ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ THÀNH ĐOÀN TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG VI PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH Chủnhiệmđềtài: NGUYỄN MINH ANH CƠ QUAN CHỦ TRÌ: TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 05/2014 II MỤC LỤC Trang Tómtắtđềtài/dựán (gồmtiếngViệtvàtiếngAnh) I Mụclục II Danhsáchcácchữviếttắt IV Danhsáchbảng V Danhsáchbiểuđồ VI Danhsáchhình VII Đặtvấnđề 1 1 Tổngquantàiliệu 3 1.1 Tìnhhìnhnghiêncứutrongnước 3 1.2 Tìnhhìnhnghiêncứungoàinước 3 1.3 5 1.4 Sinhlýbệnhhọccủabệnhlýdịdạngđộngtĩnhmạchnão 6 1.5 Triệuchứnglâmsàngvàbệnhsử 7 1.6 Hìnhảnhhọcbệnhlýdịdạngđộngtĩnhmạchnão 8 1.7 AVM 10 1.8 CácphươngphápđiềutrịAVM 11 2 Đốitượngvàphươngphápnghiêncứu 15 2.1 Đốitượngnghiêncứu 15 2.2 Phươngphápnghiêncứu 15 2.3 Phươngphápkhảosáttriệuchứng 16 2.4 Xửlýsốliệu 20 3 Kếtquảvàbànluận 21 III 3.1 Cácđặcđiểmlâmsàng 21 3.2 Điềutrị can thiệpnộimạch 27 3.3 Kếtquảđiềutrị 31 4 Kếtluậnvàkiếnnghị 35 Phụlục 1 Phụlục 2 Phụlục 3 Phụlục 4 Phụlục 5 Tàiliệuthamkhảo IV DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT AVM Dịdạngđộngtĩnhmạchnão (Arteriovenous Malformation) CT scan Chụpcắtlớpđiệntoán (Computered Tomographic scan) MRI Hìnhảnhcộnghưởngtừ (Magnetic Resonance Imaging) DSA Chụpmạchmáunãokỹthuậtsốxóanền ĐM Độngmạch TM Tĩnhmạch GCS Thangđiểmđánhgiá tri giác (Glasgow coma scale) GOS Thangđiểmđánhgiákếtquảđiểutrị (Glasgow outcome scale) V DANH SÁCH BẢNG SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG 1.1. PhânđộSpetzler-Martin 10 2.2. Phânloại GOS 19 3.3 Phânbốtheolý do nhậpviện 21 3.4. Triệuchứngkhởipháttrướckhinhậpviện 23 3.5. Phânbốtheo GCS lúcnhậpviện 24 3.6 Triệuchứnglâmsànglúcnhậpviện. 25 3.7 Vịtrídịdạng 25 3.8 Kíchthướcdịdạng 26 3.9 Sốlượngđộngmạchnuôi. 27 3.10 Vịtrítĩnhmạnhdẫnlưu. 28 3.11 ThangđiểmSpetzler-Martin củanghiêncứu 28 3.12 Sốnguồnnuôi can thiệp 29 3.13 Sốlần can thiệp 29 3.14 Biếnchứng can thiệp 31 3.15 Biếnchứngsaumổ 32 3.16 Đánhgiátheo GOS lúcxuấtviện. 33 VI DANH SÁCH BIỂU ĐỒ SỐ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG 3.1. Phânbốtheonhómtuổi 22 3.2. Phânbốtheogiớitính 22 VII DANH SÁCH HÌNH SỐ TÊN HÌNH ẢNH TRANG 1.1. Hìnhảnh AVM 4 1.2. Chụp MRI sọnãocó AVM 8 1.3. Chụp DSA mạchmáunãocủa AVM 9 1.4 Phẫuthuậtcắt AVM 13 3.5. Chụp DSA trước (A) vàsau (B) can thiệp 30 1 Đặt vấn đề Dị dạng động tĩnh mạch là những bất thường mạch máu bẩm sinh, có sự thông nối trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch mà không thông qua mạng lưới mao mạch bình thường, trong đó không có sự hiện diện của nhu mô não trong cấu trúc này. Dị dạng động tĩnh mạch có khuynh hướng lớn dần theo tuổi và chuyển từ lưu lượng dòng máu thấp sang lưu lượng cao và gây ra xuất huyết là triệu chứng phổ biến của nhóm bệnh lý này [6][8][13][14]. Tỉ lệ lưu hành bệnh là 0,14%. Tỉ lệ xuất huyết theo diễn tiến tự nhiên của bệnh khoảng 4% mỗi năm, tỉ lệ này tăng lên khi bệnh nhân đã có xuất huyết trước đó, khi xuất huyết xảy ra để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân và một số trường hợp có thể tử vong [13]. Điều trị mang tính triệt để nhất cần