1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG VŨ VĂN THÀNH NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI TẠI NHA TRANG, NĂM 2009 Chuyên ngành: Vi sinh y học Mã số: 62.72.01.15 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐẶNG ĐỨC ANH PGS.TS PHAN LÊ THANH HƯƠNG Phản biện 1: PGS.TS Lê Thị Oanh-Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Lê Thị Luân-Trung tâm Khoa học Sản xuất vắc xin Sabin Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Vũ Trung-Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện tổ chức tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Vào hồi: ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương BẢNG NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT cDNA Complimentary deoxiribonucleotid acid CFU Colony Forming Unit (Đơn vị dạng khuẩn lạc) ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Phản ứng miễn dịch tìm enzyme) H influenzae Haemophilus influenzae M catarrhalis Moraxella catarrhalis MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) PBP Penicillin Binding Protein (Penicillin kết hợp với protein) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen) RSV Respiratory Syncytial Virus (Vi rút hợp bào hô hấp) RT-PCR Reveser Transcriptation - Polymerase Chain Reaction (Phiên mã ngược) S pneumoniae Streptococcus pneumoniae (Phế cầu) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hô hấp cấp (NTHHC) nhóm bệnh phổ biến trẻ em nước phát triển nước phát triển Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em chết tồn giới, 95% nước phát triển, có tới triệu trẻ chết NTHHC Do vậy, WHO coi việc xác định phòng chống nguyên gây NTHHC chiến lược mang tính tảng, nhằm nâng cao sức khoẻ trẻ em Ở Việt Nam, NTHHC có tỷ lệ mắc tử vong cao, đứng đầu nhóm bệnh nhiễm trùng cấp tính Căn ngun gây NTHHC đa dạng: vi khuẩn, vi rút ký sinh vật Đối với nước phát triển, nguyên gây bệnh chủ yếu vi rút, chiếm 80 - 90%; vi rút gây bệnh hay gặp cúm, hợp bào đường hô hấp, Rhinovirus Adenovirus Ở nước phát triển, nguyên gây bệnh lại chủ yếu vi khuẩn chiếm 75%; vi khuẩn gây bệnh hay gặp S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis Đây vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường gây bệnh có điều kiện, nên tìm thấy chúng chưa khẳng định chắn tác nhân gây bệnh Vì vậy, tìm giới hạn để biết vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường hay tác nhân bệnh cần thiết WHO nỗ lực việc phịng chống NTHHC phạm vi tồn cầu, tỷ lệ mắc tử vong giảm chậm, vi khuẩn thay đổi tính kháng kháng sinh, hạn chế hiệu điều trị Xuất phát từ thực tế trên, thực luận án: "Nghiên cứu nguyên gây nhiễm trùng hơ hấp cấp tính trẻ em tuổi Nha Trang, năm 2009" MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định giới hạn số nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ tuổi Xác định nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn thường gặp Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nêu giới hạn mật độ vi khuẩn có bệnh phẩm họng mũi, làm sở cho việc phân tích, đánh giá kết xét nghiệm chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em Xác định phân bố tỷ lệ vi khuẩn, vi rút có khả gây bệnh trẻ lành trẻ tuổi mắc nhiễm trùng hơ hấp cấp tính Cập nhật thông tin mức độ nhạy cảm với kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em cho biết số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dày 125 trang không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục; gồm chương, 38 bảng, 10 biểu đồ, hình; 125 tài liệu tham khảo nước Bố cục luận án gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết 31 trang, bàn luận 28 trang, kết luận trang, kiến nghị trang; báo có liên quan đến luận án công bố Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, miễn dịch máy hơ hấp hệ vi khuẩn bình thường trẻ em 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu: Bộ máy hơ hấp hình thành từ ngày thứ 20 - 22 thời kỳ phôi thai; tiếp tục phát triển cấu tạo, chức trẻ đời máy hô hấp hoạt động Nhưng mặt cấu tạo chức chưa hồn chỉnh; nên máy hơ hấp trẻ cịn tiếp tục phát triển đến tuổi trưởng thành 1.1.2 Đặc điểm sinh lý: Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp dễ lan xuống đường hô hấp Sức cản đường hô hấp lớn, giãn nở lồng ngực Bệnh lý đường hô hấp niêm mạc có nhiều mạch máu; nên dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết làm hẹp đường thở; nên sức cản tăng lên, gây rối loạn thơng khí 1.1.3 Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp trẻ em: Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm: hàng rào niêm mạc, yếu tố thể dịch tế bào thực bào 1.1.4 Hệ vi khuẩn bình thường trẻ em: - Vi khuẩn mũi: mũi có vi khuẩn giả bạch hầu tụ cầu, đáng ý tụ cầu vàng Có tới 20-50% người lành mang tụ cầu vàng mũi tỷ lệ cao người làm việc môi trường bệnh viện - Vi khuẩn họng mũi: họng số lượng chủng loại vi khuẩn phong phú từ miệng lan truyền phế cầu, H influenzae, M catarhalis, S viridans Tuy vậy, tuỳ vị trí mà vi khuẩn có khả gây bệnh, đặc biệt tuyến hạnh nhân thường có liên cầu nhóm A thường gây viêm họng bệnh thấp tim - Vi khuẩn