Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề U trung thất (UTT) phát triển trên những mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì, nội bì) hoặc từ những mô trưởng thành đq được xác định. Chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài từ nhỏ tuổi cho đến khi trưởng thành, có khi tới vài chục năm [3], [10], [18]. Khi khối u còn nhỏ chưa gây hiện tượng chèn ép trung thất hoặc chưa tiến triển thành ác tính thì chưa xuất hiện những triệu chứng lâm sàng như đau ngực, ho khan, khó thở, sút cân... Vì vậy, nhiều khối UTT được phát hiện tình cờ do chụp X-quang lồng ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ. Trong quá trình phát triển khi khối u đột nhiên to lên nhanh thì các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện như thở rít, nổi gồ thành ngực ở trẻ em. Phần lớn UTT gây ra triệu chứng lâm sàng là những u có cấu trúc đặc như u tuyến ức, u quái. ở trẻ em khoảng 2/3 trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ở người lớn khoảng 1/3. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tình trạng bội nhiễm và tính chất ác tính hay lành tính của khối u [18], [50]. U tuyến ức (UTƯ) thường nằm ở trung thất trên và trung thất trước, hay gặp ở lứa tuổi 30-50, ít gặp lứa tuổi dưới 20 và trên 70, chiếm từ 20% đến 40% các u trung thất [4], [12], [77]. U tuyến ức có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn ép của một UTT, chúng còn liên quan tới bệnh nhược cơ, gặp từ 10 - 50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ [39], [43]. Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây việc phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính (Cornack và Hounsfield giải Nobel 1979). Sau đó là chụp cộng hưởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield giải Nobel 2003) đq giúp chẩn đoán được chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép vào các thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính của UTƯ. Khi đq được chẩn đoán xác định là UTƯ thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và cấp thiết, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm lấn ác tính. Bởi lẽ tỷ lệ ác tính hoá của UTƯ rất cao từ 30% đến 50%, nhưng nếu được phẫu thuật sớm có kết quả rất tốt [34]. Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng đq có những tiến bộ. Các tác giả Âu - Mỹ đq có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và phẫu thuật cắt bỏ UTƯ. ở Việt Nam, UTƯ đq được nghiên cứu và phẫu thuật từ những năm 70 tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhưng đến nay còn ít công trình nghiên cứu về UTƯ. Tại Bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực được triển khai từ năm 1997, cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về UTƯ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã được điều trị tại Bệnh viện K. 2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội nguyễn khắc kiểm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại bệnh viện k luận văn thạc sĩ y học Hà Nội - 2008 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội nguyễn khắc kiểm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại bệnh viện k Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Hoàng Đình chân Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Giáo s - Tiến sỹ Nguyễn Bá Đức, Chủ nhiệm Bộ môn Ung th Trờng Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện K, ngời thầy đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Hoàng Đình Chân, Trởng khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K, ngời thầy đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp dành nhiều công sức và thời gian chỉ bảo, hớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để luận văn của tôi đợc hoàn thiện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Ung th Trờng Đại học Y Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, phơng pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, tập thể Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin dành tình cảm yêu quí tới những ngời thân yêu trong gia đình đã luôn chia sẻ động viên tôi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất về mọi mặt để tôi có đợc sự thành công ngày hôm nay. Xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của những ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp của tôi. Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2008 Nguyễn Khắc Kiểm Danh mục các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng sự ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ L : Lít GĐ : Giai đoạn TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch UTBM : Ung th biểu mô UTT : U trung thất UTƯ : U tuyến ức mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3 1.1. Giải phẫu định khu trung thất 3 1.1.1. Giới hạn của trung thất 3 1.1.2. Giải phẫu định khu trung thất 3 1.1.3. Giải phẫu tuyến ức 6 1.2. Vị trí u tuyến ức và các u trung thất 7 1.3. Phân loại các khối u trung thất 10 1.3.1. U phôi (dysembryomas) 10 1.3.2. U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trởng thành 13 1.3.3. Những u hạch 13 1.4. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 14 1.4.1. Sự phát hiện u tuyến ức 14 1.4.2. Tần suất của u tuyến ức 15 1.4.3. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 16 1.4.4. U tuyến ức và bệnh nhợc cơ 18 1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến ức 20 1.5.1. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn 20 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính 22 1.5.3. Chụp cộng hởng từ 22 1.5.4. Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron 22 1.5.5. Soi trung thất 23 1.5.6. Soi phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản 23 1.5.7. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ 23 1.5.8. Mô bệnh học u tuyến ức 24 1.6. Chẩn đoán u tuyến ức 28 1.6.1. Chẩn đoán xác định 28 1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn 28 1.7. Điều trị u tuyến ức 29 Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31 2.1. Đối tợng nghiên cứu 31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2. Các bớc tiến hành 32 2.3. Xử lý số liệu 36 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37 3.1.1. Tuổi và giới 37 3.1.2. Tần suất 38 3.1.3. Lý do vào viện 38 3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 39 3.1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng 41 3.1.6. Kết quả mô bệnh học 46 3.1.7. Giai đoạn bệnh 47 3.2. Kết quả điều trị 49 3.2.1. Các đờng mở ngực 49 3.2.2. Cách thức phẫu thuật 49 3.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật 50 3.2.4. Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật 50 3.2.5. Thời gian sống thêm 5 năm 52 Chơng 4. Bàn luận 56 4.1. Đặc điểm lâm sàng 56 4.1.1. Tuổi và giới 56 4.1.2. Tần suất 57 4.1.3. Lý do vào viện 58 4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 59 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 62 4.2.1. Chức năng hô hấp 62 4.2.2. Đặc điểm u tuyến ức với chẩn đoán hình ảnh 62 4.2.3. Mô bệnh học của u tuyến ức 66 4.3. Giai đoạn bệnh 67 4.3.1. Sự phân bố giai đoạn bệnh 67 4.3.2. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhợc cơ 68 4.4. Kết quả điều trị 69 4.4.1. Cách thức phẫu thuật 69 4.4.2. Các biến chứng sau phẫu thuật 70 4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 71 4.4.4. Thời gian sống thêm 5 năm 72 Kết luận 75 Kiến nghị 77 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục các bảng Bảng 1.1. Phân loại u trung thất của Sabiston 8 Bảng 1.2. Phân loại các khối u trung thất theo Goldstraw 8 Bảng 1.3. Xếp loại u trung thất theo vị trí của Duke 9 Bảng 1.4. Xếp loại u trung thất của Nguyễn Đình Kim 9 Bảng 1.5. Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất 15 Bảng 2.1. Đánh giá tình trạng sức khỏe theo thang điểm của Karnofsky và Tổ chức Y tế thế giới 35 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37 Bảng 3.2. Tần suất gặp của u tuyến ức và u trung thất khác 38 Bảng 3.3. Lý do vào viện của u tuyến ức 38 Bảng 3.4. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 39 Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ năng trớc khi nhập viện 40 Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong khi nằm viện 40 Bảng 3.7. Chức năng hô hấp 41 Bảng 3.8. Hình thể khối u trên phim X-quang ngực chuẩn 42 Bảng 3.9. Vị trí của u tuyến ức trên phim X-quang ngực chuẩn và CLVT 43 Bảng 3.10. Đậm độ và sự ngấm thuốc cản quang của u tuyến ức trên CLVT 43 Bảng 3.11. Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44 Bảng 3.12. Kích thớc của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45 Bảng 3.13. Sự liên quan giữa kích thớc u với nhợc cơ 46 Bảng 3.14. Kết quả phân loại mô bệnh học sau mổ của u tuyến ức 46 Bảng 3.15. Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh 47 Bảng 3.16. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng nhợc cơ trên lâm sàng 48 Bảng 3.17. Các đờng mở ngực của u tuyến ức 49 Bảng 3.18. Cách thức phẫu thuật của u tuyến ức 49 Bảng 3.19. Các biến chứng sau phẫu thuật u tuyến ức 50 Bảng 3.20. Kết quả các phơng pháp điều trị phối hợp 50 Bảng 3.21. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 51 Bảng 3.22. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 52 Bảng 3.23. Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát 53 Bảng 3.24. Thời gian sống thêm 5 năm theo giai đoạn 54 Bảng 3.25. Thời gian sống thêm 5 năm theo mô bệnh học 55 [...]