loại bỏ dị dạng ra khỏi nhu mô não nhằm loại bỏ vĩnh viễn nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân. Các khối dị dạng lớn phẫu thuật đơn thuần có nhiều nguy cơ: chảy máu trong lúc mổ, tổn thương cấu trúc não xung quanh, tái xuất huyết sau mổ do hiện tượng tái phân bố mạch máu…Can thiệp nội mạch ra đời góp phần làm giảm lưu lượng máu trước mổ đảm bảo an toàn trong lúc mổ. Câu hỏi đặt ra can thiệp nội mạch làm giảm kích thước đến bao nhiêu là đủ ? Nếu giảm kích thước quá nhiều trong một lần sẽ tăng lưu lượng máu qua các phần còn lại của dị dạng làm tăng nguy cơ xuất huyết, còn thực hiện can thiệp giảm kích thích quá ít thì phải thực hiện nhiều lần kéo dài thời gian làm tái thông các mạch máu vào dị dạng. Đó cũng là vấn đề đặt ra cho nghiên cứu này với các mục tiêu sau: Đánh giá hiệu quả giảm nguồn nuôi dị dạng của can thiệp nội mạch. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch bằng kết hợp giữa can thiệp nội mạch và vi phẫu thuật. 2 1. Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước Hiện nay chưa có báo cáo về sự kết hợp phương pháp can thiệp nội mạch thường qui trước phẫu thuật trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch. Tại bệnh viện ĐHYD bước đầu đã thực hiện được một vài trường hợp thành công với hai kĩ thuật trên. 1.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước Năm 1854, Luschka lần đầu tiên mô tả dị dạng động tĩnh mạch não. Từ đó, các phẫu thuật viên thần kinh đã tiến hành nghiên cứu rất nhiều về bệnh lý này, nhằm làm sáng tỏ về đặc điểm giải phẫu- sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học, cũng như tìm và cải tiến các kỹ thuật điều trị nhằm đạt kết quả tốt nhất đối với bệnh lý này [10]. Năm 1928, Walter Dandy báo cáo một nhóm các bệnh nhân AVM được cắt bỏ bằng phẫu thuật với các mức độ thành công khác nhau. Về sau, sự phát triển của kỹ thuật chụp mạch máu, dụng cụ cầm máu lưỡng cực, kính vi phẫu, và các phương tiện định vị đã khuyến khích cho can thiệp phẫu thuật, cải thiện mức độ cắt bỏ tổn thương. Can thiệp nội mạch dị dạng động tĩnh mạch đã được Moniz thực hiện thông qua chọc dò động mạch cảnh. Những tác giả khác đã cố gắng dùng can thiệp nội mạch để tiếp cận những vị trí khác nhau trong não. Vào thập kỉ 1960, Luessenhop và cộng sự dùng kĩ thuật can thiệp nội mạch để làm tắc nhiều phần khác nhau của dị dạng động tĩnh mạch bằng cách thả những quả cầu nhỏ bằng nhựa, những quả cầu này theo dòng máu chảy đến vị trí dị dạng cần làm tắc. Mục tiêu của phương pháp này là làm tắc những vị trí dò, từ đó làm tắc dị dạng dò động tĩnh mạch. Tuy nhiên phương pháp này không làm tắc hoàn tòan dị dạng động tĩnh mạch, do đó cần phối hợp với những phương pháp điều trị khác, trong đó có phẫu thuật để loại bỏ dị dạng động tĩnh mạch ra khỏi vòng tuần hoàn [3]. 3 Những năm 1970 -1980, các chỉ định điều trị trong bệnh lý AVM đã thay đổi rất lớn.Giữa thập niên 80, những phác đồ điều trị hợp lý hơn cho bệnh lý AVM mới được hình thành. 