BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH Mã số ĐTĐL.2008G/29 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS. Nguyễn Gia Bình 9788 Hà Nội - 2011 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine AChR Acetylcholin receptor (thụ thể acetylcholin) AIDP Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy (bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính) ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp ALOB Áp lực ổ bụng ALS Amyotrophic lateral sclerosis (xơ cứng cột bên teo cơ) ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm AMSAN Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp) APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation APCWG Acute Pancreatitis Classification Working Group - Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp Aptt Activated partial thromboplastin time- Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá aPTT activated Partial Thromboplastin Time (th ời gian hoạt hóa thromboplastin riêng phần) ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BC Bạch cầu BISAP Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis - Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CI Cardiac Index - Chỉ số tim CIDP Chronic infammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin mãn tính) CO Cardiac Output - Cung lượng tim CRP C-reactive protein- Protein C phản ứng CRRT Continous Renal Replacement Therapy - Điều trị thay thế thận liên tục CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính CTSI Computed Tomography Score Index - Thang điểm chụp cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure- Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH Continuous Veno-Veno Hemofiltration- Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch CVVHDF Continuous Veno Venous Hemodiafiltration - Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách DLOB Dẫn lưu ổ bụng ĐTB Đại thực bào EMG Electromyography (điện cơ đồ) ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi FiO 2 Fraction of Inspired Oxygen - Tỷ lệ oxy ở khi thở vào GBS Guillain-Barre’ syndrome (hội chứng Guillain-Barre’) GTDB(-) Giá trị dự báo âm tính GTDB(+) Giá trị dự báo dương tính HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HF High Flux HIV Human immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) HLA Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) HSTC Hồi sức tích cực HV High volume - Thể tích cao ICU Intensive Care Unit - Đơn vị hồi sức tích cực IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G) IgM Immunoglobulin M (globulin miễn dịch M) IL Interleukin INR International Normalized ratio - Chỉ số bình thường hoá quốc tế IVIG Intravenous immune globulin (globulin miễn dịch tĩnh mạch) LEMS Lambert-Eaton myasthenic syndrome (hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton) LM Lọc máu LMHP Lọc máu hấp phụ LMLT Lọc máu liên tục LMNQ Lọc máu ngắt quãng MARS Moleculer Adsorbent Recirculating System- Hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử - gan nhân tạo MFS Miller Fisher syndrome (hội chứng Miller Fisher) MG Myasthenia gravis (nhược cơ nặng) MODS Multiple Organ Dysfuntion Syndrome - Hội chứng rối loạn chức năng các tạng MOFS Multiple Organ Failure Syndrome- Hội ch ứng suy đa tạng MOST Multiple Organ Supportive Therapy - Điều trị hỗ trợ các tạng MuSK Muscle Specific tyrosine kinase (tyrosine kinase đặc hiệu của cơ) NC Nghiên cứu NCS Nerve conduction studies (nghiên cứu dẫn truyền thần kinh) NĐC Ngộ độc cấp NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Viện quốc gia về rối loạn thần kinh và đột quỵ) NIP Negative Inspiratory Pressure (áp lực âm hít vào tối đa) NKQ Nội khí quản PaO 2 Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạch PAWP Pulmonary Artery Wedge Pressure - Áp lực mao mạch phổi bít PEEP Possitive End-Experatory Pressure Áp lực dương cuối thì thở ra PV Plasma volum (thể tích huyết tương) RNS Repetitive nerve stimulation (kích thích thần kinh lặp đi lặp lại) SĐT Suy đa tạng SFEMG Single-fiber electromyography (điện cơ đồ sợi cơ đơn lẻ) SGC Suy gan cấp SIRS Systemic Imflamatory Response Syndrome - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK Sốc nhiễm khuẩn SNMG Seronegative myasthenia gravis (nhược cơ với huyết thanh âm tính) SOFA Sequential Organ Failure Assessment - Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục STC Suy thận cấp SV Stroke Volume SVV Stroke Volume Variation - Thể tích nhát bóp TB Trung bình TB Tế bào TC Tiểu cầu TLPT Trọng lượng phân tử TNFα Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử u TNT Thận nhân tạo TV Tử vong Vt Tidal Volume (thể tích khí lưu thông) VTC Viêm tụy cấp XN Xét nghiệm 1 LỜI MỞ ĐẦU Ở các nước phát triển trên thế giới từ những năm 80 - 90 của thế kỷ XX các kỹ thuật lọc máu đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệt những năm cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu hiện đại ra đời: các biện pháp lọc máu hiện đại không dừng lại ở hiệu quả điều trị thay th ế thận đơn thuần mà có khả năng loại thải chất độc mà bình thường gan thận và cơ thể khó có thể thải trừ như các chất độc, các phức hợp kháng nguyên - kháng thể, các chất trung gian của đáp ứng viêm hệ thống đó là các cytokine. Song song với nghiên cứu sinh bệnh học người ta đã giải thích đầy đủ hơn về mối tương tác giữa cơ thể và tác nhân gây bệnh thông qua sự t ương tác của các tế bào, qua các hoạt chất mà chúng tiết ra (Interleukin - IL). Tác động của các IL dẫn đến hậu quả như giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch, gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết một cách nghiêm trọng (hiện tượng hoại tử) hoặc tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theo chương trình). Vì vậy điều trị sớm tác động vào quá trình bệ nh lý trước khi có các biểu hiện lâm sàng là một bước tiến mới mang tính chất đột phá trong lĩnh vực hồi sức hiện đại. Thông qua các biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ, lọc và tách huyết tương, gan nhân tạo… Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) là một tập hợp gồm nhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách từ từ và liên tục các chất độc (nội sinh hoặ c ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuật này có thể lọc và hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp hoặc trung bình 30 - 40 KD, đặc biệt các chất có thể tích phân bổ trong cơ thể lớn và gắn mạnh mẽ vào tổ chức. Đây là các hóa chất trung gian (Pro-inflammatory mediators) tham gia vào quá trình sinh bệnh học của nhiều bệnh như nhiễm khuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa t ạng, ngộ độc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời một số chất có tác dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) cũng bị loại bỏ bằng các kỹ 2 thuật lọc máu liên tục bên cạnh đó lọc máu liên tục còn điều hòa cân bằng dịch, điện giải, toan kiềm giúp duy trì nội môi trong cơ thể. Đã có nhiều nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục trên lâm sàng đặc biệt trong hồi sức cấp cứu về hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị các bệnh lý nặng như sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm t ụy cấp nặng như: nghiên cứu của Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu đều cho kết luận lọc máu liên tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức năng tụy và làm giảm tỷ lệ tử vong. Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) là biện pháp lọc bỏ huyết tương của người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng Plasma tươi đông lạ nh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương. Máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu. Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công ở các nước phát triển trong điều trị bệnh lý miễn dịch thần kinh cơ (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều tác giả trên th ế giới đã báo cáo thành công trong nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad trong điều trị Guillain - Barré và nhược cơ nặng. Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay thế chức năng khử độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết t ương và tạo điều kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Kỹ thuật này được phát triển bởi Janstange và Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật được sử dụng rộng rãi ở châu Âu, đến năm 2005 trên thế giới có khoảng 130 bệnh viện áp dụng kỹ thuật này và hơn 4500 bệ nh nhân suy gan cấp được điều trị bằng kỹ thuật này. Nếu như trước kia suy gan cấp nặng chỉ có thể được cứu sống 3 nhờ ghép gan thì ngày nay MARS hay còn gọi là gan nhân tạo đã cứu sống được rất nhiều các trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp của suy gan mạn trong khi chờ đợi ghép gan. Lọc máu hấp phụ (LMHP) là cho máu chạy qua các cột lọc có cấu tạo bằng các vật liệu khác nhau có thể hấp phụ nhiều chất như: các phức hợp miễn dịch; các chất độc tự do tan trong nước; các chất lipid máu; các cytokin… Trên thế giới có nhiều lo ại lọc máu hấp phụ đã được nghiên cứu phát triển thành công nhưng giá thành rất cao, tại Việt Nam việc lựa chọn lọc máu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ các chất độc là một lựa chọn hợp lý về tính hiệu quả là giúp loại bỏ nhanh một số chất độc thường gặp, giá thành hợp lý và kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi. Biệ n pháp này được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm độc… Các nghiên cứu điển hình trên thế giới về hiệu quả của ứng dụng LMHP trong điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong trong điều trị ngộ độc paraquat, Kely trong ngộ độc theophylin, Kawasakiv trong ngộ độc phenytoin. Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợp với Đạ i học Oxford đã nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của lọc máu liên tục CVVH và ngắt quãng ở bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH có hiệu quả cải thiện tiên lượng và tỷ lệ tử vong. Cùng thời gian đó, khoa Điều trị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục cho bệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và đã thu được những kế t quả khả quan. Nguyễn Gia Bình và Đào Xuân Cơ nghiên cứu trên 54 bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm được lọc máu liên tục cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong 53% xuống 27%. Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị Diễm Tuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống còn 42%. 