khí quản phế quản: đặc điểm cấu tạo, sinh lý có chất niêm dịch, đại thực bào nên đường hô hấp thường khơng có vi khuẩn 1.2 Căn ngun gây nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi tính nhạy cảm với kháng sinh 1.2.1 Tình hình nghiên cứu NTHHC trẻ tuổi: 1.2.1.1 Nghiên cứu NTHHC trẻ tuổi giới: NTHHC trẻ tuổi, chiếm vị trí hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong toàn giới Tỷ lệ tử vong NTHHC nước phát triển cao gấp 30 - 50 lần nước phát triển Các nghiên cứu cho thấy: nước phát triển, nguyên gây NTHHC chủ yếu vi rút chiếm 80 - 90% Còn nước phát triển, nguyên lại chủ yếu vi khuẩn chiếm 75% 1.2.1.2 Nghiên cứu NTHHC trẻ tuổi Việt Nam: Việt Nam NTHHC có tỷ lệ mắc tử vong cao chủ yếu trẻ tuổi Theo báo cáo chương trình quốc gia, phịng chống NTHHC năm 2000: tỷ lệ mắc NTHHC trẻ em nước ta 65,8%, chiếm tỷ lệ cao bệnh mắc phải cộng đồng 1.2.2 Căn nguyên vi rút gây NTHHC trẻ tuổi: 1.2.2.1 Vi rút cúm: Vai trò gây bệnh: vi rút cúm lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp Triệu chứng lâm sàng hay gặp: sốt nhẹ, hắt hơi, đau đầu, ho, xuất tiết nhiều Ở trẻ nhỏ bệnh có biểu với triệu chứng: sốt cao, co giật, viêm dày - ruột Bệnh trẻ sơ sinh nặng với triệu chứng: viêm tim, viêm phổi đưa đến biến chứng viêm não, dẫn tới tử vong Chẩn đốn phịng thí nghiệm: - Cách lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm cần lấy giai đoạn sớm bệnh khởi phát Bệnh phẩm tốt cho chẩn đoán cúm bệnh phẩm họng mũi, kết hợp với bệnh phẩm họng miệng - Bệnh phẩm cho chẩn đoán huyết thanh: máu giai đoạn cấp tính thu nhận sớm tốt Máu giai đoạn hồi phục lấy sau 14-28 ngày kể từ lấy máu cấp tính Huyết bảo quản -200C làm xét nghiệm - Phương pháp chẩn đoán: + Phân lập định loại vi rút: bệnh phẩm môi trường vận chuyển cấy vào khoang ối phôi gà ngày tuổi, ủ 48 330C, ủ 40C qua đêm, thu dịch ối, xác định hiệu giá HA, dương tính làm HI để xác định týp phân týp + Phát vật liệu di truyền vi rút: vật liệu di truyền vi rút ARN sợi âm Kỹ thuật phân tử sử dụng nhiều để phát vật liệu di truyền vi rút cúm RT-PCR + Các kỹ thuật miễn dịch sử dụng chẩn đoán huyết nghiên cứu cúm: phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu, kỹ thuật ELISA 1.2.2.2 Vi rút hợp bào đường hô hấp: Vai trị gây bệnh: RSV lây qua đường hơ hấp hít phải giọt chất tiết có vi rút Bệnh thường gặp trẻ từ tuần đến tháng tuổi Khởi phát với dấu hiệu viêm đường hô hấp trên: sốt, ho, chảy mũi Ở trẻ lớn, nhiễm RSV thường có bệnh cảnh nhiễm lạnh triệu chứng; vậy, chẩn đốn lâm sàng gặp nhiều khó khăn Chẩn đốn phịng thí nghiệm: bệnh phẩm dịch họng mũi ni cấy tế bào cảm thụ để tìm tế bào khổng lồ Ngồi ra, chẩn đốn xác định phương pháp miễn dịch huỳnh quang, PCR 1.2.2.3 Adenovirus: Vai trò gây bệnh: vi rút gây nhiễm trùng cấp tính với đặc điểm: thời gian ủ bệnh ngắn, đào thải vi rút kéo dài, bệnh thường nhẹ, viêm phổi trẻ nhỏ gây tử vong Vi rút khơng nhân lên mà tồn lâu dài tế bào, sức đề kháng thể giảm nhân lên gây bệnh Chẩn đốn phịng thí nghiệm: sử dụng tế bào Hep tế bào cảm thụ đặc hiệu với Adenovirus Các phiến nhựa nuôi cấy tế bào Hep 2, gây nhiễm bệnh phẩm, thấy hủy hoại tế bào 25%, tiến hành kỹ thuật PCR miễn dịch huỳnh quang để xác định Adenovirus 1.2.2.4 Rhinovirus: Vai trò gây bệnh: Rhinovirus xâm nhập vào thể hít phải hạt dịch tiết đường hô hấp người bệnh gián tiếp qua bàn tay, khăn tay, đồ dùng, đồ chơi trẻ em bị nhiễm dịch tiết đường hơ hấp có chứa vi rút Vi rút xâm nhập vào thể qua đường hô hấp thường giới hạn gây bệnh Chẩn đốn phịng thí nghiệm: chẩn đốn phịng thí nghiệm dựa vào phân lập vi rút từ dịch tiết họng mũi, nuôi cấy tế bào Sử dụng kỹ thuật PCR để xác định gen đặc hiệu vi rút 1.2.3 Căn nguyên vi khuẩn gây NTHHC trẻ tuổi: 1.2.3.1 Phế cầu (S pneumoniae): Vai trò gây bệnh: S pneumoniae thường cư trú vùng tỵ hầu người lành, với tỷ lệ cao từ 40 đến 70%; vi khuẩn gây viêm đường hơ hấp, điển hình viêm phổi Viêm phổi S pneumoniae xảy sau đường hô hấp bị tổn thương nhiễm vi rút hoá chất S pneumoniae gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng; nhiễm khuẩn huyết gây viêm màng não trẻ em Chẩn đốn phịng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: bệnh phẩm họng mũi có giá trị xác định ngun gây bệnh; lẫn nhiều loại vi khuẩn xác định vi khuẩn, vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường * Nuôi cấy phân lập: theo thường quy Tổ chức Y tế Thế giới Tiêu chuẩn xác định phế cầu: - Khuẩn lạc môi trường thạch máu 5%: nhỏ, ướt, có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha - Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình nến hay cặp mắt kính, bắt màu Gram (+) nhạy cảm optochin (đường kính vịng vơ khuẩn ≥14mm) nhạy cảm optochin, tan muối mật Không phải phế cầu khuẩn khi: - Không nhạy cảm với optochin - Hoặc có vùng ức chế phát triển optochin với đường kính < 14mm, khơng tan muối mật 1.2.3.2 H influenzae: Vai trò gây bệnh: H influenzae ký sinh bắt buộc niêm mạc đường hô hấp người; khoảng 75% trẻ lành có mang H influenzae họng mũi thành viên hệ vi khuẩn bình thường; người lớn tỷ lệ thấp H influenzae có loại chính: loại có vỏ có týp