Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén là giai đoạn sinh lý bình thường của người phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản. Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ của thai gây ra. Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của người mẹ và thai nhi. Chảy máu là một biến chứng rất nguy hiểm khi chuyển dạ và sinh đẻ, nó có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời. Tình trạng đông cầm máu của thai phụ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong khả năng cầm máu của một cuộc sinh nở dù là sinh thường hay sinh mổ. Chính vì vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu tr ước sinh đã được sử dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và sau khi sinh. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và rối loạn đông cầm máu được thực hiện trên những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học [18], tiêu hóa [1], tim mạch, nội tiết [6], [8], [9], [19] .. Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu trên phụ nữ có thai nói chung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối còn ít được đề cập. Vì vậy để góp phần đánh giá tình trạng đông cầm máu ở thai phụ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối” với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 đến tháng 8-2010. 2. Tìm hiểu sự thay đổi một số chỉ số đông c ầm máu ở thai phụ tiền sản giật.
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng ®¹i häc y hμ néi - HONG HNG HUYN nghiên cứu tình trạng đông cầm máu phụ nữ có thai tháng cuối luận văn thạc sỹ y học H nội - 2010 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội - HOÀNG H ƯƠNG HUYỀN nghiên cứu tình trạng đông cầm máu phụ nữ có thai tháng cuối Chuyên ngành : Huyết học truyền máu MÃ số : 60.72.25 luận văn thạc sỹ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: ts ngun thÞ n÷ Hμ néi - 2010 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ bảo thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp quan liên quan Với tất kính trọng lịng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới: TS Nguyễn Thị Nữ - Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết Học - Truyền máu Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo động viên tơi suốt q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn khoa học PGS.TS Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm môn Huyết học - Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, bảo cho nhiều ý kiến quý báu q trình học tập, nghiên cứu suốt khóa học trường Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Việt Hùng, Trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch mai, PGS.TS Bạch Khánh Hoà, PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS Vũ Thị Minh Phương Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội chân thành bảo, góp ý để tơi hồn thành đề tài Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm môn Huyết học - Truyền máu thầy cô tham gia giảng dạy khóa Cao học 17 trường Đại học Y Hà Nội Ban giám hiệu, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Y học Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khoa học Ban chủ nhiệm tồn thể nhân viên Phịng Đơng máu Khoa Huyết học - Truyền máu, Khoa Sản, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch mai, Khoa Đông máu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương nhiệt tình, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành đề tài nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Huyết học - Truyền máu 17 quan tâm, hỗ trợ suốt hai năm học Tôi xin trân trọng thể lịng biết ơn tới cha, mẹ tơi ln bên tơi, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn ngày học tập Cuối cùng, xin cám ơn chồng hai trai thân yêu, người sát cánh bên tơi, chia sẻ khó khăn, nguồn động viên cổ vũ lớn lao cho hành trình khoa học đầy gian khó vơ vinh quang này! Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2010 Hồng Hương Huyền LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn có thật, thu thập cách khách quan, khoa học xác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Hoàng Hương Huyền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU 1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu 1.1.2 Đông máu huyết tương 1.1.3 Tiêu fibrin 11 1.2 ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 13 1.2.1 Tiểu cầu 13 1.2.2 Các yếu tố đông máu 15 1.2.3 Các chất ức chế đông máu 16 1.2.4 Giai đoạn tiêu fibrin .17 1.2.5 Sự thay đổi đông cầm máu hậu sản 18 1.3 ĐÔNG CẦM MÁU VÀ TIỀN SẢN GIẬT 19 1.3.1 Lâm sàng: .20 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật .20 1.3.3 Một số marker đông máu thai phụ bị tiền sản giật 22 1.3.4 Hội chứng HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzym Low Plateletes) .23 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU Ở PHỤ NỮ CĨ THAI THÁNG CUỐI 25 1.4.1 Nghiên cứu giới .25 1.4.2 Nghiên cứu nước 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Nhóm thai phụ 27 2.1.2 Nhóm chứng .