Sở Khoa Học & Công Nghệ TP HCM Sở Y tế TP HCM Hội đồng KHKT BV Bình Dân ÁP DỤNG KỸ THUẬT CẮT BỎ THẬN QUA NỘI SOI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ (Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội Đồng Nghiệm thu) CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VŨ LÊ CHUYÊN - TP HỒ CHÍ MINH 2007 - Cộng tác viên phối hợp chính: Họ và tên Học vị Ngành Đơn vị VŨ LÊ CHUYÊN Phó Giáo sư Niệu BV Bình Dân VŨ VĂN TY Bác sĩ CK II Niệu BV Bình Dân NGUYỄN TIẾN ĐỆ Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân NGUYỄN VĂN ÂN Tiến sĩ Niệu BV Bình Dân NGUYỄN TẾ KHA Bác sĩ CKI I Niệu BV Bình Dân NG PHÚC CẨM HOÀNG Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân PHẠM PHÚ PHÁT Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân NGÔ ĐẠI HẢI Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân NGUYỄN HOÀNG BẮC Tiến sĩ PT Nội soi BV ĐHYD VŨ HỒNG THỊNH Tiến sĩ Niệu BV ĐHYD TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG Phó Giáo sư Niệu BV ĐHYD NGUYỄN HOÀNG ĐỨC Thạc sĩ Niệu BV ĐHYD Công trình nhánh • Đào quang Oánh Cắt thận mổ mở • Nguyễn văn Ân NSOB Cắt bướu thận • Nguyễn tiến Đệ NSOB Cắt thận mất chức năng • Nguyễn tế Kha NSHL cắt bướu thận • Ngô đại Hải NSHL cắt thận mất chức năng • Hồ minh Lê Khảo sát GMHS Bộ phận nghiên cứu • Vũ văn Ty Quản lý nghiên cứu • Nguyễn hoàng Đức Thu thập số liệu • Trần thượng Phong Thu thập số liệu • Nguyễn văn Học Thu thập số liệu • Phan anh Tuấn Xử lý thống kê • Trần đỗ anh Vũ Xử lý thống kê • Nguyễn phúc Cẩm Hoàng TLTK Phẫu thuật viên • Vũ lê Chuyên • Ngô đại Hải • Nguyễn tế Kha • Nguyễn văn Ân • Nguyễn tiến Đệ • Phạm phú Phát • Nguyễn hoàng Đức • Nguyễn phúc cẩm Hoàng • Nguyễn tuấn Vinh • Trần thượng Phong • Lê sỹ Hùng • Đỗ hoàng Dũng • Nguyễn minh Quang • Vũ văn Ty • Phan trường Bảo • Nguyễn hoàng Bắc • Vũ hồng Thịnh • Đào quang Oánh • Đỗ anh Toàn • Nguyễn văn Thọ • Hà văn Bàng • Ngô thanh Mai Gây mê hồi sức • Nguyễn văn Chừng • Vũ văn Dũng • Đỗ thị Dung • Hồ minh Lê • Trần thị ngọc Phượng • Trương thị mỹ Hạnh • Huỳnh thị Thỷ • Nguyễn văn Chinh • Trần đỗ anh Vũ MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 2 II T ỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1 L ỊCH SỬ 4 2 T ẠI VIỆT NAM 8 3 CÁC CHỈ ĐỊNH 9 4 CÁC CH ỐNG CHỈ ĐỊNH 9 5 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG 10 III T Ư LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP I CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 12 2 K Ỹ THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC 14 3 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT 15 4 N ỘI SOI CẮT THẬN QUA NGÃ PHÚC MẠC 15 5 C ẮT THẬN NGẢ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC 20 6 CÁC BI ẾN SỐ THEO DÕI VÀ PHÂN TÍCH 24 IV K ẾT QUẢ 27 V BÀN LU ẬN 1 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN 43 2 T ẠI SAO PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 43 3 BƯỚU NÀO THÌ NÊN PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 47 4 V ẤN ĐỀ NẠO HẠCH 48 5 T Ỉ LỆ THƯƠNG TẬT 50 6 K ẾT QUẢ LÂU DÀI VÀ TRIỂN VỌNG CUẢ PHẪU THUẬT 51 7 C ẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NỘI SOI 55 8 B ỆNH THẬN LÀNH TÍNH 55 9 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI 59 10 KINH NGHI ỆM PHẪU THUẬT VIÊN 62 11 CHI PHÍ 62 VI K ẾT LUẬN 64 TÀI LI ỆU THAM KHẢO 66 B ỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 