1.3. ị dạng động tĩnh mạch máu não AVM là thương tổn bẩm sinh phát triển giai đoạn cuối khúc thân của phôi giữa tuần thứ 4 và thứ 8 của thai. Tổn thương bao gồm sự thông nối trực tiếp cố định giữa dòng động mạch vào và dòng tĩnh mạch ra, không có giường mao mạch trung gian. Dị dạng mạch máu có 3 thành phần chính: các động mạch nuôi, nhân dị dạng và những tĩnh mạch dẫn lưu. Đặc điểm chung của một dị dạng mạch máu bao gồm việc thiếu vắng sàn mao mạch và những kết nố ộng tĩnh mạch trực tiếp cho phép dẫn lưu động tĩnh mạ u lượng lớn qua những động mạch nuôi nhỏ nhưng lại thiếu lớp cơ. Dần dầ lượng lớn sản sinh ra những thay đổi thứ phát ở cấu trúc của các mạch máu nuôi và dẫn lưu – sự giãn của những động mạch nuôi và sự giãn và hóa dày ở những tĩnh mạch dẫn lưu. Tĩnh mạch có thành collagen mỏng, trong khi những động mạch nuôi có thành cơ chun. Có nhu mô não bên trong dị dạng động tĩnh mạch não nhưng chúng có xu hướng tăng thần kinh đệm, nhuộm hemosiderin, và không có chức năng gì. Một số thương tổn có thể ự vôi hóa ở mạch hoặc kẽ [14]. Các động mạch nuôi có thể xuất phát từ các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa hay não sau. Phần sâu của búi dị dạng có thể được cung cấp máu từ các nhánh động mạch đậu vân, mạch mạc trước và sau, gối - đồi thị, hay các nhánh xuyên đồi thị. Các động mạch màng cứng đôi khi cũng tham gia cung cấp cho các búi dị dạng ở nông.Các động mạch nuôi có nhiều kiểu tương quan với búi dị dạng.Có các nhánh gần cung cấp cho nhu mô não bình thường trước khi tận cùng tại búi dị dạng. Có các nhánh cung cấp máu cho búi dị [...]... với vi c điều trị duy trì hoặc xạ phẫu Tuy nhiên, những kết quả biến chứng rất cao đối với các dị dạng độ IV và khá nặng đối với những dị dạng độ V Điều này dẫn đến kết luận quen thuộc là phần lớn các bệnh nhân với dị dạng mạch máu độ V cần được điều trị duy trì 1.8.1 Can thiệp nội mạch [15][16] Can thiệp nội mạch có thể sử dụng để loại trừ những túi phình động mạch ở xa trước khi vi phẫu hoặc xạ phẫu, ... (DSA), đánh giá vị trí có thể can thiệp phẫu thuật được trên CTScan sọ não đo đường kính lớn nhất của dị dạng trong khoảng từ 3-6 cm được thực hiện bơm tắc giảm khối dị dạng từ 15-50% Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng sau khi bơm tắc và CT-scan sọ não kiểm tra Sau từ 5-7 ngày thủ thuật bệnh nhân được phẫu thuật lấy khối dị dạng đánh giá các thông số trong lúc mổ: tình trạng não, tiếp cận mạch nuôi dị dạng, ... nhân có nguy cơ thấp đối với những khiếm khuyết thần kinh vĩnh vi n từ phẫu thuật mà có ít thông tin, và nhận dạng một nhóm bệnh nhân mà nếu như được 9 xem xét điều trị bằng phẫu thuật, những yếu tố khác ngoài kích thước, dẫn lưu tĩnh mạch sâu, và vùng chức năng cần phải được đánh giá Tĩnh mạch dẫn lưu sâu là các tĩnh mạch dẫn lưu vào các tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch tiểu não trước... Xu thế mới của sự kết hợp nhiều phương pháp điều 28 trị nhằm giảm thiểu nguy cơ cuộc mổ và tăng cao hiệu quả điều trị lành bệnh cho người bệnh [1][2][6][16] 3.2 Điều trị can thiệp nội mạch 3.2.1 Số nguồn được can thiệp Bảng 3.12 Số nguồn nuôi can thiệp Số nguồn động mạch được can thiệp Tần suất Tỉ lệ phần trăm 1 8 57,1 2 6 42,9 Can thiệp nội mạch được xem là một phương pháp điều trị hổ trợ tích cực... của các nối tắt động tĩnh mạch Búi dị dạng có vai trò là một nối tắt từ hệ động mạch qua hệ tĩnh mạch, gồm các kênh mạch máu dị sản, có thành mỏng và có những đoạn dãn khu trú Do không có thành phần tiểu động mạch và mạng lưới mao mạch, dòng máu qua búi dị dạng có lưu lượng cao và sức kháng thành mạch thấp, áp lực trong lòng mạch cao hơn so với hệ thống mao mạch thông thường Búi dị dạng là nguồn gốc... thứ mấy sau can thiệp Tổng thời gian phẫu thuật (phút): thời gian từ lúc bắt đầu rạch da cho đến lúc may da Lượng máu mất (ml): được tính dựa trên số lượng máu cần truyền trong lúc phẫu thuật 2.3.7 Đánh giá kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị dựa trên lâm sàng tại hai thời điểm hậu phẫu ngày thứ nhất và thời điểm xuất vi n dựa trên các tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân trước lúc phẫu thuật: thang... này là điều trị cho bệnh nhân với mục tiêu loại trừ hoàn toàn AVM Vi phẫu thuật lấy dị dạng, khi có thể tiến hành điều trị an toàn AVM não, và những phương pháp điều trị khác phải được cân nhắc sử dụng Gây tắc nội mạch đóng vai trò trong điều trị một số AVM Rõ hơn, có một số trường hợp đặc biệt, như những AVM nhỏ, sâu trong vùng chức năng mà vi phẫu thuật không thể sử dụng như một phương thức trị liệu... phương thức trị liệu đầu tiên, xạ phẫu và gây tắc nội mạch sẽ được cho là phương pháp điều trị thích hợp trong 10 những trường hợp này Lựa chọn phương thức điều trị đối với những bệnh nhân khá trẻ có sức khỏe tốt với những dị dạng mạch máu có độ Spetzler-Martin I, II và III thì nên điều trị vi phẫu cắt bỏ bởi vì vi c phẫu thuật dẫn đến vi c loại bỏ lập tức và vĩnh vi n nguy cơ xuất huyết, rất an toàn... Scan sọ không cản quang ngày thứ nhất sau phẫu thuật hoặc tình trạng tri giác bệnh nhân xấu hơn trước mổ ghi nhận: xuất huyết trong não (có, 19 không), nhồi máu não (có, không), giãn não thất (mới xuất hiện, như cũ, cải thiện), dập não (có, không) Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng chụp mạch máu não sau mổ một tuần: Hết hoàn toàn dị dạng: không còn hình ảnh dị dạng trên hình ảnh chụp mạch máu não kỹ thuật. .. cm, vị trí có thể phẫu thuật được, được can thiệp nội mạch và vi phẫu thuật tại các bệnh vi n trong khoảng thời gian 01/2009 – 01/2013 15 2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân được chẩn đoán dị dạng động tĩng mạch không được điều trị phối hợp hai phương pháp trên 2.2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân được thu thập các dự kiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một . tiêu sau: Đánh giá hiệu quả giảm nguồn nuôi dị dạng của can thiệp nội mạch. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch bằng kết hợp giữa can thiệp nội mạch và vi phẫu thuật. 2. CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG VI PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH Chủnhiệmđềtài: NGUYỄN MINH ANH . chưa có báo cáo về sự kết hợp phương pháp can thiệp nội mạch thường qui trước phẫu thuật trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch. Tại bệnh vi n ĐHYD bước đầu đã thực hiện được một vài trường hợp