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Các biến số nghiên cứu .29 2.2.3 Phương tiện vật liệu nghiên cứu 32 2.2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm tiêu chuẩn đánh giá: 32 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 3.1.1 Tuổi 38 3.1.2 Nơi cư trú thai phụ 39 3.1.3 Nghề nghiệp thai phụ 40 3.1.4 Tuổi thai .40 3.1.5 Số lần sinh 41 3.1.6 Thai nghén bệnh lý .41 3.2 ĐÔNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ CÓ THAI THÁNG CUỐI 42 3.2.1 Số lượng tiểu cầu 42 3.2.2 Các xét nghiệm đông máu 43 3.2.3 Hoạt tính số yếu tố đơng máu .46 3.3 ĐÔNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT 49 3.3.1 Xét nghiệm đông cầm máu 49 3.3.2 Mối tương quan huyết áp tối đa, nồng độ protein niệu thai phụ tiền sản giật với kết xét nghiệm đông máu 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53 4.1.1 Tuổi 53 4.1.2 Tuổi thai .54 4.1.3 Số lần sinh 54 4.1.4 Đái tháo đường thai nghén 54 4.1.5 Tiền sản giật 55 4.2 ĐƠNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CĨ THAI THÁNG CUỐI 55 4.2.1 Số lượng tiểu cầu 55 4.2.2 Hệ thống đông máu 57 4.3 ĐÔNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT 62 4.3.1 Số lượng tiểu cầu 62 4.3.2 Hệ thống đông máu 63 4.3.3 Mối liên quan trị số huyết áp tối đa, nồng độ protein niệu với kết số xét nghiệm đông cầm máu thai phụ tiền sản giật 65 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Những chữ viết tắt luận văn a (activated) : Hoạt hoá APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) : Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá AT III : Antithrombin III DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) : Đơng máu rải rác lịng mạch GTC : Giảm tiểu cầu HA : Huyết áp HMWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) : Kininogen trọng lượng phân tử cao ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch PAI-1(Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hoá plasminogen PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hoá plasminogen PC : Protein C PS : Protein S PL : Phospholipid PT ( Prothrombin Time) : Thời gian Prothrombin SLTC : Số lượng tiểu cầu TAFI (Thrombin - activated - fibrinolysis : Ức chế tiêu sợi huyết hoạt hoá inhibitor) thrombin TC : Tiểu cầu TF ( Tissue Factor) : Yếu tố tổ chức TFPI (Tissue factor path way inhibitor) : Ức chế đường yếu tố tổ chức t- PA (tissue- Plasminogen Activator) : Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức TSG : Tiền sản giật TT (Thrombin Time) : Thời gian Thrombin DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 B¶ng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Các yếu tố đông máu số tính chất chúng Sự thay đổi hệ thống đông máu thời kỳ mang thai 17 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 38 So sánh trung bình tỉ nhóm thai phụ nhóm chứng 39 Phân bố theo số lần sinh 41 Tỷ lệ bệnh lý thường gặp .41 Tỷ lệ đái tháo đường 42 Số lượng tiểu cầu 42 Tỷ lệ thay đổi kết xét nghiệm số lượng tiểu cầu 43 Kết xét nghiệm đông máu .43 Tỷ lệ thay đổi kết xét nghiệm đông máu APTT TT .44 Tỷ lệ thay đổi kết xét nghiệm đông máu PT, D-Dimer, Fibrinogen 45 So sánh xét nghiệm đông cầm máu tuổi thai 28 - 32 tuần lúc chuyển 45 Hoạt tính số yếu tố đông máu .46 Tỷ lệ thay đổi hoạt tính yếu tố đơng máu 47 Kết xét nghiệm đơng cÇm máu nhóm thai phụ có TSG .49 Tû lƯ thai phụ có bất thờng xét nghiệm đông cầm máu thai phô TSG 50 Mối tương quan HA tối đa, protein niệu thai phụ TSG với SLTC, APTT, PT, nồng độ fibrinogen 51 So sánh tỷ lệ thai phụ có đái tháo đường với tác giả khác 54 So sánh tỷ lệ thai phụ TSG với tác giả khác 55 So sánh tỷ lệ giảm tiểu cầu .56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nơi cư trú 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo loại lao động nghề nghiệp thai phụ 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi thai 40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thay đổi hoạt tính số yếu tố đông máu 48 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thai phụ có bất thờng xét nghiệm đông cầm máu thai phụ TSG 50 Biểu đồ 3.6 Tương quan protein niệu nồng độ fibrinogen thai phụ TSG 52 65 Nghiên cứu Schijetlein R, Haugen G tìm thấy chứng tăng đông máu nội mạch tăng tiêu fibrin TSG Tăng hoạt hóa đơng máu xảy hầu hết thai phụ TSG D-Dimer, phức hợp thrombin- antithrombin tăng cao đa số thai phụ [70] Nghiên cứu Heilmann L, Rath W năm 2007 cho thấy có giảm SLTC hoạt hố đơng máu thai phụ có TSG nặng Thai phụ có dấu hiệu TSG sớm só rối loạn đơng máu nặng nề thai phụ có dấu hiệu TSG muộn [49] Do thời gian nghiên cứu ngắn, phát 13 trường hợp TSG nên kết nghiên cứu dừng mức độ hạn chế Chúng thấy thai phụ TSG, SLTC giảm khơng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ thai phụ có SLTC giảm