71 DANH SÁCH B ỆNH NHÂN 73 1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Giữa những năm 1990, có một cuộc cách mạng trong phẫu thuật mà người ta thay đổi từ những phương pháp phẫu thuật kinh điển sang phẫu thuật ít xâm lấn, đó là phẫu thuật nội soi. Trải qua nhiều năm, cùng với sự phát triển kỹ thuật video và các dụng cụ, ngày nay phẫu thuật nội soi đã phổ biến hơn và đã được áp dụng trong nhiều phẫu thuật hơn, và trong các phẫu thuật phức tạp hơn. Tháng 6 -1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công cắt thận tận gốc qua nội soi tại Đại học Washington, ở bệnh nhân bướu thận với kích thước 3 cm trong vòng 7 giờ. Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở bệnh nhân bệnh lý lành tính cũng như ác tính ở thận. Với những tiến bộ về dụng cụ, nhiều phẫu thuật tạo hình phức tạp cũng có thể thực hiện qua nội soi. Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi mà ít có biến chứng. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mang đến cho bệnh nhân có thể kể ra như sau : ít sử dụng giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh có thể trở lại công việc lao động sớm (Copcoat và cs, 1992 ;Kavoussi và cs 1993 ) . Phẫu thuật nội soi được thực hiện tại BV Bình Dân vào đầu những năm 2000, sau đó vào năm 2004, BV bắt đầu thực hiện cắt thận qua nội soi (Vũ Lê Chuyên và cs, 2003 ) . Ngày nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng trong các bệnh lý phức tạp như :tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thận đôi …Ngoài ra, gần đây cũng có các báo cáo của các bệnh viện khác như Bệnh Viện Chợ Rẫy đã thực hiện cắt thận qua nội soi trong ghép thận (Trần Ngọc Sinh và cs, 2005) Hiện nay đường mổ hông lưng và đường hạ sườn vẫn là 2 đường vào kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản. Thậm chí một số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để cắt thận tận gốc điều trị bướu thận. Điểm hạn chế của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu phẫu, thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của bệnh nhân kéo dài. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, hầu như các loại thao tác mổ mở đều có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB) . Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa học kỹ thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt thận tại bệnh viện Bình Dân và đưa vào chương trình nghiên cứu MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1 Mục tiêu tổng quát - Nghiên cứu việc áp dụng phẫu thuật cắt bỏ thận bệnh lý qua nội soi ổ bụng và nội soi hông lưng trong điều kiện thực tế tại Việt nam nói chung và tại bệnh viện Bình dân nói riêng 2 Mục tiêu chuyên biệt - Cắt bỏ thận teo, mất chức năng và bướu thận qua ngã nội soi ổ bụng và nội soi hông lưng - Xác định những ưu điểm của phẫu thuật này: o Tính an toàn o Tính thẩm mỹ o Giảm ngày nằm viện, hồi phục nhanh sau mổ và trở về lao động o Giảm thuốc chống đau sau mổ - Xác định những bất lợi, khuyết điểm của phẫu thuật o Giá thành o Thời gian mổ o Biến chứng 3 - Đề xuất những biện pháp khắc phục và đưa ra những chỉ định và chống chỉ định o Giảm giá thành so với ngoại quốc o Quy trình huấn luyện 4 II TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1 - LỊCH SỬ Từ đầu thập niên 90 của thế kỷ trước diễn ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật : người ta thay đỗi từ phương pháp mổ ngỏ kinh điển sang những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, trong đó phương pháp được phát triển hết sức nhanh chóng là phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB - laparoscopy) Năm 1990, Clayman & cs. (Mỹ) đã thực hiện thành công việc cắt thận qua NSOB thực nghiệm trên heo [24]. Một năm sau (1991), nhóm của Clayman đã báo cáo việc áp dụng thành công cắt thận tận gốc qua NSOB tại Đại học Washington, trên một bệnh nhân bướu thận có kích thước 3 cm trong vòng 7 giờ [25]. Năm 1993, Kerbl và Clayman đã thực hiện được 20 trường hợp [39], ghi nhận thời gian mổ bình quân là 355 phút, sử dụng 5 lỗ trocart, 12% có biến chứng nặng, 19% có biến chứng nhẹ. Nhóm cũng có ý kiến là cần có đánh giá thêm về mặt ung thư học [39]. Ở châu Á, Ono & cs. (Nhật) cũng đã sớm triển khai cắt thận tận gốc bằng NSOB, với 2 trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1993 [45]. Dần dần, nhiều tác giả ở nhiều nơi cũng báo cáo kinh nghiệm của mình với số lượng tổng kết ngày một nhiều hơn, đồng thời có sự so sánh giữa cắt thận bằng NSOB với cắt thận bằng mổ ngỏ. Năm 1995, Para lần đầu báo cáo so sánh 12 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng với 13 trường hợp cắt thận mổ mở trong 4 năm, gồm cả lao thận. Thời gian mổ của hai nhóm lần lượt là 145 và 156 phút, ngày nằm viện là 3,5 và 8 ngày, bệnh nhân trở lại làm việc 16 và 32 ngày. Chỉ có 1 trường hợp phải chuyển mở [47]. Cũng trong năm này, Gill đã tổng kết những biến chứng của cắt thận qua nội soi ổ bụng để 5 cảnh giác. Dù sao, hai báo cáo này cũng cho thấy ưu điểm vượt trội của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì các chỉ tiêu phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân [30]. Năm 1996 Mc Douglas báo cáo 17 bệnh nhân có bướu chủ mô thận pT1, pT2(<=8cm) mổ nội soi, so với 12 trường hợp cắt thận mổ mở. Thời gian trung bình là 6,9 giờ, máu mất bình quân 105cc, ngày nằm viện bình quân 4,5 ngày. Nhóm nội soi có 18% biến chứng nặng. Tuổi bình quân là 64 (trong đó có những bệnh nhân 71,85,91 tuổi) theo dõi 17 tháng không thấy tái phát [41]. Báo cáo này là sự khởi đầu cho việc thay đổi quan niệm điều trị ung thư thận bằng phẫu thuật. Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở bệnh nhân bệnh lý lành tính cũng như ác tính ở thận. Với những tiến bộ về dụng cụ, nhiều phẫu thuật tạo hình phức tạp cũng có thể thực hiện qua nội soi. Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi mà ít có biến chứng. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mang đến cho bệnh nhân có thể kể ra như sau : ít sử dụng giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh có thể trở lại công việc lao động sớm (Copcoat và cs, 1992 ;Kavoussi và cs 1993 ) . Sau những báo cáo đầu tiên với đường vào xuyên phúc mạc (transperitoneal) , các tác giả bắt đầu chuyển sang cắt thận tận gốc bằng NSOB ngã sau phúc mạc (retroperitoneal). Tháng 12/2003, Gaur (Ấn độ) lần đầu tiên báo cáo một trường hợp cắt thận bằng NSOB sau PM [29] . Tại châu Á, Nhật là nước áp dụng kỹ thuật này thành công sớm nhất. Năm 1997, Nhóm của Ono đã trình bày kết quả tại Nagoya. Người Nhật đã mổ cho 25 bệnh nhân có ung thư tế bào thận với kích thước nhỏ hơn <5cm, T1,T2,M0N0, 11 trường hợp qua phúc mạc, 14 trường hợp sau phúc mạc. Điều đặc biệt là có 21 bệnh nhân được thuyên tắc