  hoàn thành khóa lun tt nghip này, li đu tiên em xin bày t lòng bit n chân thành và sâu sc nht đn thy giáo hng dn: Thc s Nguyn Duy Hng đư tn tình hng dn em trong sut quá trình nghiên cu và thc hin đ tài. Em xin gi li cm n các thy cô giáo trong b môn iu dng – Trng H Thng Long đư trang b cho em nhng kin thc và kinh nghim quý giá trong quá trình hc tp ti trng và nhit tình giúp em thc hin đ tài này. Em cng xin chân thành cm n Ban Lưnh đo cùng toàn b nhân viên trong khoa  - Bnh vin ph sn TW đư cung cp tài liu và to mi điu kin thun li đ em hoàn thành khóa lun tt nghip này. Mc dù đư có nhiu c gng, nhng do thi gian có hn, trình đ, k nng ca bn thân còn nhiu hn ch nên chc chn đ tài khóa lun tt nghip này ca em không tránh khi nhng thiu sót. Rt mong đc s đóng góp, ch bo, b sung thêm ca thy cô và các bn. Em xin chân thành cm n! Hà Ni, tháng 11/2013 Sinh viên       1  3 1.1. Sinh lý chuyn d 3 1.1.1 nh ngha 3 1.1.2 Nguyên nhân 3 1.1.3 Các giai đon ca cuc chuyn d 4 1.1.4 Thi gian ca cuc chuyn d 4 1.1.5 Cn co t cung 5 1.1.6 Cm giác mót rn và sc rn ca ngi m 5 1.1.7 c đim và hu qu ca cn đau trong chuyn d 6 1.2. Lch s và Các k thut gim đau trong đ 8 1.2.1. Lch s gim đau trong đ 8 1.2.2. Các phng pháp gim đau trong đ: 9  :  16 2.1. Tiêu chun chn bnh nhân: 16 2.2. Tiêu chun loi tr: 16 2.3. Phng pháp nghiên cu 16 2.4. Thi gian và đa đim nghiên cu 16 2.5. C mu 16 2.6. Thu thp s liu: 16 2.7. X lý s liu 16 2.8. Ch s nghiên cu 17 2.8.1. Phng tin nghiên cu 18 2.8.2. o đc trong nghiên cu 19  20 3.1. c đim đi tng nghiên cu 20 Thang Long University Library 3.1.1. Tui sn ph 20 3.1.2. Tui thai 20 3.1.3. Ngh nghip sn ph 21 3.1.4. a d 21 3.2. Hiu qu ca GTNMC lên cuc chuyn d đ 22 3.2.1. Hiu qu gim đau trong cuc đ 22 3.2.2. Tn s cn co t cung 23 3.2.3. Cng đ cn co TC 23 3.2.4. Truyn oxytocin 24 3.2.5. Thi gian s thai 24 3.2.6. Thi gian chuyn d giai đon Ib 24 3.2.7. Cách thc đ 25 3.2.8. Tác dng ph ca GTNMC 25 3.2.9. Mc đ phong b vn đng theo Bromage 26 3.3. Tác đng ca GTNMC lên tr s sinh 26  27 4.1 c đim đi tng nghiên cu 27 4.1.1 Tui sn ph 27 4.1.2 Tui thai 27 4.1.3 Ngh nghip ca sn ph 27 4.1.4 a d 28 4.2 Hiu qu ca phng pháp GTNMC lên cuc chuyn d 28 4.2.1 Hiu qu gim đau 28 4.2.2 Tác đng lên cn co TC 30 4.2.3 Truyn oxytocin 30 4.2.4 Thi gian chuyn d giai đon Ib 31 4.2.5 Thi gian s thai 32 4.2.6. Cách thc đ 32 4.2.10 Mc đ phong b vn đng 34 4.2.11 Tác dng ph và tai bin 34 4.3 Tác đng ca GTNMC lên thai nhi 35  38  Bng 3.1:Tui sn ph  hai nhóm nghiên cu 20 Bng 3.2:Tui thai  hai nhóm nghiên cu 20 Bng 3.3:Phân b ngh nghip 21 Bng 3.4: thang đau 22 Bng 3.5: Cng đ cn co TC 23 Bng 3.6:T l truyn oxytocin  hai nhóm 24 Bng 3.7:Thi gian s thai  hai nhóm 24 Bng 3.8: Thi gian chuyn d giai đon Ib………………… …………… …24 Bng 3.9:Tác dng ph ca GTNMC 25 Bng 3.10:Mc đ phong b vn đng  nhóm GTNMC 26 Bng 3.11:Ch s Apgar ca tr s sinh 26  Hình 1: Ngun gc cn đau đ và đáp ng ca c th ngi m 8 Hình 2: Thang đau 18 Hình 3: Phân b v đa d 21 Hình 4: Tn s cn co