huyết loại khơng vỏ khơng týp huyết Loại không vỏ thường gây nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp viêm amiđan, viêm tai Loại có vỏ gây nhiễm trùng nặng viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết Chẩn đốn phịng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: đánh giá số lượng tế bào viêm vi khuẩn trong, tế bào theo +, ++, +++ * Nuôi cấy, phân lập: theo thường quy Tổ chức Y tế Thế giới Tiêu chuẩn xác định H influenzae: - Cầu trực khuẩn nhỏ, bắt màu Gram (-), khuẩn lạc xám nhẹ, óng ánh, không gây tan huyết - Phát triển môi trường chọn lọc - Phát triển cần có đủ yếu tố X V - Định týp sinh học với phản ứng sinh hóa: ODC, URE IND - Định týp huyết thanh: chủng gây bệnh hầu hết thuộc typ b 1.2.3.3 Moraxella catarrhalis: Vai trò gây bệnh: M catarrhalis ba nguyên thường gặp gây viêm tai trẻ em, chiếm từ 10-15% M catarrhalis vi khuẩn gây nhiễm trùng hội cư trú đường hô hấp trẻ khoẻ, viêm tai thường xuất sau tăng tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn từ nơi cư trú; viêm phổi nhánh phế quản nhỏ phổi 85% số chủng M catarrhalis phân lập Mỹ, sinh β - lactamase Chẩn đoán phịng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: bệnh phẩm chất dịch, mủ, máu tuỳ thể nhiễm trùng Nhuộm Gram có ý nghĩa quan trọng chẩn đốn M catarrhalis * Nuôi cấy, phân lập: theo thường quy Tổ chức Y tế Thế giới Tiêu chuẩn để xác định M catarrhalis: - Song cầu bắt mầu Gram (-) - Không mọc Mac Conkey - Không phân giải loại đường - ONPG (-), oxidase (+), catalase (+), DNase (+) 1.2.4 Tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi kỹ thuật xác định mức nhạy cảm với kháng sinh: 1.2.4.1 Tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi: Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây NKHHC, kháng sinh khuyến cáo điều trị NKHHC cho thấy: mức đề kháng kháng sinh ngày gia tăng 1.2.4.2 Các phương pháp kỹ thuật kháng sinh đồ:  Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán (Kirby-Bauer): * Nguyên lý: chủng vi khuẩn khác có độ nhạy cảm với loại kháng sinh mức độ khác biểu khác đường kính vịng vơ khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh có chứa đậm độ xác định có tiếp xúc vi khuẩn với kháng sinh * Mục đích: tìm hiểu tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây bệnh giúp cho lâm sàng phương hướng điều trị với kháng sinh đặc hiệu, góp phần đánh giá tình hình kháng thuốc vi khuẩn * Các bước thực hiện: theo thường quy Tổ chức Y tế Thế giới  Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn: (Minimum Inhibitory Concentration: MIC) * Nguyên lý: nồng độ kháng sinh tăng dần môi trường nuôi cấy, đạt đến nồng độ định ức chế phát triển vi khuẩn mắt thường xác định điều * Mục đích: kỹ thuật nhằm xác định xác nồng độ kháng sinh nhỏ ức chế phát triển chủng vi khuẩn môi trường nuôi cấy, từ xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh * Các bước thực hiện: theo thường quy Tổ chức Y tế Thế giới Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Nhóm chứng: 350 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi lấy 350 trẻ khỏe mạnh tuổi sống địa bàn xã Vĩnh Thạnh Vĩnh Phương thành phố Nha Trang - Nhóm bệnh: 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi lấy 441 bệnh nhi tuổi mắc nhiễm trùng hơ hấp cấp tính khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh hòa 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp dịch tễ học mơ tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Nội dung bước nghiên cứu: 2.2.2.1 Đối với 350 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ tuổi khỏe mạnh: - Sử dụng phương pháp PCR PCR định lượng xác định vi khuẩn có bệnh phẩm 2.2.2.2 Đối với 441 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ tuổi mắc NTHHC: - Nuôi cấy, phân lập xác định nguyên vi khuẩn - Sử dụng phương pháp PCR PCR định lượng xác định nguyên vi khuẩn - Xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh phương pháp nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) - Sử dụng phương pháp PCR xác định gen kháng thuốc S pneumoniae H influenzae - Sử dụng phương pháp Multiplex RT-PCR Heminested PCR xác định nguyên vi rút 2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu: 2.2.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm họng mũi: theo thường qui Tổ chức Y tế Thế giới 2.2.3.2 Nuôi cấy, phân lập xác định nguyên vi khuẩn: theo thường qui Tổ chức Y tế Thế giới Viện Y học Nhiệt đới thuộc Đại học Nagasaki - Nhật Bản 2.2.3.3 Xác định S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis phương pháp PCR PCR định lượng * Mục tiêu phương pháp: thiết lập xét nghiệm nhanh, nhậy có độ đặc hiệu cao để phát định lượng S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis bệnh phẩm họng mũi trẻ khoẻ mạnh trẻ tuổi mắc NKHHC dựa vào hệ thống PCR; xét nghiệm ứng dụng phòng thí nghiệm chẩn đốn vi khuẩn gây bệnh đường hơ hấp Việt Nam Phản ứng PCR đa mồi để phát ba loại vi khuẩn S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis ba phản ứng PCR định lượng dựa nguyên lý Syber Green để định lượng loại vi khuẩn có bệnh phẩm họng mũi * Các