mạch thận ngay trước ngày mổ. Thời gian bình quân là 3,5giờ; máu 6 mất bình quân 355ml. Thời gian hậu phẫu là 11ngày?. Biến chứng bao gồm lách, thượng thận, mạch máu cuống thận, và tá tràng [45]. Tại châu Âu, Đức là quốc gia có công trình tổng kết đa trung tâm đồ sộ nhất vào năm 1998, Rassaweiler đã trình bày kinh nghiệm của Hội Niệu Khoa Đức với 14 trung tâm, 20 bác sĩ, 482 thận, 444 bệnh nhân, 71% trường hợp qua phúc mạc, 5% là bướu chủ mô thận, 3% là bướu tế bào chuyển tiếp, 1% lao thận [51]. Biến chứng trong phẫu thuật là 6%, chuyển mổ mở 10,3%, mổ lại cầm máu, abcess, tắc ruột, dò tuỵ, thoát vị lên đến 3,4%. Năm 1998, để đánh giá việc điều trị ung thư thận, nhóm của Caddedu đã khảo sát tính an toàn và hiệu quả của nghiên cứu đa trung tâm. Dữ liệu được thu thập trong 5 trung tâm, 157 bướu chủ mô T1-2, N0 M0. Kết quả là biến chứng 9,6%, 3.8% chuyển mổ mở, 1 chết trên bàn mổ, 1 chết sau 1 tháng, 1 trường hợp tổn thương tá tràng D12. 1di căn gan và phổi, 1 di căn phổi, 1 di căn tuyến thượng thận, 1 di căn phổi, 1 di căn lỗ trocar, 1 di căn bàng quang. Tỷ lệ 5 năm sống không có ung thư là: 91%. Không có trường hợp nào chết do ung thư [20]. Năm 1999, Nhóm của Ono cũng có tổng kết tương tự: 100 bệnh nhân, T1-2M0N0, bướu nhỏ hơn 5cm, tuổi bệnh nhân 34-84t. 60 trường hợp cắt thận qua nội soi, 40 cắt thận mổ mở [46]. Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thận nội soi - đã thực hiện trên gần 1500 trường hợp, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) chấp nhận phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ định trong trường hợp thận mất chức năng vì những bệnh lành tính cũng như trong trường hợp bướu thận giai đoạn T1 - T2 [4]. Việc bảo tồn chức năng thận đã được thực hiện trong mổ hở ung thư thận từ lâu. Nhưng báo cáo về lãnh vực này qua nội soi ổ bụng chỉ bắt đầu vào năm 2005 với báo cáo của Finelli. Ông ta định nghĩa cắt bán phần thận là cắt trên hay bằng 30% chủ mô thận. So sánh 41 trường hợp cắt bán phần thận qua nội soi với 41 trường hợp cắt một [...]...ph n th n qua n i soi, 93% trư ng h p đư c th c hi n qua n i soi xuyên phúc m c, th i gian bình quân cho ph u thu t này là 220 phút [28] B ng 1 - Ch đ nh và ch ng ch đ nh c a ph u thu t c t th n qua NSOB [5], [6] Ch đ nh Ch ng ch đ nh C t th n đơn gi n qua NSOB (simple nephrectomy) Th n m t ch c năng do t c ngh n ho c viêm m n tính Cao huy t áp do b nh m ch máu th n B nh nang... p c t th n qua n i soi trong phúc m c cho nhi u lo i b nh lý th n trong 4 năm 2001 đ n 2004 t i b nh vi n Bình dân [3] [6] +Nguy n Phúc C m Hoàng và c ng s , 2005, báo cáo 24 trư ng h p c t th n n i soi sau phúc m c cho các b nh lý th n lành tính [13] [14] Ph u thu t n i soi đư c th c hi n t i BV Bình Dân vào đ u nh ng năm 2000, sau đó vào năm 2001, BV b t đ u th c hi n c t th n qua n i soi (Vũ Lê... t n i soi, tuy nhiên nh ng b nh nhân này thư ng bóc tách trong khi n i soi s g p nhi u khó khăn Nh ng b nh nhân này thư ng ph i thay đ i v trí đ t Trocar đ thao tác khi m đư c d dàng hơn (Mendoza và cs, 1996) B nh nhân béo phì thư ng d có bi n ch ng khi n i soi, và cũng d chuy n sang m h Cũng c n th n tr ng khi th c hi n n i soi khi có quai ru t trư ng to do li t ru t ho c do t c ru t non, vì quai... ph u thu t Mô xung quanh th n cũng c n quan sát trên phim CT Scan đ bi t rõ tình tr ng viêm dính quanh th n, t chuy n m h