... v bệnh phổi Trung ơng, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhng đến nay còn ít công trình nghiên c u về UTƯ Tại Bệnh viện K ph u thuật lồng ngực đợc triển khai từ năm 1997, cho tới nay cha có công trình n o nghiên c u đầy đủ về UTƯ, do đó chúng tôi tiến h nh đề t i: "Nghiên c u đặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng v k t quả đi u trị u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục ti u: 1 Mô tả đặc điểm lâm. .. 1 Mô tả đặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng của u tuyến ức đã đợc đi u trị tại Bệnh viện K 2 Đánh giá k t quả đi u trị u tuyến ức 3 Chơng 1 Tổng quan tài li u 1.1 Giải ph u định khu trung thất 1.1.1 Giới hạn của trung thất Trung thất l bộ phận quan trọng của lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, l khoảng không gian hình thang có 6 mặt Mặt trớc trung thất l mặt sau xơng ức, mặt sau l dây chằng sống che phủ... (thymus) - Tăng sản (hyperplasia) 2 Phình quai ĐMC - Nang (cyst) - U tuyến ức: + l nh tính + ác tính 2 U phôi (germ cell tumors) - U quái v u nang bì - U ác tính: + U tinh (seminoma) + U không tinh (nonseminoma) 3 U lympho 4 U tuyến giáp - U sau xơng ức - U lạc chỗ 5 U tuyến cận giáp Trung thất sau 1 Thần kinh * Thần kinh ngoại biên: - U bao Schwann - U xơ thần kinh (neurofibroma) * Thần kinh tự quản... cao, có khi tới trên 1000 UI/ml Nói chung, u phôi dị loại ác tính l loại u có tiên lợng x u, chỉ nên mổ khi xác định cắt bỏ triệt để đợc khối u, sau mổ cần phải xạ trị hoặc hóa trị k t hợp Nghiên c u của Levasseur (1998) [89] cho thấy 20% sau mổ phải xạ trị, còn Bush S.E v CS (1981) đi u trị cho 13 bệnh nhân bằng xạ trị đạt k t quả khỏi sau 10 năm l 54% [40] Xu hớng ng y nay l xạ trị k t hợp hóa trị với... n u đợc ph u thuật sớm có k t quả rất tốt [34] Từ những năm 50 của thế k 20 đến nay, ng nh ph u thuật nói chung v ph u thuật lồng ngực nói riêng đ có những tiến bộ Các tác giả u - Mỹ đ có nhi u công trình nghiên c u về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học v ph u thuật cắt bỏ UTƯ ở Việt Nam, UTƯ đ đợc nghiên c u v ph u thuật từ những năm 70 tại các bệnh viện lớn nh bệnh viện Việt ức, bệnh viện. .. tuyến ức Nh vậy, không phải u tuyến ức n o cũng gây nhợc cơ, vì thế sự k t hợp giữa u tuyến ức với nhợc cơ vẫn l đi u bí ẩn [43], [60] Tác giả Rosai F v Iverson L qua nhi u năm nghiên c u đ chia ra 2 loại u tuyến ức theo liên quan của chúng tới nhợc cơ [69]: - Loại u tuyến ức không có d u hi u nhợc cơ, loại n y có sự phát triển mạnh của các tế b o lympho, các tế b o hình thoi v tổ chức đệm - Loại u tuyến. .. đi u trị tại các bệnh viện ở Bắc Mỹ thì có 1 trờng hợp UTT [73] Theo thống k của Dotsenko (1991), UTT chiếm khoảng 3-7% các bệnh ung th [44] Nguyễn Đình Kim [18] trong 1.614 bệnh nhân ph u thuật lồng ngực (trừ tim mạch) thực hiện từ 1976 - 1991 tại khoa Ngoại bệnh viện Lao v Bệnh phổi Trung ơng có 63 UTT chiếm tỷ lệ 4% các u ở lồng ngực Trong đó u phôi 40%, u thần kinh 28%, u tuyến ức 20% Nữ mắc bệnh. .. [87] 13 1.3.2 U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trởng th nh U n y chiếm khoảng 47% theo Polansky S.M v CS [68], bao gồm: - Mô liên k t (6 - 8%): u xơ, u mỡ, u nh y l những u l nh tính u ác tính có các loại sarcom - Mô thần kinh: (23%) u thần kinh (neurinoma) u tế b o Schwann sarcoma thần kinh - Tuyến ức (20%): các u tuyến ức trong đó 10% l u tuyến ức ác tính [18] - Tuyến giáp (9%): u tuyến giáp lạc... còn nhỏ thì không xuất hiện các tri u chứng lâm s ng hoặc các tri u chứng rất nghèo n n, bệnh nhân chỉ mệt mỏi tức ngực thoáng qua, nhi u khi không để ý đến Khi u to lên các tri u chứng nh đau ngực, khó thở, ho khan xuất hiện, tùy mức độ nặng nhẹ v vị trí khối u Khi đ có d u hi u phù áo khoác v tuần ho n b ng hệ vùng cổ - ngực trớc thì đ muộn vì khối u đ xâm lấn chèn ép TM chủ trên U tuyến ức đợc phát... tự quản - U hạch thần kinh (ganglio neuroma) - U nguyên b o thần kinh (neuro blastoma) * U phó hạch (para ganglioma) - U tế b o a crôm (pheo chromocytoma) - U hóa thụ thể (chemodectoma) 2 Thực quản - U cơ trơn (leiomyoma) - Gi n thực quản - Nang dạ d y - ruột 3 Khí - phế quản Nang phế quản 9 Công trình nghiên c u của Duwe (2005) ở 441 bệnh nhân cho k t quả sau [46] Bảng 1.3 Xếp loại u trung thất theo . u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục ti u: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã đợc đi u trị tại Bệnh viện K. 2. Đánh giá k t quả đi u trị u tuyến ức. . dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội nguyễn khắc kiểm nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả đi u trị u tuyến ức tại bệnh viện k Chuyên. dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội nguyễn khắc kiểm nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả đi u trị u tuyến ức tại bệnh viện k luận