chủng vi khuẩn:Các chủng vi khuẩn thường diện đường hô hấp thu thập làm mẫu tham chiếu để phân tích tính đặc hiệu * Các mẫu bệnh phẩm họng mũi: 350 mẫu bệnh phẩm họng mũi lấy trẻ tuổi khoẻ mạnh thuộc xã Vĩnh Thạnh, Vĩnh Phương thành phố Nha Trang 441 mẫu bệnh phẩm họng mũi bệnh nhi tuổi mắc NKHHC khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hoà Bệnh phẩm lấy 11 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ S pneumoniae phân lập nhóm viêm phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh 4,8 lần; nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 1,2 lần Bảng 3.2 Kết xác định giới hạn H influenzae: Tỷ lệ (%) có H influenzae Số lượng Nhóm trẻ  10  10  10 (n) CFU/1ml CFU/1ml CFU/1ml Viêm phổi -X quang (+) 139 89,93 67,63 28,78 Viêm phế quản 112 93,75 68,75 41,96 Khoẻ mạnh 110 90,0 60,91 20,0 P =0,503 =0,405 =0,002 Ở nồng độ  10  10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm trẻ khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 Ở nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 2,1 lần 3.2 Kết xác định nguyên gây NTHHC trẻ tuổi 3.2.1 Kết xác định nguyên vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi 3.2.1.1 Kết xác định vi khuẩn trẻ khoẻ mạnh tuổi: Bảng 3.4 Kết xác định loài vi khuẩn trẻ khoẻ mạnh tuổi: Âm tính Dương tính Loài vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Tổng cộng (n) (%) (n) (%) S pneumoniae 174 49,7 176 50,3 350 (100,0) H influenzae 240 68,6 110 31,4 350 (100,0) M catarrhalis 147 42,0 203 58,0 350 (100,0) Tổng số 350 mẫu bệnh phẩm họng mũi trẻ khoẻ mạnh tuổi xác định tỷ lệ loài vi khuẩn: S pneumoniae 50,3%, H influenzae 31,4% M catarrhalis 58,0% 3.2.1.2 Kết xác định nguyên vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi: Bảng 3.9 Tỷ lệ nguyên vi khuẩn gây NKHHC 441 bệnh phẩm họng mũi trẻ tuổi: Bệnh phẩm Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh phẩm có vi khuẩn 328 74,4 S pneumoniae 171 38,8 H influenzae 227 51,5 M catarrhalis 139 31,5 12 Số mẫu bệnh phẩm họng mũi xác định nguyên vi khuẩn gây bệnh 74,4%, số mẫu bệnh phẩm khơng có vi khuẩn gây bệnh 25,6% Trong đó, H influenzae chiếm 51,5%, S pneumoniae chiếm 38,8% M catarrhalis chiếm 31,5% Bảng 3.10 Tỷ lệ phân lập H influenzae týp b trẻ tuổi NKHHC: STT H influenzae Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Khơng có vỏ 100 96,1 Có vỏ týp b 3,9 Tổng cộng 104 100 Trong số 104 chủng H influenzae gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp chủ yếu chủng khơng có vỏ chiếm 96,1%, có chủng có vỏ H.influenzae týp b chiếm 3,9% Bảng 3.11 Tỷ lệ đồng nhiễm hai loài vi khuẩn trẻ NKHHC theo tuổi: Vi khuẩn Tuổi < 12 tháng 12 – 23 tháng 24 – 0,05 3.2.1.3 So sánh kết xác định nguyên vi khuẩn trẻ khoẻ mạnh trẻ mắc NKHHC: Tỷ lệ % 100 80 40 52.6 48.9 60 26.7 24.4 128 10,1 5,6 84,3 Chloramphenicol 0,5-32 65,2 23,6 11,2 Co - trimoxazole 4->128 64 >128 5,6 94,4 Clindamycin 0,004->128 128 >128 20,2 79,8 10 Ofloxacin 0,5-4 2 92,1 7,9 11 Tetracycline 0,125-128 32 64 11,2 88,8 12 Rifampicin 0,032-0,25 0,125 0,25 100 0 Trong 152 chủng S pneumoniae xác định trẻ tuổi mắc NKHHC, chọn ngẫu nhiên 89 chủng thử nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC Kết cho thấy: tỷ lệ S pneumoniae nhạy cảm với kháng sinh rifampicin 100%, ofloxacin 92,1%; kháng kháng sinh co-trimoxazole 94,4%, tetracycline 88,8%, erythromycin 84,3%, penicillin G 9,0% trạng thái trung gian 83,1%, kháng ampicillin 5,6% trạng thái trung gian 77,5% Bảng 3.18 Tỷ lệ chủng S pneumoniae gây NKHHC có đột biến gen pbp kháng penicillin: STT Tỷ lệ pbp đột biến pbp đột biến pbp đột biến pbp đột biến pbp bình thường Tổng cộng Số lượng (n) 139 11 1 152 Tỷ lệ (%) 91,5 7,2 0,7 0,7 100 14 Từ 152 chủng S pneumoniae gây NKHHC trẻ tuổi phân lập được, sử dụng kỹ thuật PCR xác định đột biến gen pbp kháng penicillin Kết thu được: 139 chủng có pbp đột biến chiếm 91,5%, 11 chủng có pbp đột biến chiếm 7,2%, chủng có pbp đột biến chiếm 0,7%, chủng có pbp bình thường chiếm 0,7% Bảng 3.19 Tỷ lệ chủng S pneumoniae mang gen kháng macrolide: STT Gen kháng macrolide Âm tính gen ermB gen mefA gen ermB+mefA Tổng cộng Số lượng (n) 93 49 152 Tỷ lệ (%) 3,3 61,2 3,3 32,2 100,0 Trong số 152 chủng S pneumoniae gây NKHHC phân lập được, có chủng khơng mang gen kháng kháng sinh dòng macrolide chiếm 3,3%, 93 chủng mang gen ermB chiếm 61,2%, chủng mang gen mefA chiếm 3,3% 49 chủng mang gen ermB + mefA chiếm 32,2% Bảng 3.20 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 37 chủng H influenzae gây NKHHC trẻ tuổi: Tỷ lệ (%) Khoảng dao MIC MIC động MIC 50 90 S I R Ampicillin 0.125 - 64 >64 >64 40,5 59,5 Amoxycillin/Cla 0.125 - 97,3 2,7 Ampicillin/Sul 0.063 - 16 0,5 78,4 21,6 Cefuroxime 0.5 - 64 32 63,8 16,7 19,4 Cfotaxime 0.008 - 0,032 0,5 100 0 Ceftriaxone 0.004 - 0.25 0,008 0,125 100 0 Ceftazidime 0.063 - 0,125 100 0 Cefepime 0.063 - 0,125 100 0 Azithromycin 1,0-4,0 2 100 0 10 Clazithromycin 2,0-16 91,2 8,8 11 Chloramphenicol 0,25-16 16 56,8 43,2 12 Tetracycline 0,25-32 0,5 16 62 38 13 Ciprofloxacin 0,008-0,016 0,016 0,016 100 0 14 Co - trimoxazole 0,5->128 >128 >128 13,5 86,5 15 Rifampicin 0,25-1 0,5 0,5 100 0 H influenzae nhạy cảm 100% với kháng sinh Cfotaxime, ceftriazone, ceftazidime, cefepime, rifampicin; đề kháng với kháng sinh co – trimoxazole 86,5%, ampicillin 59,5%, chloramphenicol 43,2% STT Kháng sinh 15 Bảng 3.21 Tỷ lệ chủng H influenzae mang gen kháng β - lactam: STT Loại gen kháng β- lactam Âm tính TEM – ROB – Tổng cộng Số lượng (n) 53 51 104 Tỷ lệ (%) 51 49 100 Kết có 53 chủng khơng mang gen kháng kháng sinh β- lactam chiếm 51%, 51 chủng mang gen blaTEM-1 kháng kháng sinh dịng βlactam chiếm 49%, khơng có chủng mang gen blaROB-1 3.2.2 Kết xác định nguyên vi rút gây NTHHC trẻ tuổi: Bảng 3.23 Tỷ lệ nguyên vi rút gây NTHHC trẻ tuổi: Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh phẩm Bệnh phẩm có vi rút 307 69,6 Vi rút cúm A 69 15,6 RSV 96 21,8 Rhinovirus 124 28,1 Vi rút Á cúm 28 6,3 Adenovirus 25 5,7 HMPV 18 4,1 Bocavirus 12 2,7 Vi rút cúm B 0,5 307 mẫu bệnh phẩm xác định có vi rút; đó, vi rút cúm A chiếm 15,6%, RSV chiếm 21,8%, Rhinovirus chiếm 28,1%, vi rút cúm chiếm 6,3%, Adenovirus chiếm 5,7% Bảng 3.30 Tỷ lệ đồng nhiễm H influenzae vi rút gây NTHHC theo tuổi: HI vi rút HI vi rút cúmA Tuổi < 12 tháng 12-23 tháng 24 0,05 Bảng 3.32 Tỷ lệ đồng nhiễm H influenzae vi rút gây NTHHC theo mùa: HI vi rút HI vi rút cúmA Mùa Mùa khô Mùa mưa Tổng cộng P HI RSV HI Rhinovirus Dương Dương Âm tính tính tính 266 15 243 38 (65,2%) (45,5%) (61,7%) (80,9%) 142 18 151 (34,8%) (54,5%) (38,3%) (19,1%) 408 33 394 47 (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) =0,023 =0,010 Âm tính HI vi rút khác Dương tính 231 50 (63,1%) (66,7%) 135 25 (36,9%) (33,3%) 366 75 (100,0) (100,0) =0,560 Âm tính Dương tính 251 30 (63,2%) (68,2%) 146 14 (36,8%) (31,8%) 397 44 (100,0) (100,0) =0,516 Âm tính Tỷ lệ đồng nhiễm H influenzae vi rút cúm A hay gặp vào mùa mưa chiếm 54,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; tỷ lệ đồng nhiễm H influenzae RSV hay gặp vào mùa khô chiếm 80,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ đồng nhiễm H influenzae vi rút khác gây NTHHC trẻ tuổi theo mùa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3 Kết xác định yếu tố liên quan đến NTHHC trẻ tuổi: 3.3.1 Kết xác định nguyên gây NTHHC theo tuổi Tỷ lệ % 100 80 64.1 46.9 60 40 31.8 33.3 Dương tính 0,05 Chương BÀN LUẬN 4.1 Giới hạn số vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi: S pneumoniae vừa tác nhân gây NKHHC trẻ tuổi, đồng thời lại thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường Vì vậy, xét nghiệm tìm thấy S pneumoniae chưa khẳng định chắn tác nhân gây bệnh Nghiên cứu chúng tơi nhóm trẻ tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản nhóm khoẻ mạnh Ở nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S pneumoniae phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ S pneumoniae phân lập nhóm viêm phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh 4,8 lần 18 Tóm lại: nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S pneumoniae phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ S pneumoniae phân lập nhóm viêm phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh 4,8 lần Đây giới hạn coi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Tỷ lệ người lành mang Hib từ đến 5%, có vùng lên tới 10% H influenzae vừa tác nhân gây NKHHC trẻ tuổi, đồng thời lại thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường Vì vậy, xét nghiệm tìm thấy H.influenzae chưa khẳng định chắn tác nhân gây bệnh Nghiên cứu nhóm trẻ tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản nhóm khoẻ mạnh Ở nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 2,1 lần Tóm lại: nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ H influenzae phân lập nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 2,1 lần Vì vậy, chưa khẳng định giới hạn coi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính M catarrhalis vừa tác nhân gây NKHHC trẻ tuổi, đồng thời lại thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường Vì vậy, xét nghiệm tìm thấy M catarrhalis chưa khẳng định chắn tác nhân gây bệnh Tỷ lệ mang M catarrhalis mà xác định 58,0%, tỷ lệ cao Nghiên cứu chúng tơi nhóm trẻ tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản nhóm khoẻ mạnh Ở nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M catarrhalis phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ M catarrhalis phân lập nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 2,1 lần Tóm lại: nồng độ  107 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M catarrhalis phân lập nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 Trong đó, chênh lệch tỷ lệ M catarrhalis phân lập nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh 2,1 lần Vì vậy, chưa khẳng định giới hạn coi trẻ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính 4.2 Căn ngun gây NTHHC trẻ tuổi 4.2.1 Căn nguyên vi khuẩn có khả gây NKHHC trẻ tuổi: * Tỷ lệ S pneumoniae xác định trẻ khoẻ mạnh tuổi: Tỷ lệ S pneumoniae trẻ khoẻ mạnh tuổi xác định 50,3% Tỷ lệ so với tác giả nước, kết cao hơn: Phạm Văn Ca Lê Đăng Hà (2003) Vị Xuyên 10,7%, Vân Đồn 15% 19 Kết thu so với tác giả nước ngồi như: Morrissey cộng Hồng Kơng, nghiên cứu 1455 trẻ khoẻ mạnh tuổi, tỷ lệ S pneumoniae xác định 36%; Revai K cộng nghiên cứu 1214 trẻ khoẻ mạnh Mỹ tỷ lệ S pneumoniae xác định 44%, kết cao tác giả Có khác biệt tỷ lệ S pneumoniae xác định trẻ khoẻ mạnh tuổi do: Việt Nam nước phát triển, vấn đề mơi sinh cịn nhiều bất cập, điều kiện chăm sóc, ni dưỡng, vệ sinh chưa phù hợp góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh S pneumoniae * Tỷ lệ S pneumoniae xác định trẻ tuổi mắc NTHHC: Từ 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ tuổi mắc NTHHC, tỷ lệ xác định S pneumoniae 38,8% Masuda K cộng tiến hành nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi lấy 156 bệnh nhi độ tuổi đến 59 tháng mắc NTHHC thu kết quả: tỷ lệ S pneumoniae phân lập 60,3% Đặng Đức Anh cộng tiến hành nghiên cứu: xác định ngun vi khuẩn gây viêm đường hơ hấp cấp tính Viện nhi Trung ương, thời gian năm 2002-2003 Kết thu được: tỷ lệ S pneumoniae phân lập 48% Kết so với tác giả nước, ngồi nước tỷ lệ S pneumoniae mà xác định thấp tác giả Sự khác biệt do: nghiên cứu tiến hành thời gian, địa điểm phương pháp xét nghiệm khác * Tỷ lệ H influenzae xác định trẻ khoẻ mạnh tuổi: Tỷ lệ H.influenzae mà xác định trẻ khoẻ mạnh tuổi 31,4% So với số nghiên cứu trước tác giả nước như: Phạm Văn Ca Lê Đăng Hà (2003) Vị Xuyên 24%, Vân Đồn 14,7%, tỷ lệ H.influenzae chúng tơi xác định cao tác giả Tỷ lệ mang vi khuẩn H influenzae đường hô hấp thay đổi theo lứa tuổi: người lớn khoẻ mạnh 20 - 40 %, trẻ em khoẻ mạnh 75 - 80% Tỷ lệ người khoẻ mạnh mang Hib dao động từ - 5%, có nơi 10%; nhà trẻ nơi có trẻ bị viêm màng não Hib, tỷ lệ trẻ khoẻ mạnh mang vi khuẩn lên tới 70% Nghiên cứu tỷ lệ H.influenzae xác định trẻ khoẻ mạnh 31,4% * Tỷ lệ H influenzae xác định trẻ tuổi mắc NTHHC: 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ tuổi mắc NTHHC, tỷ lệ xác định H influenzae 51,5% Masuda K cộng nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi 156 bệnh nhi độ tuổi đến 59 tháng mắc NTHHC thu kết quả: tỷ lệ H influenzae 53,2% Đặng Đức Anh cộng nghiên cứu: xác định nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp Viện nhi Trung ương năm 2002-2003 Kết quả: tỷ lệ H influenzae xác định 44% 20 Kết so sánh với tác giả nước ngồi tỷ lệ H influenzae mà chúng tơi phân lập thấp Cịn so với tác giả nước, kết H influenzae xác định lại cao Nghiên cứu chúng tôi, trẻ nhóm tuổi 12-23 tháng tỷ lệ H influenzae cao 54,2% Sự khác biệt lượng kháng thể mẹ truyền cho giảm dần từ tháng thứ 6; mặt khác, hệ miễn dịch thể trẻ, đặc biệt kháng thể dịch thể, lượng IgA dịch tiết bề mặt niêm mạc đường hô hấp chưa hồn chỉnh thấp Sự có mặt vỏ yếu tố độc lực giúp cho chủng H influenzae týp b chống lại thực bào Nghiên cứu hầu hết chủng H influenzae xác định từ dịch họng mũi khơng có vỏ chiếm tới 96,1%, số chủng có vỏ chiếm 3,9% H.influenzae týp b * Tỷ lệ M catarrhalis xác định trẻ lành tuổi: Các nghiên cứu ngồi nước cho thấy, có tới 75% số trẻ em có M catarrhalis cư trú đường hô hấp, tỷ lệ người lớn đến 3% * Tỷ lệ M catarrhalis xác định trẻ tuổi mắc NTHHC: Từ 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ tuổi mắc NKHHC, tỷ lệ xác định M catarrhalis 31,5% Masuda K cộng nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ 159 tháng mắc NTHHC thu kết quả: tỷ lệ M catarrhalis xác định 34,6% Đặng Đức Anh cộng tiến hành nghiên cứu: xác định nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tính Viện nhi Trung ương năm 2002-2003 Kết thu được: tỷ lệ M catarrhalis xác định 25,5% Kết so với Masuda K., tỷ lệ M catarrhalis phân lập thấp so với tác giả nước, kết M.catarrhalis xác định lại cao Nghiên cứu chúng tơi cịn cho thấy: tỷ lệ M.catarrhalis xác định nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 31,8% Sự khác biệt nhóm tuổi xác định M.catarrhalis có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn gây NKHHC trẻ tuổi: * Mức độ nhạy cảm với kháng sinh S.pneumoniae: Nghiên cứu 89 chủng S pneumoniae phân lập được, thử nghiệm kháng sinh đồ phương pháp MIC Kết thu được: S pneumoniae nhạy cảm 100% với rifampicin, 92,1% với ofloxacin 85,4% với amoxycillin/clavulanate Đối với penicillin G, S pneumoniae có 7,9% nhạy cảm, có 9,0% đề kháng thật sự, lại có tới 83,1% giảm tính nhạy cảm Mức đề kháng với kháng sinh khác cao: kháng co-trimoxazole 94,4% kháng erythromycin 84,3% Độ nhạy cảm với co-trimoxazole 5,6%, thấp nhiều so với số liệu chương trình giám sát kháng kháng sinh vi khuẩn năm 2002 (42,5%) năm 2003 (85,4%), Nguyễn Thị Thanh Hà năm 2000 (24%) 21 Kết lại cao điều tra chương trình ASTS bệnh viện Trung ương Huế năm 2003 (0%) Sự khác biệt do: nghiên cứu tiến hành thời gian, địa điểm khác nhau; mặt khác, co-trimoxazole kháng sinh có hoạt phổ rộng có tác dụng kìm khuẩn, nên sau thời gian dài sử dụng rộng rãi, độ nhạy cảm ngày giảm điều tất nhiên Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi không làm tăng khả đề kháng kháng sinh S.pneumoniae Về chế kháng thuốc: S pneumoniae kháng penicillin vi khuẩn thay đổi cấu trúc đích, dẫn đến giảm tính cảm thụ penicillin gắn protein Trong số pbp S pneumoniae 1a, 2b, 2x pbp có liên quan đến kiểu hình kháng penicillin Kết nghiên cứu thu được: số 152 chủng S pneumoniae phân lập có 139 chủng có pbp đột biến chiếm 91,5%; 11 chủng có pbp đột biến chiếm 7,2%; chủng có pbp đột biến chiếm 0,7% chủng có pbp bình thường chiếm 0,7% S pneumoniae kháng macrolide chủ yếu theo chế: methyl hóa ribosom vi khuẩn (do gen ermB) hình thành bơm sinh học, tăng đào thải kháng sinh (do gen mefA) Kết nghiên cứu chúng tôi: số 152 chủng S pneumoniae phân lập có chủng khơng mang gen kháng kháng sinh dịng macrolide chiếm 3,3%; 93 chủng mang gen ermB chiếm 61,2%; chủng mang gen mefA chiếm 3,3% có 49 chủng mang gen ermB + mefA chiếm 32,2% * Tóm lại: chủng S pneumoniae gây NKHHC bệnh nhi tuổi nhạy cảm với kháng sinh rifampicin 100%, ofloxacin 92,1%; lại kháng kháng sinh co-trimoxazole 94,4% erythromycin 84,3% S pneumoniae kháng penicillin đột biến gen pbp kháng macrolide mang gen ermB, mefA ermB + mefA * Mức độ nhạy cảm với kháng sinh H influenzae: Nghiên cứu Phan Lê Thanh Hương nguyên vi khuẩn tính nhạy cảm với kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em 2002-2003 Bệnh viện Nhi Trung ương Kết thu được: H influenzae kháng ampicillin 35%, co-trimoxazole 82,5% Nghiên cứu từ 37 chủng H influenzae phân lập được, làm thử nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC Kết thu được: 100% chủng H influenzae nhạy cảm với cefortaxime, ceftriaxone azithromycin; kháng lại co-trimoxazole 86,5%, kháng ampicillin 59,5% Kết tính nhạy cảm kháng sinh chúng tơi so với tác giả nước cao Điều giải thích: việc sử dụng kháng sinh khơng đúng, lạm dụng kháng sinh làm cho tính kháng thuốc H influenzae tăng cao H influenzae kháng kháng sinh dòng β-lactam vi khuẩn sản sinh men β-lactamase Sự sản sinh β-lactamase chủng vi khuẩn H influenzae thường loại kiểu gen: blaTEM-1 (TEM-1 β-lactamase) blaROB-1 (ROB-1 β-lactamase) Nghiên cứu cho thấy: 22 số 104 chủng H Influenzae phân lập có 53 chủng khơng mang gen kháng thuốc dịng β-lactam chiếm 51,0%, 51 chủng H influenzae mang gen kháng thuốc dịng β-lactam blaTEM -1, khơng có chủng mang gen kháng thuốc dịng β-lactam blaROB-1 Tóm lại: chủng H influenzae gây NKHHC bệnh nhi tuổi mà phân lập 100% nhạy cảm với kháng sinh: cefortaxime, ceftriaxone azithromycin; lại đề kháng co-trimoxazole 86,5%, kháng ampicillin 59,5% H influenzae kháng β-lactam mang gen blaTEM-1 chiếm 49%, khơng có chủng mang gen blaROB-1 4.2.3 Căn nguyên vi rút gây NTHHC trẻ tuổi: Nghiên cứu từ 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi, lấy trẻ em tuổi mắc NTHHC: 307 mẫu bệnh phẩm có vi rút chiếm 69,6% Trong vi rút cúm A 15,65, vi rút hợp bào đường hô hấp 21,8%, Rhinovirus 28,1%, Adenovirus 5,7%, vi rút khác 13,6% Nghiên cứu Straliotto S.M cộng sự: lấy dịch họng mũi 862 bệnh nhi tuổi chẩn đoán NTHHC phương pháp miễn dịch huỳnh quang, xác định 316 mẫu bệnh phẩm có vi rút gây bệnh, chiếm 36,6% Trong đó: vi rút hợp bào đường hơ hấp chiếm 26,2%, Adenovirus chiếm 6,0%, vi rút cúm chiếm 2,9%, vi rút cúm chiếm 1,5% Đặng Đức Anh cộng xét nghiệm 198 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi bệnh nhi tuổi mắc NTHHC khoa Hô hấp Nhi Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy: vi rút cúm A chiếm 1,5%, Adenovirus chiếm 2,5%, Coxsackievirus B chiếm 4,1% 4.3 Yếu tố liên quan đến nguyên gây NTHHC trẻ tuổi: 4.3.1 Căn nguyên gây NTHHC theo tuổi: Trong nghiên cứu trẻ 12 tháng tuổi xác định vi khuẩn chủ yếu gây NKHHC như: S pneumoniae 31,8%, H influenzae 34,8%, M catarrhalis 31,1% Khi trẻ 12-23 tháng tuổi tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh xác định tăng cao S pneumoniae 46,9%, H influenzae 64,1% M catarrhalis 31,8% Sự khác biệt tỷ lệ S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis xác định theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây NTHHC, nước phát triển cho thấy: S pneumoniae, M catarrhalis H influenzae tác nhân chủ yếu Nghiên cứu từ 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ tuổi mắc NTHHC, sử dụng phương pháp multiplex PCR xác định vi rút gây bệnh Kết vi rút xác định theo nhóm tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 23 4.3.2 Căn nguyên gây NTHHC trẻ tuổi theo giới: Trẻ em tuổi chưa có khác biệt hệ miễn dịch Do đó, khả nhiễm vi sinh vật gây bệnh trẻ trai trẻ gái Các nghiên cứu giới, Việt Nam: tỷ lệ vi khuẩn phân lập bệnh nhi mắc NKHHC tuổi cho thấy, khơng có khác biệt theo giới trẻ trai trẻ gái Nghiên cứu chúng tôi: tỷ lệ S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis xác định theo giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Căn nguyên gây bệnh vi rút, xác định theo giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.3.3 Căn nguyên gây NTHHC trẻ tuổi theo mùa: Trẻ em mang S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis đường hô hấp quanh năm, tỷ lệ mang vi khuẩn có thay đổi theo tháng Thời tiết lạnh giá điều kiện thuận lợi cho lan truyền S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis Nghiên cứu thực thành phố Nha Trang thời tiết chia