ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng bồ đào (MBĐ) là một bệnh nặng, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng. Tăng nhãn áp (NA) là một trong những biến chứng nặng nhất có thể xảy ra gây nhiều tổn hại cho mắt. Tăng NA thứ phát có thể xảy ra đồng thời với viêm MBĐ cấp hoặc đã ổn định phần lớn bệnh nhân bị tăng NA thứ phát do viêm MBĐ trong năm đầu tiên (40 – 60%) [ 10 ]. Theo Marayo, Power (1999) tăng NA thứ phát do viêm MBĐ chiếm 9,6% trong số viêm MBĐ [ 26 ]. Theo Gordon (1963) có 25% bệnh nhân viêm MBĐ có tăng NA thứ phát. Theo một số tác giả nước ngoài khác [ 16 ] tỷ lệ tăng NA trong viêm MBĐ thay đổi tuỳ từng nguyên nhân gây bệnh. Theo Obenanf (1987) tỷ lệ tăng NA là 10,9% trong số bệnh nhân viêm MBĐ do Sarcoidose. Theo Key (1975) Kanski (1977), Wolf tỷ lệ từ 14 – 27% trong viêm khớp dạng thấp ở thanh thiếu niên. Tỷ lệ tăng NA thứ phát do viêm MBĐ ở khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương trong 3 năm 1973 – 1974 và 6 tháng đầu năm 1976 là 27,5% [ 11 ] Trong 2 năm 2001 và 2002, tại khoa glocom Bệnh viện Mắt Trung ương tổng số bệnh nhân glocom là 2631 bệnh nhân trong đó glocom thứ phát chiếm 29% trong đó glocom thứ phát do viêm MBĐ là 11,1% [ 4 ]. Theo Hoàng Thị Hạnh: các trường hợp viêm MBĐ điều trị nội trú tại khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (1992 – 1996) không kể những viêm MBĐ ở trẻ em, do chấn thương hoặc phẫu thuật, do viêm loét 1 giác mạc tỷ lệ viêm MBĐ là 1,65 số bệnh nhân điều trị nội trú toàn viện. Biến chứng là 19,1%. Trong đó tăng NA thứ phát chiếm 5,8% [5 ]. Điều trị tăng nhãn áp thứ phát do viêm MBĐ rất khó khăn vì dù nhãn áp được điều chỉnh nhưng hậu quả của quá trình viêm vẫn tiếp tục gây bít, nghẽn đường lưu thông thuỷ dịch chính nhãn áp tăng cao và sản phẩm của quá trình viêm làm cho chức năng thị giác giảm sút nhanh, dẫn đến mù loà cho người bệnh. Trong phạm vi thời gian và số l iệu nhất định của luận văn mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tăng nhãn áp thứ phát do màng bồ đào và viêm nội nhãn nội sinh. 2. Nhận xét kết quả điều trị. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến vấn đề nghiên cứu 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc tiền phòng và nhãn áp 1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu góc tiền phòng (TP) [2 ] Góc TP còn gọi là góc thẩm được tạo bởi sự kết hợp của rìa giác mạc – củng mạc, thể mi và chân mống mắt. Vùng rìa giác mạc: vùng rìa là chỗ tiếp giáp giữa giác mạc ở phía trước và củng mạc ở phía sau, vùng rìa có hình nhãn rộng ở phía trên (1,5mm) và phía dưới (1mm) còn 2 bên thì hẹp hơn (0,8mm). Về mặt tổ chức học vùng rìa có 4 lớp đi từ nông tới sâu: Lớp biểu mô của vùng rìa – lớp liên kết dưới biểu mô - lớp mô nhục giác mạc – líp trabecolumm. Vùng bè (Trabeculumm): Vùng bè là một dải hình lăng trụ tam giác nằm trong chiều sâu của rìa củng giác mạc. Mặt cắt của vùng bè có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc. Đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm. Còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Vùng bè có 3 phần cấu trúc khác nhau. Từ trong ra ngoài là: bè màng bồ đào – bè giác củng mạc – bè cạnh ống Schlemm. Èng Schlemm: ống Schlemm có hình vòng chạy song song với vùng rìa bao quanh phía ngoài của vùng bè, ống dài khoảng 40mm và đường kính 0,282mm. Chỗ nối mống mắt – thể mi: chân mống mắt dính vào đáy của thể mi và ngay phía sau của cựa củng mạc phía trước cơ thể mi và vòng động mạch của mống mắt. 1.1.1.2. Nhãn áp và động lực thuỷ dịch [1 ] 3 Thuỷ dịch do các tế bào biểu mô không sắc tố ở các nếp thể mi sản xuất ra. Phần lớn đi qua khe giữa mặt trước thể thủy tinh và mặt sau mống mắt qua đồng tử vào tiền phòng. Thủy dịch được dẫn lưu ra khái TP ở góc mống mắt - giác mạc qua vòng bè (Trabeculum) và ông Schlemm sau đó đi theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc rồi vào hệ tuần hoàn chung vì vùng bè hoạt động theo kiểu van 1 chiều cho phép một lượng lớn thủy dịch thoát ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại. Đây là đường dẫn lưu chính (80%) thủy dịch. Một phần (20%) thủy dịch được dẫn lưu ra ngoài theo con đường MBĐ - củng mạc chủ yếu qua thớ cơ thể mi vào khoang trên thể mi và thượng hắc mạc đến khoang dưới củng mạc sau đó theo các mạch máu củng mạc vào hốc mắt. Lưu lượng thuỷ dịch, trở lưu thủy dịch và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc ảnh hưởng quyết định tới NA, mối quan hệ giữa ba yếu tố này được thể hiện bằng phương trình Goldmann: P 0 = D. R + Pv Trong đó: P 0 : Nhãn áp D : Lưu lượng thủy dịch R : Trở lưu thuỷ dịch Pv : áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc Qua phương trình trên chúng ta nhận thấy NA tăng lên khi mét trong ba thành phần D, R, Pv tăng. Về mặt lâm sàng, phương trình Goldmann giúp ta thấy được nguyên nhân chính gây tăng nhãn áp kể cả nguyên phát và thứ phát. D tăng lên trong glocom da tiết. Pv tăng lên trong glocom ngoại lưu R tăng lên trong hầu hết các hình thái glocom. 4 Trị sè NA bình thường ở người Việt Nam trưởng thành dao động trong khoảng 19,4 ± 2,5mm Hg (NA kế Maclakov quả cân 10g) và thay đổi không quá 5mm Hg trong 1 ngày đêm. Theo Tôn Thất Hoạt và Phan Dẫn (1962), P = 19,4 ± 5mmHg. Theo Ngô Như Hoà (1970) P = 19,4 ± 2 mmHg. Như vậy đối với người Việt Nam: NA ≥ 25mmHg là tăng NA. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý MBĐ [2 ] MBĐ có 3 phần từ trước ra sau gồm: mống mắt, thể mi và hắc mạc. 1.1.2.1. Mống mắt: MM hình đồng xu có 1 lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. MM nằm ngay trước thuỷ tinh thể (TTT) ngăn cách giữa tiền phòng ở phía trước và hậu phòng ở phía sau. Chân MM tiếp giáp với thể mi từ trước ra sau MM có 5 lớp tổ chức: nội mô - lớp giới hạn trước – lớp đệm – lớp màng sau. Các mạch máu của mống mắt xuất phát từ vòng động mạch lớn của mống mắt nằm trong thể mi. Các dây thần kinh của mống mắt: dây thần kinh cảm giác là nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1. Các dây thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn đi từ hạch mi chi phối cơ vòng của mống mắt làm co đồng tử. Các nhánh thần kinh giao cảm đi từ hạch cổ trên chi phối cơ xoè của mống mắt làm giãn đồng tử và vận mạch. Chức năng: Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu. 5 1.1.2.2. Thể mi Là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi có hai chức năng chính:  Điều tiết: giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần.  Tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi. Thể mi gồm 7 lớp từ ngoài vào trong: lớp trên thể mi, lớp cơ thể mi, lớp mạch máu thể mi, lớp màng kính của thể mi, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn trong. 1.1.2.3. Hắc mạc Hắc mạc là phần sau của MBĐ có chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thu tia sáng từ ngoài vào làm thành buồng tối trong mắt tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên võng mạc. Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong là: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc chính danh, màng Bruch. 1.2. Bệnh viêm MBĐ 1.2.1 Định nghĩa viêm MBĐ Theo định nghĩa của Cataln R.A, Nelsơn L.B (1992) nêu ra trong Pediatric ophthalmology [6 ]. Viêm MBĐ là một tên gọi chung về hình thái viêm nhiễm của MBĐ. Sự viêm nhiễm không chỉ giới hạn trong cấu trúc của MBĐ mà còn bao gồm các cấu trúc không phải của MBĐ như dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, trong mô sắc tố võng mạc, củng mạc và thượng củng mạc. 6 1.2.2. C ch b nh sinh viêm MB ơ ế ệ Đ [ 9 ] [12 ] [13 ] [19 ] [ 23 ] [24 ] [28 ] Sự thâm nhiễm viêm dẫn đến mạch máu bị cương tụ, tiếp theo là dãn mạch, nghẽn mạch, tăng tính thấm, rò protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục thuỷ dịch. Đó cũng là kết quả của quá trình phá vỡ hàng rào máu – thủy dịch. Tế bào bạch cầu và các tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyldall, tủa sau giác mạc, máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng các tế bàosau thể thủy tinh và trong dịch kính. Các tế bào viêm, mảnh vùng tế bào, tổ chức thoái hoá lắng đọng mặt sau giác mạc: theo các tác giả là sự nóng lên của thủy dịch khi đi qua mống mắt và gặp giác mạc lạnh hơn tạo nên tủa loại này. Ngoài ra còn hình thành dính trước và dính sau mống mắt. Các sắc tố xuất hiện mặt trước, sau thể thuỷ tinh và dịch kính. Viêm giai đoạn đầu kích thích thể mi tăng tiết do vậy nhãn áp cao tạm thời. Khi gây viêm teo thể mi thì NA có thể thấp. NA có thể tăng nhanh nếu các mảnh vụn viêm bít tắc vùng bè và bít đồng tử. Sự thâm nhiễm có thể làm thể mi phù và kích thích xuât tiết proteinvà hậu phòng và dịch kính trước. Trong viêm hắc mạc mạch máu giãn gây thoát mạch, mạch máu có hình bọc trắng do các tế bào viêm và xuất tiết ở xung quanh mạch. Sự viêm nhiễm phần sau thường kéo theo giảm thuỷ lực, nhìn hình biến dạng to ra hoặc nhỏ lại [9] [19] [23] [24]. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS Theo Greenwald và cộng sự [ ]: Trong VNNNS, vi sinh vật xâm nhập vào hệ mạch võng mạc, hắc mạc một cách rải rác hoặc thành một đám lớn gây tắc mao mạch. Để xâm nhập 7 vào nhãn cầu và gây nhiễm khuẩn, những VSV này phải vượt qua hàng rào máu - mắt và tạo thành một ổ nhiễm khuẩn trong lòng mạch võng mạc. Trong trường hợp tắc mạch nhiễm khuẩn (do VSV) lớn đi qua động mạch trung tâm võng mạc và phân tán vào võng mạc thì có thể gây nên hoại tử võng mạc