4 Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương cũng được cũng bắt đầu được ứng dụng vào điều trị từ năm 2004. Các nghiên cứu bước đâu cho thấy PEX có hiệu quả trong điều trị bệnh lý thần kinh cơ. Theo Nguyễn Công Tấn và Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện cơ lực, ở bệnh nhân Guilain – Barre giảm ngày nằm viện, ngày thở máy. Lọc gan nhân tạo MARS mới được ứng d ụng vào điều trị bệnh nhân suy gan từ năm 2005. Trước khi chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh nhân hôn mê gan do suy gan có tỷ lệ tử vong 100%. Khi có lọc gan nhân tạo đã cứu sống được một số bệnh nhân. Theo Ngô Minh Biên và Nguyễn Gia Bình báo cáo trên 6 ca suy gan được tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có cải thiện rõ rệt về ý thức, xét nghiệm trước và sau làm gan nhân tạo. Tuy nhiên các nghiên cứu ứng dụng về các biện pháp lọc máu hiện đại ở Vi ệt Nam còn nhỏ lẻ, chưa công trình nào đưa ra được kết luận thích đáng về hiệu quả và các biến chứng hay gặp của các biện pháp lọc máu đó trong lâm sàng. Đặc biệt chưa xây dựng được các quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh để có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các kết quả nghiên cứu đó đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh" có mã số ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng thường gặp của một số biện pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo và lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh. 2. Xây dự ng các chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu hiện đại hoàn chỉnh để ứng dụng trên lâm sàng trong điều kiện ở Việt Nam. 5 NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO [...]... QUAN 1 Lọc máu liên tục và ứng dụng 1.1 Lịch sử[1], [2], [20] - Năm 1960, Scribner lần đầu tiên mô tả kỹ thuật lọc máu động - tĩnh mạch áp dụng cho việc điều trị bệnh nhân suy thận - Năm 1967, Heudersur và cộng sự đã sử dụng bộ lọc để thẩm tách máu - Năm 1974, kỹ thuật siêu lọc máu đã được Silvestein thực hiện - Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục cho một bệnh. .. Biến chứng của lọc máu liên tục Lọc máu liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều biến chứng Những biến chứng phổ biến thường gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp [1] 10 1.5 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn và viêm tụy cấp qua các nghiên cứu trên thế giới và trong. .. phương thức LMLT, liều điều trị ≥ 35 ml/ kg/ giờ có thể cải thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân, và liều điều trị này đã được nhiều nghiên cứu áp dụng[ 62] Nghiên cứu trong nước Lê Thị Diễm Tuyếtnghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị tích cực trong hai năm 2004 – 2006, kết luận tần suất suy đa tạng là 10,3%, tỷ 12 lệ tử vong chung là 75,8% và bệnh nhân được lọc máu liên tục có tỷ lệ... suy thận cấp cho thấy tỉ lệ sống ở 2 nhóm không có sự khác biệt Chính vì lý do đó hiệu quả của lọc máu liên tục với một số phương thức khác nhau trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng vẫn đang được nghiên cứu ở nhiều quốc gia [24], [25], [29], [42], [57] 1.5.2 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn - Giai đoạn sớm: LMLT có tác dụng loại bỏ các cytokine gây viêm, cải thiện huyết... chứng suy đa tạng,từ đó MARS được sử dụng tại hàng loạt các bệnh viện nhằm điều trị SGC cho nhiều bệnh nhân 4 Lọc máu hấp phụ: 4.1 Định nghĩa Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion – hemoadsorption) là một phương pháp lọc máu sử dụng các vật liệu hấp phụ (màng lọc có khả năng hấp phụ và quả lọc chứa chất hấp phụ) để lấy bỏ chất độc (hoặc các chất gây bệnh) khi đưa máu đã được chống đông qua một hệ thống lọc. .. thấm Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả các phương thức lọc máu Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng, trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữ lại ở phía bên kia Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi là dịch siêu lọc Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và được bao bọc trong một khung cố... được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng tại châu Âu Chỉ sau một năm (2000) đã có hơn 400 bệnh nhân bị SGC được sử dụng liệu pháp này để điều trị Năm 2003 đã có khoảng 90 công trình nghiên cứu về MARS được công bố Năm 2005 trên thế giới đã có khoảng 4500 bệnh nhân được điều trị MARS tại 130 bệnh viện khác nhau Tại Việt Nam, MARS được áp dụng đầu tiên từ tháng 2 năm 2006 để cứu sống thành công một bệnh nhân... hiệu quả tác dụng một cách toàn diện như vậy của biện pháp lọc máu liên tục nên đã cứu sống được nhiều bệnh nhân suy đa tạng Vì vậy một số nhà nghiên cứu và các chuyên gia hồi sức cấp cứu đã đề nghị thay thế tên gọi CRRT bằng tên gọi Multiorgan Suppotive Therapy - MoST (liệu pháp hỗ trợ đa tạng) [21] 13 Tuy nhiên, có tác giả đã tiến hành so sánh lọc máu liên tục với lọc máu ngắt quãng trên bệnh nhân suy... không lọc máu (80%)[16],[17] Mai Xuân Hiên (2005) tại khoa HSCC - Viện Quân Y 103, kết luận ở những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng suy đa tạng nếu được kết hợp các biện pháp điều trị hồi sức với siêu lọc máu thì kết quả tốt Phạm Hoài Thanh (2009) ghi nhận CVVH sớm có hiệu quả tốt cho bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nặng có biến chứng suy đa tạng Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều. .. Đường máu ra ® Hình 3 Sơ đồ cấu tạo quả lọc 2.5 Vai trò của thay huyết tương trong điều trị bệnh Guilain Barré và nhược cơ qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước McKhann (1985) nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cả trẻ em và người lớn bị bệnh trong vòng 30 ngày thấy tỷ lệ cải thiện vận động ở nhóm được thay huyết tương cao hơn nhóm chứng (59% so với 39%) [47] Mohammed Atiq thay huyết tương cho 100 bệnh . cứu đó đề tài cấp Nhà nước " ;Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh& quot; có mã số ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu hiệu quả. ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH Mã số ĐTĐL.2008G/29. quả và các biến chứng thường gặp của một số biện pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo và lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh. 2. Xây dự ng