làm hai mùa rõ rệt: mùa khô mùa mưa Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHHC xác định theo mùa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Vi rút gây NTHHC trẻ tuổi xác định theo mùa vi rút cúm A, vi rút hợp bào đường hô hấp khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.3.4 Sự đồng nhiễm nguyên gây NTHHC trẻ tuổi: Nghiên cứu cho thấy có đồng nhiễm vi khuẩn bệnh phẩm Trong đó, đồng nhiễm S pneumoniae H influenzae 36,5%, S pneumoniae M catarrhalis 29,9%, M catarrhalis H influenzae 33,6% Việc xác định xác tỷ lệ đồng nhiễm hai loại vi khuẩn có ý nghĩa thực tiễn điều trị, liên quan đến việc lựa chọn kháng sinh có tác dụng hai loại vi khuẩn gây bệnh Nghiên cứu chúng tơi cịn cho thấy: tỷ lệ đồng nhiễm loài vi khuẩn gây NKHHC chủ yếu gặp lứa tuổi 12-23 tháng Sự đồng nhiễm theo tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự đồng nhiễm vi khuẩn gây NKHHC theo giới theo mùa mà chúng tơi xác định khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Từ 441 mẫu bệnh phẩm dịch họng mũi trẻ tuổi mắc NTHHC xác định được: vi rút cúm A 15,6%, Rhinovirus 28,1%, vi rút hợp bào đường hô hấp 21,8%, Adenovirus 5,7% Chúng tơi cịn xác định đồng nhiễm vi khuẩn vi rút bệnh phẩm Xác định xác đồng nhiễm vi khuẩn vi rút có ý nghĩa quan trọng định việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp Sự đồng nhiễm H influenzae Rhinovirus theo nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự đồng nhiễm H influenzae vi rút cúm A, H influenzae vi rút hợp bào đường hô hấp theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 24 KẾT LUẬN Giới hạn nền: Giới hạn S pneumoniae  107 CFU/1ml bệnh phẩm họng mũi (p < 0,05; tỷ lệ chênh lệch nhóm trẻ viêm phổi nhóm trẻ khỏe mạnh 4,8 lần) Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi: * Tỷ lệ vi khuẩn phân lập 74,4%; đó: S pneumoniae chiếm 38,8%; H influenzae chiếm 51,5% (H influenzae không vỏ 96,1%, Hib 3,9%) M catarrhalis chiếm 31,5% * Tỷ lệ vi rút phân lập 69,6%; đó: vi rút cúm A 15,6%, vi rút hợp bào hô hấp 21,8%, Rhinovirus 28,1%, Adenovirus 5,7% * Tính nhạy cảm với kháng sinh: - S pneumoniae nhạy cảm với kháng sinh: rifampicin 100%, ofloxacin 92,1%; đề kháng co-trimoxazole 94,4%, tetracycline 88,8% erythromycin 84,3% S pneumoniae kháng penicillin đột biến pbp kháng macrolide mang gen ermB, mefA - H influenzae nhạy cảm 100% với kháng sinh: cefortaxime, ceftriaxone, ceftazidime, azithromycin rifampicin; đề kháng co-trimoxazole 86,5%, ampicillin 59,5% chloramphenicol 43,2% H.influenzae kháng β-lactam mang gen blaTEM-1 chủng mang gen blaROB-1 Yếu tố liên quan đến nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi: - Vi khuẩn: tỷ lệ S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis phân lập theo nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ S pneumoniae, H influenzae M catarrhalis phân lập theo giới, mùa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sự đồng nhiễm S pneumoniae H influenzae theo nhóm tuối khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Vi rút: tỷ lệ vi rút phân lập theo tuổi theo giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Vi rút cúm A hợp bào đường hô hấp phân lập theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự đồng nhiễm H influenzae Rhinovirus theo nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05; đồng nhiễm H influenzae vi rút cúm A, H influenzae vi rút hợp bào đường hơ hấp theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KIẾN NGHỊ S pneumoniae, H influenzae tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em Vì vậy, cần phải tiêm vắc xin phòng bệnh phế cầu vắc xin cộng hợp Hib cho trẻ sau tháng tuổi Tỷ lệ S pneumoniae, H influenzae kháng kháng sinh β – lactam, microlide ngày cao Đây kháng sinh sử dụng rộng rãi điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp Vì vậy, cần phải tăng cường giám sát kháng kháng sinh có phương án lựa chọn kháng sinh điều trị thay 25 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC Vũ Văn Thành Đặng Đức Anh (2010), “Căn ngun vi khuẩn gây nhiễm trùng hơ hấp cấp tính bệnh nhi tuổi Nha Trang”, Tạp chí Y hoc dự phịng, Tập XX, số (113), tr 94-98 Vũ Văn Thành, Lay Mint Yoshida, Đặng Đức Anh Phan Lê Thanh Hương (2011), “Căn nguyên vi rút gây nhiễm trùng hô hấp cấp bệnh nhi tuổi Nha Trang năm 2009”, Tạp chí Y học dự phịng, Tập XXI, Số (126), tr, 95-100 ... thay đổi tính kháng kháng sinh, hạn chế hiệu điều trị Xuất phát từ thực tế trên, thực luận án: "Nghiên cứu nguyên g? ?y nhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em tuổi Nha Trang, năm 2009" MỤC TIÊU NGHIÊN... NGHIÊN CỨU Xác định giới hạn số nguyên g? ?y nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ tuổi Xác định nguyên g? ?y nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi tính nh? ?y cảm với kháng sinh vi khuẩn thường gặp Tìm hiểu số y? ??u tố... hơ hấp thường khơng có vi khuẩn 3 1.2 Căn nguyên g? ?y nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ tuổi tính nh? ?y cảm với kháng sinh 1.2.1 Tình hình nghiên cứu NTHHC trẻ tuổi: 1.2.1.1 Nghiên cứu NTHHC trẻ tuổi