và thiếu máu võng mạc. Chính hiện tượng này làm cho các VSV nhanh chóng xâm nhập vào dịch kính và các phần xa hơn ở bán phần trước nhãn cầu. Tương tự như trong trường hợp VNNNS do nấm, phản ứng viêm khu trú xung quanh một tổn thương nhỏ do nấm gây ra trên hắc mạc, phá vỡ màng Bruch vào võng mạc tạo những ổ vi áp xe và từ đó lan vào khoang dịch kính. Do cấu trúc hệ tuần hoàn MĐB phong phú, tạo mạng lưới dày đặc, tuần hoàn máu ở MBĐ chảy chậm, chính vì vậy tạo điều kiện dễ dàng cho sự viêm nhiễm và toả lan viêm nhiễm của các vi khuẩn và độc tố gây bệnh [ ], [ ], [ ], [ ]. Viêm nội nhãn (endophthalmitis) [ ], [ ], [ ], [] nếu như quá trình bệnh lý còn giới hạn trong khoang dịch kính, dù nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh đều biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu c hứng: Đau nhức, phù kết mạc, thị lực giảm sút, thủy dịch, dịch kính vẩn đục với mức độ khác nhau. Với những viêm mủ tiến triển xấu, khi tất cả các cấu trúc của mắt kể cả củng mạc và khoang dưới bao Tenon bị viêm nhiễm thì gọi là viêm toàn nhãn (panophthalmitis), có trường hợp vỡ nhãn cầu thoát mủ ra ngoài. Viêm NNNS có thể xảy ra ở 1 hoặc 2 mắt [ ], [ ], [ ], [ ] trong các tác nhân gây bệnh, bệnh nấm là nguyên nhân chủ yếu [ ], [ ], nguyên nhân tiếp theo là vi khuẩn gram (+). Vi khuẩn gram (-) hiếm gặp hơn [ ]. Bệnh nhân viêm NNNS thường có ổ viêm nhiễm ban đầu như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng tại mũi họng, răng hàm mặt, viêm da, áp xe, viêm đường tiết niệu. Bệnh thường gặp ở người có cơ địa sức đề kháng giảm như: người già yếu, suy thận, tiểu đường, có tiền sử lạm dụng thuốc đường tĩnh 8 mạch, HIV, đặt nội khí quản [ ], [ ]. Trong đó tiểu đường là bệnh hay gặp nhất. 9 1.2.4. Viêm MBĐ do cơ chế tự miễn - Viêm MBĐ do phản vệ TTT: - Nhãn viêm đồng cảm - Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada [ ], [ ], [ ] Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada là một rối loạn liên quan đến nhiều hệ thống tổ chức bao gồm: mắt, tai, da và màng não. Thường gặp ở người 30 - 50 tuổi, không gặp ở trẻ em, Ýt gặp ở người già. Bệnh căn còn chưa biết rõ. Người ta gợi ý cơ chế là một phản ứng miễn dịch đối với protein liên kết với melalin, những hắc tố bào, hoặc biểu mô sắc tố. Nhóm nghiên cứu viêm MBĐ (Mỹ) cho rằng trọng tâm của giả thuyết ban đầu là vai trò của hắc tố như một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng miễn dịch. 1.2.5. Các hình thái lâm sàng viêm MBĐ 1.2.5.1. Phân loại hình thái lâm sàng viêm MBĐ theo cấu trúc giải phẫu Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiế, Cù Nhẫn Nại [9 ]. - Viêm mống mắt - Viêm mống mắt thể mi - Viêm hắc mạc. Theo Amer Acad Ophin, Kanski, Nussenblatt, Whit cup [12] [19] [29] - Viêm MBĐ trước: gồm viêm mống mắt và thể mi. - Viêm MBD trung gian: là viêm phần giữa nhãn cầu trên Parsplana. - Viêm MBĐ sau: viêm chỉ có thể ảnh hưởng đến hắc mạc, đến võng mạc hoặc cả hai. - Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm cả mống mắt - thể mi và hắc mạc. 10 [...]