1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại khoa 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ). Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản (mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37]. Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận. Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó. Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản. Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng thận. Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong 4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2]. 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu quản. Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản, hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn toàn và thận còn lại có chức năng tốt. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc nong bằng bóng. Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu cũng là một phương pháp được lựa chọn. Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên, cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu 1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm. Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau. Sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và cuối cùng là lỗ niệu quản. Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng 12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm. Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong thành bàng quang. Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5]. Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm) và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm). 5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Hình 1.1 Niệu quản và các vị trí hẹp [60] 1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản * Đoạn bụng Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới bờ trên mào chậu, hướng xuống dưới, vào trong và liên quan: Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách đường giữa khoảng 4 - 5cm. Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động mạch đại tràng trái. 6 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng. Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16] * Đoạn chậu hông Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang. Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản còn liên quan: Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ + Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh. + Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng. Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm. Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào trong và bắt chéo trước niệu quản. Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16] 8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng 5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm. Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy [17], [53], [60]. 1.1.3. Cấu trúc của niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp: Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp. Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc. Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này. Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60] 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1.1.4. Mạch máu và thần kinh * Động mạch Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu: Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản. Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng (ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng. Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản đoạn bụng. Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu. Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung quanh niệu quản rất phong phú. * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. * Bạch mạch 1/3 trên đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị. *Thần kinh Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị và đám rối thận, gồm các sợi vận động chi phối vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53]. 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60] 1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản 1.2.1. Sinh lý Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới. Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 - 50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 - 30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản, nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10]. [...]... đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium - Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản trong mổ (Polype niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu. .. sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản do mổ cũ) đi kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium - Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu - Hẹp niệu quản tiên phát - Hẹp niệu quản do xạ trị - Ung thư niệu quản, ung... nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản Chẩn đoán vết thương niệu quản + Chỉ định nội soi điều trị: Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận Cắt xẻ hẹp niệu quản Nội soi đặt thông niệu quản Hỗ trợ dẫn lưu thận + Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản: Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính + Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định Không... điều trị hẹp niệu quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9] Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 - 1999 Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt thông JJ, nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng. .. Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày Rút thông JJ sau khoảng 4 tuần [6] Hình 1.6 Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir [6] 1.4.2 Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam Ở Việt Nam, chẩn đoán và điểu trị hẹp niệu quản bẩm sinh như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang đã được thực hiện từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu Nhưng với điều hẹp niệu quản lành... hiện nguyên nhân tắc nghẽn trong trường hợp là sỏi niệu quản không cản quang - Chẩn đoán tổn thương hẹp niệu quản trong mổ: + Vị trí hẹp niệu quản + Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản + Sỏi tiết niệu đi kèm - Kết quả điều trị hẹp niệu quản: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 32 + Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng + Thời gian phẫu thuật... giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả Vị trí hẹp NQ do sỏi Hình 2.7 Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT (bệnh nhân Ngô Quang T., 38 tuổi, trƣớc mổ) * Kết quả điều trị hẹp niệu quản: - Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt thường tình trạng niệu quản và đánh giá: + Loại hẹp: Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vòng xơ màu trắng,... niệu quản do sỏi, với kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả tốt của đặt Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12] Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu tiên công bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi trên 15 bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là 86.67% [23] Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu. .. dẫn đến hẹp lòng niệu quản Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu sau mổ Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do... nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn hình Đánh giá tình trạng của lòng niệu quản: Khẩu kính, tình trạng niêm mạc, có polype gây xơ hẹp, có sỏi đi kèm và đánh giá mức độ chít hẹp lòng niệu quản Bình thường lòng niệu quản có đường kính đều nhau từ trên xuống dưới, đủ rộng với máy soi niệu quản, bề mặt trong niệu quản trơn bóng Khi đưa máy soi đến vị trí hẹp: - Đánh giá loại hẹp: Viêm xơ . và chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn. nước về điều trị hẹp niệu quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức . NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại khoa 2 Số