đó có th bi t có c n trong khi n i soi không Hơn n a phim CT Scan cũng cho ta bi t tình tr ng th n đ i di n Ch p hình đ ng m ch, ho c đ t thông ni u qu n trư c m thư ng không c n thi t 13 2- K THU T GÂY MÊ H I S C: T t c các b nh nhân đ u đư c gây mê toàn di n qua ng n i khí qu n,... sau PM nhi u trung tâm khác nhau trên kh p th gi i 4 - N I SOI C T TH N QUA NGÃ PHÚC M C a Tư th b nh nhân Trong ph u thu t n i soi c t th n qua ngã phúc m c, b nh nhân đ t tư th n m ng a v i đư ng truy n tĩnh m ch, gây mê n i khí qu n Trong vài trư ng h p có th đ b nh nhân n m nghiêng 45 đ B nh nhân đ t thông ti u và thông d d y đ làm x p bàng quang và d d y trong khi bơm hơi, đ t Trocar và khi đang... ngoài cơ th ng b ng, đ đưa Trocar quan sát vào, t đó các th thu t s đư c quan sát tr c ti p Cũng có th đ t Trocar đ u tiên ngay r n V i Trocar quan sát, ta có th đánh giá t n thương, đánh giá xem trong b ng có nhi u viêm dính ngay ch s đ t Trocar th 2 không ? Ti p theo, các Trocar khác s đư c đưa vào dư i s quan sát tr c ti p K thu t c t th n b ng 3 Trocar thư ng đư c áp d ng, trong đó Trocar12mm đư... b nh nhân trư c m Trong khi gi i thích cũng c n ph i cho b nh nhân bi t v nguy cơ t n thương cơ quan lân c n trong khi n i soi (Bishoff và cs, 1999) B nh nhân cũng c n ph i bi t có th ph i m h n u c n, khi n i soi th t b i và vì s an toàn cho ngư i b nh Đ bi t rõ các trư ng h p ch ng ch đ nh c a n i soi, cũng như kh năng có th ph i chuy n m h , c n ph i n m v ng ti n s b nh, cũng như khám lâm sàng... n c t th n qua n i soi (Vũ Lê Chuyên và cs, 2004) [7] Ngày nay, ph u thu t n i soi đư c áp d ng trong các b nh lý ph c t p như :t o hình khúc n i b th n ni u qu n, c t ti n li t tuy n toàn ph n, c t th n đôi [8]…Ngoài ra, g n đây cũng có các báo cáo c a các b nh vi n khác như B nh Vi n Ch R y đã th c hi n c t th n qua n i soi trong ghép th n (Tr n Ng c Sinh và cs, 2005) Cho đ n nay, c nư c có trên 10... ngh n mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease ) d t vong do tăng lư ng CO2 (hypercarbia) , do hơi trong phúc m c trong khi n i soi, khi đó c n bơm CO2 áp l c th p ho c ph i chuy n m h (Monk và Weldon 1995 ) C n làm các xét nghi m khác như :đo đi n tim ECG và X-quang ph i Các xét nghi m đánh giá hô h p ch làm khi b nh nhân có b nh hô h p, ho c ti n s b b nh ph i t c ngh n mãn tính, ho c khi khám... ho c "retroperitoneoscopic nephrectomy") , Còn nh ng bài vi t v c t th n qua n i soi xuyên phúc m c thì r t nhi u, đ n tháng 12/2007, có ít nh t 7 2358 bài vi t v c t th n b ng ph u thu t NSOB đã đư c các tác gi trên th gi i trình bày (theo trang web “www.pubmed.com” v i t khoá "laparoscopic nephrectomy" ).Ph u thu t c t th n n i soi m c dù đã có k t lu n là “tuy đem l i nhi u l i ích cho b nh nhân v . thành công cắt thận tận gốc qua nội soi tại Đại học Washington, ở bệnh nhân bướu thận với kích thước 3 cm trong vòng 7 giờ. Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở bệnh. trường hợp cắt bán phần thận qua nội soi với 41 trường hợp cắt một 7 phần thận qua nội soi, 93% trường hợp được thực hiện qua nội soi xuyên phúc mạc, thời gian bình quân cho phẫu thuật này. TRIỂN VỌNG CUẢ PHẪU THUẬT 51 7 C ẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NỘI SOI 55 8 B ỆNH THẬN LÀNH TÍNH 55 9 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI 59 10 KINH NGHI ỆM PHẪU THUẬT VIÊN 62 11 CHI