TC 23 Hình 5: Cách thc đ 25 Thang Long University Library 1  Mi giây trên th gii có 16020 cháu bé sinh ra đi [45]. Mang thai và sinh con là thiên chc ca ngi ph n. Mc dù chuyn d đ là mt quá trình sinh lý bình thng nhng nó cng gây ra s đau đn v th xác nht đnh cho ngi m. au đ đư đc đánh giá là mt trong nhng cn đau nng n nht trong cuc đi ca ngi ph n [42], [43], [49]. Trong nghiên cu ca Wandenstrom, sau 5 nm ngi ph n vn không h quên đi cn đau đ và theo hip hi chn thng ca Anh, mi nm có gn 10000 ph n b nh hng lâu dài sau khi tri qua nhng cn đau đ khó khn [60], [32]. Không nhng th cn đau còn làm cho ngi ph n b kích thích, lo lng, làm tng cortisol và cathecholamin trong máu dn đn làm tng nhp tim, huyt áp và làm cho ngi m tng nhu cu tiêu th oxy, làm nh hng ti tun hoàn t cung và rau thai gây ra suy thai [20], [35], [39]. Vì vy các nhà khoa hc t lâu đư c gng tìm cách gim đau cho ph n khi sinh đ, đư có rt nhiu bin pháp gim đau trong chuyn d đc tìm ra nh nhng bin pháp không dùng thuc (liu pháp tâm lý, châm cu…) hay các bin pháp s dng thuc (gây tê cnh c t cung, gây tê ty sng, gây tê ngoài màng cng…). Trong s đó, gây tê ngoài màng cng (GTNMC) đc đánh giá là phng pháp an toàn, hiu qu và đc s dng rng rưi ti nhiu nc trên th gii nh Anh, Pháp, M [19], [43]. Ti Vit Nam k thut gây tê ngoài màng cng đc áp dng đ gim đau trong chuyn d t nhng nm 1980. Tuy nhiên do đòi hi v nhân lc, chi phí còn cao nên phng pháp này vn cha đc ph bin. Ti Bnh Vin Ph Sn Trung ng (BVPST) phng pháp này đư đc s dng t lâu nhng trong nhng nm gn đây mi đc áp dng rng rưi. Bên cnh nhng li ích do GTNMC mang li chúng ta cng cn phi xem xét đn nhng nh hng nht đnh ca phng pháp này đi vi quá trình chuyn d nh nh hng lên cn co t cung, c t cung, sc rn ca ngi m, nhp tim thai… Vì vy chúng tôi tin hành nghiên cu đ tài: ― Tác  gây tê ngoài màng  BT‖ Mc tiêu ca đ tài là: 1. Mô t kt qu ca phng pháp gim đau trong đ bng gây tê ngoài màng cng ti Bnh vin Ph sn Trung ng nm 2013 2. Mô t mt s tác dng không mong mun ca phng pháp gim đau trong đ bng gây tê ngoài màng cng ti Bnh vin Ph sn Trung ng nm 2013 2 Thang Long University Library 3  1.1.  1.1.1  Chuyn d là quá trình sinh lý làm cho thai và phn ph ca thai đc đa ra khi đng sinh dc ca ngi m. 1.1.2 Nguyên nhân Cho đn nay c ch thc s phát sinh cuc chuyn d đ còn cha đc rõ và đy đ. Tuy nhiên có mt s gi thuyt đc đa s chp nhn. 1.1.2.1. Prostaglandin Các Prostaglandin (PG) là nhng cht có th làm thay đi hot tính co bóp ca c t cung. S sn xut PGF2 và PGE2 tng dn trong quá trình thai nghén và đt đnh cao trong nc i, màng rng và trong c t cung vào lúc bt đu chuyn d. Ngi ta có th gây chuyn d bng cách tiêm Prostaglandin dù  bt k tui thai nào. 1.1.2.2. Estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén, các cht estrogen tng lên nhiu làm tng tính kích thích các si c trn ca t cung và tc đ lan truyn ca hot đng đin. C t cung tr nên nhy cm hn vi các tác nhân gây cn co t cung, đc bit là vi oxytocin. Progesteron có tác dng c ch co bóp ca c t cung. Nng đ Progesteron gim  cui thi k thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyn d. 1.1.2.3. Vai trò ca oxytocin Ngi ta đư xác nhn đc có s tng tit oxytocin  thu sau tuyn yên ca ngi m trong quá trình chuyn d. Các đnh liên tip nhau ca oxytocin có tn s tng lên trong quá trình chuyn d và đt mc ti đa khi rn đ. 4 1.1.2.4. Các yu t khác S cng giưn t t và quá mc ca c t cung, s tng đáp ng vi các kích thích s phát sinh chuyn d. Yu t thai nhi: thai vô s hay thiu nng tuyn thng thn thì thai nghén thng b kéo dài, ngc li có cng tuyn thng thn thì s đ non. 1.1.3  Chuyn d đ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi và phn ph ca thai đc đa ra khi bung t cung qua đng âm đo. Cuc chuyn d chia 3 giai đon: Giai đon I (xóa m c t cung). Tính t khi bt đu chuyn d đn khi c t cung m ht, đây là giai đon dài nht ca cuc chuyn d. Giai đon này là kt qu ca cn co t cung. Pha tim tàng (giai đon Ia): tính t lúc bt đu chuyn d đn khi c t cung m 3cm. Pha tích cc (giai đon Ib): tính t lúc c t cung m 3cm đn lúc m ht. Giai đon s thai (giai đon II): Tính t khi c t cung m ht đn khi thai s ra ngoài. Giai đon này đc thc hin nh 2 yu t: Sc mnh ca cn co t cung. S co bóp ca c thành bng và c hoành qua sc rn ca ngi m Giai đon s rau (giai đon III): Bt đu t khi s thai ra ngoài đn khi rau xung và s ra ngoài cùng màng rau [13], [16]. 1.1.4  - Giai đon I: i vi con so 9 - 18 gi. Pha tim tàng 8 gi. Pha tích cc 7 gi.i vi con r 6 - 13 gi. - Giai đon II: Con so: 30 phút đn 2 gi. Trung bình 50 phút. Con r: 15 phút đn 1h. Trung bình 20 phút. - Giai đon III: t 5 - 30 phút [13], [16]. Thang Long University Library 5 1.1.5  Cn co t cung (CCTC) là đng lc ca cuc chuyn d, nu không có cn co t cung thì không có chuyn d. 1.1.5.1. c đim ca cn co t cung: - Cn co t cung xut hin mt cách t nhiên ngoài ý mun ca sn ph. im xut phát ca cn co t cung nm  mt trong hai sng ca t cung. Có tính cht chu k đu đn, sau mt thi gian co bóp là khong thi gian ngh ri li tip tc vào mt chu k khác. Thi gian gia các cn co ngn dn. CCTC dài dn ra, cng đ cn co t cung tng dn lên. CCTC gây đau, ngng đau ph thuc vào tng ngi. Khi áp lc cn co đt ti 25 - 30 mmHg sn ph bt đu thy đau. Cn đau xut hin sau khi xut hin CCTC và mt đi trc khi ht CCTC. Cn co t cung càng mau, càng mnh và thi gian càng dài thì càng đau nhiu. Khi có tình trng lo lng, s st cm giác đau s tng lên. Cn co t cung có tính cht ba gim: áp lc cn co t cung gim dn t trên xung di, thi gian cn co t cung gim dn, s lan truyn cn co t cung cng gim dn t trên xung [13], [16]. 1.1.5.2. Nhng thay đi khi có cn co t cung: - Xoá m c t cung và thành lp đon di. - Nhng thay đi v toàn trng và  vùng đáy chu ngi m. - Thay đi  phn ph ca thai: thành lp đu i, bong rau và s rau. - Nhng thay đi ca thai: áp lc ca cn co t cung đy thai nhi t trong bung t cung ra ngoài theo c ch đ [16]. 1.1.6  Cm giác mót rn là phn x t nhiên do s đi xung ca thai nhi làm cng giưn tng sinh môn, tác đng đn các dây thn kinh gây ra phn x Ferguson. Cm giác này thng xut hin  giai đon II ca cuc chuyn d và tng dn theo đ lt ca đu thai nhi. 6 Cm giác mót rn giúp sn ph rn đ. Khi sn ph rn đ có s tham gia ca các c thành bng và c hoành làm tng áp lc  bng, phi hp vi cn co t cung tng thai ra ngoài. Trong giai đon s thai, áp lc bung i có th lên ti 120 - 150 mmHg, trong đó cn co thành bng đóng góp ti 60 - 100 mmHg. Do vy vic hng dn sn ph rn đ rt có giá tr [57]. 1.1.7  1.1.7.1 c đim cn đau trong chuyn d Cn đau trong chuyn d là kt qu ca s phi hp phc tp ca sinh lý và tâm lý ca ngi ph n. Nó ph thuc vào cm xúc ca tng ngi, mc đích, nhn thc, xư hi, nn vn hóa [39]. Cn đau  giai đon đu ca cuc chuyn d đc gây ra bi cn co TC và s m c t cung. Cm giác đau đc dn truyn theo si hng tâm (thn kinh giao cm) đi vào ty sng t mc sng T10 - L1 [6], [37], [39]. Trong giai đon tip theo ca cuc chuyn d, cm giác đau ch yu có ngun gc t âm đo và tng sinh môn đi kèm vi vic thai nhi di chuyn qua ng đ.  giai đon này cm giác đau đc dn truyn bi thn kinh thn đn các đon ty sng t S2 - S4 [6], [37], [39].  sng sau ca ty sng, s điu hòa dn truyn xung đng đau xy ra thông qua các con đng phc tp bao gm các h thng c ch đc hot hóa bi các đng đi xung t các cp đ trên ty sng. Kích thích đau đc x lý  sng sau và dn truyn qua di gai - đi th đn đi th, thân nưo và tiu nưo - ni xy ra s phân tích thi gian và không gian, các h di đi và h vin ni phát sinh nhng đáp ng cm xúc tình cm [6], [37], [39]. 1.1.7.2 Hu qu ca cn đau trong chuyn d đ đi vi m và thai nhi: - i vi c th ngi m Theo nhiu nghiên cu, cn đau trong chuyn d gây ra nhng bin đi  c th ngi m nh sau [20], [32], [35], [34], [0] :  Tng tiêu th oxy Thang Long University Library [...]... và có [6], [19] 1.2.2.5 c gây ra tình 6], [19] 1.2.2.6 7] 10 Thang Long University Library - c: theo màng NMC trên não dây ng khoang NMC Trên 4 8 mm 275 ml Sinh lý khoang NMC Khoang NMC có 7] 11 Bupivacain - - 5,5 - 45 phút thành 2, 6 - 0,05 Caruselli 413 396 >0,05 Hendrick 198 416 < 0,02 31 GTNMC là 7,99 + 5,133 phút n 23], [28], [33]:... * Apgar 2.8.1 thai 2: 18 Thang Long University Library 1 3 5 7 9 2.8.2 19 III 3.1 3.1.1 3.1:Tu i s n ph nhóm nghiên c u Trung bình 41 - 17 là 26,97 26,97 4.51 4.51 3.1.2 3.2:Tu i thai nhóm nghiên c u Trung bình 42 - 32 39,28 39,28 1,34 1,34 - 20 Thang Long University Library 3.1.3 3.3:Phân b ngh nghi p N % 189 60,2 21 6,7 12 3,8 3 1 Kinh doanh 1 0,3 HS, SV 17 5,4 5 1,6 66 21 314 100 Công nhân Quân . các bin pháp s dng thuc (gây tê cnh c t cung, gây tê ty sng, gây tê ngoài màng cng…). Trong s đó, gây tê ngoài màng cng (GTNMC) đc đánh giá là phng pháp an toàn, hiu qu và đc. vin Ph sn Trung ng nm 2013 2. Mô t mt s tác dng không mong mun ca phng pháp gim đau trong đ bng gây tê ngoài màng cng ti Bnh vin Ph sn Trung ng nm 2013 2 Thang. gây tê tt ngoài màng cng trung bình trong 3 - 4 gi. Bupivacain còn là thuc thích hp đ gây tê ngoài màng cng liên tc. Bupivacain không có epinephrin còn đc dùng đ gây tê ty sng trong