền, đồi thị, nhân đuôi, 16 cầu não, tiểu não và thùy não Khi ổ chảy máu có kích thước lớn và nằm ở trong sâu sẽ thường kèm theo máu chảy lan vào trong não thất Tại vùng não bị chảy máu, nhu mô . THị thanh bình đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thơng sọ não luận văn thạc sĩ y. Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [ NGUYễN THị thanh bình đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên. tổn thơng não sau điều trị 42 3.5. Đánh giá các chỉ số đông máu tại các thời điểm 43 3.6. Đánh giá kết quả D-Dimer trớc và sau điều trị 44 3.7. Đánh giá kết quả các yếu tố đông máu theo mức
- Xem thêm -

Xem thêm: Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não, Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não, Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn