đặt vấn đề Trong đời sống xã hội loài người từ xưa đến nay, vô sinh là nguyên nhân của nỗi buồn và sự thất vọng của nhiều gia đình. Vô sinh luôn nhận được nhiều sự quan tâm ở trên thế giới còng nh ở Việt Nam. Vô sinh không chỉ đơn thuần là một bệnh lý phô khoa mà còn là một vấn đề lớn về mặt xã hội học. Theo WHO, quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của mỗi con người dù giàu hay nghèo, hay ở bất cứ vị trí nào trong xã hội. Do đó, bên cạnh công tác kế hoạch hóa gia đình, đảm bảo quyền sinh sản của mỗi người là nhiệm vụ của nghành y tế nói riêng và xã hội nói chung. Năm 1985 một nghiên cứu tại nhiều trung tâm của WHO cho biết tỷ lệ VSTP cao hơn hẳn VSNP: tại Tangiania (Châu Phi) VSNP chỉ chiếm 5% trong khi đó VSTP chiếm 30%; Brazil (Châu Mỹ): VSNP chiếm 2%, VSTP chiếm 30%. Tại Việt Nam, VSNP chiếm 2%, VSTP chiếm 15% [15]. Ở nước ta khi lĩnh vực chẩn đoán và điều trị vô sinh được quan tâm qua nhiều nghiên cức thực tế nguời ta thấy nhu cầu khám và điều trị vô sinh đang có xu hướng ngày một gia tăng, chỉ riêng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương mỗi năm đã có từ 2500-3000 cặp vợ chồng đến khám và điều trị vô sinh [23], trong đó các trường hợp VSTP chiếm tỷ lệ khá cao. 1 Nghiên cứu của Vũ Văn Chức (1990) VSTP chiếm 15,6% [5] Nguyễn Xuân Bái (2002) VSTP chiếm 38% [2] Nguyễn Đức Mạnh (2002) VSTP chiếm 40,6 % [16] Phạm Như Thảo (2004) VSTP chiếm 48,9 % [22] Tất cả các nghiên cứu trước về vô sinh đều đi đến kết luận: nguyên nhân chính cuả VSTP là có sự phối hợp của nhiễm khuẩn phụ khoa. Những nhiễm khuẩn này có thể tránh được khi ta ý thức được chúng và có biện pháp dự phòng. Có rất nhiều yếu tố liên quan đến VSTP, nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến VSTP để có cái nhìn tổng thể về VSTP, từ đó góp phần đề xuất một số giải pháp phòng và điều trị VSTP. Với mong muốn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2011” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vô sinh thứ phát. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng. Sự thô tinh là kết quả của sự kết hợp giữa một giao tử đực( tinh trùng) và một giao tử cái( noãn) để tạo ra một hợp tử. Sau đó hợp tử sẽ phải trải qua các giai đoạn của sự phân cắt phôi để rồi ở cuối giai đoạn phôi dâu, phôi đã di chuyển đến buồng tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ. Quá trình sinh tinh diễn ra trong khoảng 10- 12 tuần, trải qua nhiều giai đoạn phức tạp, bắt đầu từ những tinh nguyên bào có 46XY, phân bào lần thứ nhất thành tinh bào loại mét có 46XY, phân bào lần thứ hai( phân bào giảm nhiễm) thành tinh bào loại hai có 23X hoặc 23Y. Sau đó tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23X hoặc tinh trùng loại 23Y. Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương thành tinh dịch tống vào âm đạo. Tinh trùng di chuyển được đến nơi thụ tinh phải vượt qua cổ tử cung, tử cung và 2/3 trong của vòi tử cung, thì ngoài khả năng tự di chuyển của nó còn có thêm nhiều yếu tố khác tác động vào. Noãn được hình thành và phát triển trong nang noãn. Nang noãn trưởng thành bao gồm: Líp tế bào vỏ, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, líp tế bào hạt, khoang chứa dịch và noãn. Buồng trứng của một em bé gái mới lọt lòng mẹ có từ 1.200.000 đến 1.500.000 nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ 3 tuổi dậy thì đến lúc mãn kinh chỉ có từ 400 đến 450 nang trưởng thành, còn phần lớn thoái hoá và tiêu đi. Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát triển thành noãn bào loại I, noãn bào loại II và cuối cùng là noãn trưởng thành. Quá trình phát triển từ noãn nguyên bào thành noãn bào loại II ở trong giai đoạn trước tuổi dậy thì. Noãn bào loại II phát triển thành noãn trưởng thành chỉ xảy ra trong khi chuẩn bị phóng noãn. Khi noãn và tinh trùng gặp nhau tại 1/3 ngoài của vòi tử cung thì quá trình thụ tinh sẽ xảy ra và một hợp tử được tạo thành, tiếp theo hợp tử sẽ di chuyển về phía buồng tử cung. Cùng với sự di chuyển đó phôi sẽ được tạo sau lần phân cắt đầu tiên và tiếp tục các lần phân cắt nữa để tạo thành phôi dâu rồi phôi nang, tương ứng khoảng ngày 4- 5 sau thô tinh. Lúc này phôi đã di chuyển về tới buồng tử cung và chuẩn bị làm tổ {}. Khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. Nơi làm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, qua líp biểu mô và nằm sâu trong líp đệm. Vì vậy, bất thường một hay nhiều yêú tố trên đều ảnh hưởng đến quá trình thụ tinh, làm tổ của trứng và có thể dẫn đến vô sinh. 1.2. Định nghĩa và tình hình vô sinh. 1.2.1. Định nghĩa: 4 Vô sinh là tình trạng không có thai sau thời gian một năm chung sống vợ chồng, không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ýt nhất 2 lần trong một tuần. VSNP (hay còn gọi là VS1) là chưa có thai lần nào, còn VSTP (hay còn gọi là VS2) là đã từng có thai Ýt nhất 1 lần, nay chưa có thai lại. Vô sinh nam là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ, người chồng hoàn toàn bình thường. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không có nguyên nhân nào [4] [7]. 1.2.2. Tình hình vô sinh chung ở Việt Nam và trên Thế giới. Theo điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%. Trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [3]. Theo tác giả Trần Thị Phương Mai [17] vô sinh ở nước ta chiếm khoảng 10% trong các cặp vợ chồng. Theo Âu Nhật Luân (1995) [15] thì tỷ lệ vô sinh ở nước ta chiếm từ 7 đến 10% dân số. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12]: trên 1000 người bệnh khám và điều trị vô sinh tại BVPSTƯ từ năm 1993- 1997 tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,5%; vô sinh nam chiếm 35,6%; vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%. 5 Ở Mỹ tỷ lệ mắc vô sinh năm 1988 là 13,7% [61] (PNT). Từ năm 1980 đến 1986 WHO đã thực hiện một nghiên cứu trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia. Khi thống kế các nguyên nhân vô sinh thấy: ở các nước phát triển tỷ lệ vô sinh do chồng chiếm 8%; vợ là 37%, do cả hai là 35%. ở vùng cận Sahara (Sub Sahara), nguyên nhân do chồng chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai chiếm 21%. Trong khi tiến hành thăm dò 12% đã có thai tự nhiên và 14% không xác định được nguyên nhân [14], [40]. Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ vô sinh ở các nước khác nhau và tỷ lệ gặp các nguyên nhân cũng như ảnh hưởng của nó đến vô sinh giữa các vùng cũng khác nhau. Song sự khác biệt chủ yếu giữa các vùng là những nguyên nhân như: Tắc vòi tử cung 2 bên, dÝnh vùng chậu do viêm [15], bệnh lây truyền qua đường tình dục chủ yếu là lậu cầu; Chlamydia Trachomatis. Những biến chứng vô sinh liên quan đến nhiễm khuẩn sau sẩy thai, sau đẻ, sau phá thai, sau đặt vòng tránh thai chiếm 8% tổng các nguyên nhân [15]. 1.3. Vô sinh thứ phát. 1.3.1. Định nghĩa: VSTP là trong tiền sử đã từng có thai Ýt nhất một lần, nay chưa có thai lại. 1.3.2. Tình hình vô sinh thứ phát trên thế giới. Những phụ nữ vì một lý do nào đó đã có thai một lần, thậm chí vài lần, nhưng do không muốn có con nên họ bỏ thai, hoặc do sẩy thai, hoặc 6 muốn kế hoạch để có thai sau nên họ đã hoãn việc có con lại. Đối với một số người, khi muốn có thai trở lại là vô cùng khó khăn. Thậm chí sự tiến bộ của y học nhiều khi cũng không thể giúp họ được. Theo kết quả nghiên cứu của WHO thực hiện trên 8500 cặp vợ chồng trong thời gian từ 1980- 1986 thuộc 25 quốc gia, và năm 1985 có thêm nghiên cứu về tỷ lệ vô sinh của một số nước như Ên Độ, Pakistan, Thái Lan, Việt Nam… Dưới đây là các số liệu trích dẫn từ nghiên cứu này về tỷ lệ VSNP và VSTP năm 1985 [15] Tỷ lệ VSNP và VSTP năm 1985 VSNP VSTP Châu Phi Benin 31% 10% Camezoo n 12% 33% Kenyza 4% 7% Tanjania 5% 25% ChâUXTC mỹ Brazil 2% 30% Colombia 4% 4% Panama 3% 8% Venerzuel a 2% 7% Châu Á- Thái Bình Dương Banglades h 4% 15% 7 Ên Độ 3% 13% Indonexia 7% 15% Malaysia 4% 13% Thái Lan 2% 13% Việt Nam 2% 15% (Trích số liệu của tổ chức Y tế thế giới năm 1985) Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ VSTP ở các nước đều cao hơn VSNP rất nhiều. 1.3.3. Vô sinh thứ phát tại Việt Nam . Ở nước ta VSTP ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ cao so với VSNP. Về tỷ lệ VSNP - VSTP: Tác giả Nă m VSNP VSTP Vũ Văn Chức{5} 199 0 84,4% 15,6% Nguyễn Xuân Bái{2} 200 2 62% 38% Nguyễn Đức Mạnh{15} 200 2 59,4% 40,6% Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ{26} 199 9 16,57% 83,43 % Phạm Nh Thảo{22} 200 4 51,1% 48,9% Về nguyên nhân gây VSTP ở Việt Nam: theo Nguyễn Xuân Bái (2002) tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 53,7%. Trong đó tỷ lệ không có tinh trùng là 1,85%, tỷ lệ tinh trùng yếu là 26%. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1998) 8 tỷ lệ VSTP là 36,2%, trong đó 75,4% có tắc vòi tử cung, 22,9% không phóng noãn. Còn theo Nguyễn Đức Mạnh (1998) tỷ lệ VSTP là 40,6%, trong đó 56,7% có tắc vòi tử cung, trong VSTP có tắc vòi tử cung thì 21,18% sau sẩy, 14,77% sau đẻ, 11,82% sau nạo và 2,95% sau khi đặt dụng cụ tử cung. Theo một nghiên cứu khảo sát nguyên nhân gây vô sinh thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 1999 thì VSTP chiếm 84,43% nguyên nhân vô sinh do nữ, trong đó 60% có tiền căn nạo phá thai [26] . 1.4. Nguyên nhân ảnh hưởng đến vô sinh thứ phát nữ. 1.4.1. Do buồng trứng. Không phóng noãn hoặc phóng noãn không đều có thể gây ra vô sinh ở nữ. Các triệu chứng lâm sàng kết hợp với tình trạng bất thường trong phóng noãn là kinh Ýt, kinh thưa, vô kinh hoặc buồng trứng đa nang. Không phóng noãn thường là do rối loạn chức năng của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng có thể hồi phục được. Nồng độ estrogen và gonadotrophin bình thường, nhưng thiếu sự phối hợp giữa buồng trứng và tuyến yên nên không phóng noãn đều đặn. Hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một rối loạn chức năng của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Do nồng độ LH cao nên nang noãn phát triển bất thường, có kèm theo Prolactin huyết cao gây nên rối loạn trong sản xuất gonadotrophin. Không phóng noãn còn có thể do suy vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng không hồi phục. Suy buồng trứng sớm là một hội 9 trứng hay gặp ở những phụ nữ có “kháng thể kháng buồng trứng” hoặc do buồng trứng bị kích thích quá mức, gây cạn nguồn nang noãn. Không phóng noãn không phải là một bệnh, nhưng là một triệu chứng của nhiều rối loạn với nhiều nguyên nhân khác. Hiện tượng không phóng noãn thường xảy ra ở hai thời kỳ đầu và cuối của đời sống sinh dục và sau khi sinh con. Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp nhiều hơn ở VSNP và Ýt gặp hơn ở VSTP. Nguyên nhân không phóng noãn ở các trường hợp VSTP có thể do viêm quanh buồng trứng, buồng trứng dính vào thành bụng làm rối loạn hoạt động dinh dưỡng vận mạch đối với buồng trứng là nguyên nhân dẫn đến kém phát triển của các nang noãn. Sự kém phát triển của các nang noãn làm chúng trở nên kém nhậy với tác dụng của hormon hướng sinh dục của tuyến yên, bởi vậy sẽ không có hoặc Ýt có nang nổi trội, chọn lọc đáp ứng giữa các nang noãn, khiến các nang noãn cùng phát triển dẫn đến buồng trứng không phóng noãn hoặc khó phóng noãn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự năm 1998 tại BVPSTƯthì tỷ lệ không phóng noãn ở VSNP là 33,6%; ở VSTP là 22,9% [12]. Tỷ lệ vô sinh không phóng noãn trong tổng số vô sinh nữ là 20% [9]. 1.4.2. Do tử cung. 10 [...]... 21 2.3 Cách tiến hành 21 2.3.1 BiÕn số nghiên cứu 21 2.3.2 Tiến hành nghiên cứu: 24 2.3.3 Xử lý số liệu 24 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 24 Chương 3 25 Dự kiến kết quả nghiên cứu 25 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 3.2 Một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát 29 chương 4 34 dự kiến bàn luận ... thụ tinh và làm tổ của trứng 3 1.2 Định nghĩa và tình hình vô sinh 4 1.2.1 Định nghĩa: 4 1.2.2 Tình hình vô sinh chung ở Việt Nam và trên Thế giới 5 1.3 Vô sinh thứ phát 6 1.3.1 Định nghĩa: 6 1.3.2 Tình hình vô sinh thứ phát trên thế giới 6 1.3.3 Vô sinh thứ phát tại Việt Nam 8 1.4 Nguyên nhân ảnh hưởng đến vô sinh thứ phát nữ... 1.4.6 Một số yếu tố thuận lợi dẫn đến VSTP: 16 1.4.7 Thời gian vô sinh có ảnh hưởng đến nguyên nhân vô sinh và kết quả điều trị 17 1.4.8 Tuổi vô sinh thứ phát 17 1.4.9 Tần suất giao hợp giữa 2 vợ chồng cũng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ có thai tự nhiên 18 1.5 Những nguyên nhân ảnh hưởng đến vô sinh nam 18 1.5.1 Vô sinh do hóa trị và xạ trị 18 1.5.2 Vô sinh do... nhân do triệt sản - Những trường hợp VSTP đã có 2 con sống 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu các trường hợp đến khám và điều trị vô sinh thứ phát tại BVPSTƯ năm 2011 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dông theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong một quần thể n=Z Trong đó: - n: Là cỡ mẫu - P = 70% theo nghiên cứu trước đó [7] - ε: Trong nghiên cứu chúng tôi... trùng yếu Tinh trùng Ýt Tổng Tỷ lệ % 29 Nhận xét: 3.2 Một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát Bảng 1.13 Liên quan giữa số lần nạo, hót, sẩy thai với VSTP Số lần Số trường hợp Tỷ lệ % (N) 1 lần ≥ 2 lần Tổng Nhận xét: Bảng 1.14 So sánh VSTP do VTC và không do VTC với số lần nạo hót trên một trường hợp Số lần thủ thuật VSTP Do VTC Giá trị P Không do VTC 1 lần ≥ 2 lần Tổng Nhận xét Bảng 1.15 Mối liên quan. .. thường quy tại Việt Nam 25 - Các đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia và không phản đối với các kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được tư vấn đầy đủ - Các số liệu y học mang tính cá nhân được giữ gìn theo nguyên tắc bí mật Chương 3 Dự kiến kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 1.3 Tuổi vô sinh thứ phát nữ Tuổi vô sinh Số trường... Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp vô sinh thứ phát đến khám và điều trị tại BVPSTƯ năm 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn Các trường hợp vô sinh thứ phát thỏa mãn đầy đủ các thông tin sau: - Tuổi - Sè năm vô sinh - Tiền sử: Những lần có thai trước, viêm nhiễm sinh dục, ngoại khoa… - Khám lâm sàng để phát hiện các bất thường: vách... Liêu và cộng sự năm 1995 tỷ lệ này là 43,8% [7] và năm 1998 tỷ lệ này là 43,8% [8] Theo Nguyễn Quang Hoà {5} vô sinh do VTC chiếm 69,1% Những nghiên cứu gần đây cho biết kết quả cụ thể hơn về vô sinh do tắc VTC trong VS Sau đây là kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và công sự năm 1995 và năm 1998{7}, {8} Bảng 1.1 Vô sinh do tắc vòi tử cung tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1995 Loại vô VSNP... hoàn 18 1.5.4 Vô sinh do rối loạn xuất tinh và rối loạn sự cương dương 19 1.5.5 Thắt ống dẫn tinh triệt sản 19 Chương 2 20 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2... điều trị vô sinh giảm 2% mỗi tháng [31] Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Mạnh [15] thì tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung tăng theo thời gian vô sinh 1.4.8 Tuổi vô sinh thứ phát Xã hội ngày càng phát triển, vai trò của phụ nữ có nhiều thay đổi, họ có xu hướng lập gia đình muộn hơn Người ta đã xác định rằng tuổi phụ nữ càng cao thì tỷ lệ có thai tự nhiên càng giảm Tỷ lệ có thai trung bình của một 18 phụ nữ dưới . hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2011” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và. lâm sàng của vô sinh thứ phát. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sự thụ tinh và làm tổ của. phòng. Có rất nhiều yếu tố liên quan đến VSTP, nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến VSTP để có cái nhìn tổng thể về VSTP, từ đó góp phần đề xuất một số giải pháp phòng và điều trị VSTP. Với