... Boyd [ 25 ] c ch tng NA th phỏt do viờm MB: - giai on sm: nhng giai on sm ca glocom th phỏt do viờm MB bnh hu ht thuc glocom gúc m vỡ th c x trớ nh glocom gúc m do vựng bố b bớt bi t bo viờm hay nhng mnh vn ca nú - giai on mun: giai on mun hu ht l glocom gúc úng do dớnh ngoi biờn th phỏt hay nghn ng t do nhng tit cht viờm ng t Cng cú th lỳc u l glocom gúc úng kinh niờn do dớnh trc ngoi biờn gõy bi... Corticosteroid iu tr viờm cng gõy tng NA Quỏ trỡnh viờm cú th dn n úng gúc TP cp do trn dch MB lm cho th mi quay ra trc Tc nghn lu thụng thy dch trong viờm MB cũn do hỡnh thnh so trong quỏ trỡnh viờm S quỏ phỏt ca mng ni mụ - biu bỡ hoc mng x mch gúc TP Nhng mng ny u gõy úng gúc do dớnh hn na Dớnh mng mt ch viờm da phớa trc cũn do protein v cỏc t bo viờm gúc TP kộo mng mt v phớ giỏc mc Dớnh mng mt vi mt... mụ cu - Virus: HIV, Herper, Rubella - Nm: Candida, Aspergillus - Ký sinh trựng toxoplasma Nguyờn nhõn khụng do nhim trựng: nhón viờm ng cm, vogt koyanagi Harada, Behcet, Sarcoidose, viờm mch vừng mc Theo Nguyn Xuõn Nguyờn, H Huy Tin, Cự Nhn Ni (1972) [9], Kanski (1997) [ 24], nhúm nhón khoa M (Amer Acad Ophth) [13 ], - Viờm MB ngoi sinh: cỏc yu t gõy viờm MB t ngoi vo sau tn thng ti mt: vi khun, virus,... thỡ phi phu thut gp Thng khong 20-30% bnh nhõn b glocom th phỏt do viờm MB cn phi m Khi cú dớnh trc nhiu v tn hi gúc thỡ phi ct bố cng giỏc mc v ỏp MMC Dớnh ng t cú th x lý bng cỏch ct mng mt chu biờn nu cú mng mt phng - i vi glocom gúc úng th phỏt do viờm MB: C ch: bnh ny gõy ra vi c ch nghn ng t th phỏt do viờm ni nhón Nghn mng mt thng do tớch t cht viờm vỡ tin trỡnh viờm MB 19 hay hoỏ si v lm ng t... 25 26 - 40 40 - 60 > 60 Số BN T l (%) Tng số Nhn xột: 3.1.2 c im bnh nhõn theo ngh nghip Bng 3.2 Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip Ngh nghip Hc sinh, sinh viờn Cỏn b cụng chc Nụng dõn Tng số Nhn xột: Số BN T l % 32 Tỷ lệ % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Học sinh, sinh viên Cán bộ công chức Nông dân Nghề nghiệp Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip 3.1.3 T l bnh nhõn theo mựa T l bnh nhõn th hiu qua biu... iu tr nh glocom gúc úng Nu l glocom gúc m khi ch ng c viờm MB thỡ s ch ng c NA tr ụi khi bnh vn tip din v sinh si thng xuyờn vựng bố Lỳc ú glocom th phỏt vn tn ti Trong vi trng hp m viờm MB khụng kim soỏt c gúc s dn b úng do dớnh trc lỳc ú s b glocom vnh vin [ 25] 15 i vi glocom gúc m th phỏt do viờm MB Luntz nhn mnh v iu tr ni khoa lỳc u bi vỡ khi ht viờm MB thỡ s ht tng NA Tr khi gúc ó b hoỏ si... laser ít hiu qu Theo Nguyn Trng Nhõn: mt khi glocom th phỏt do viờm MB NA khụng iu chnh bng thuc, cú th v cn phi can thip bng phu thut ngay c khi mng mt vn cũn du hiu viờm [10 ] Mt s tỏc gi khuyờn nờn m trờn nhng mt b tng NA do viờm MB ó n nh [10 ] Bonnet cp m sau khi ht giai on viờm cp [15 ] 1.4.2.2 Phu thut ct bố cng giỏc mc trờn bnh nhõn tng NA do viờm MB ó cú nhiu phu thut t n gin nh chớch m TP h... cỏc loi cú nờu 5 trng hp glocom do viờm MB Nhng tỏc gi khụng mụ t c im k thut, c im din bin hu phu v kt qu ra sao R weeker (1973) chuyờn gia v glocom th phỏt do viờm MB cng ch nờu ý kin nghiờn cu tỏc dng ca phu thut ct bố cng giỏc mc cũn bn thõn ụng khụng cú s liu riờng Khoa glocom Bnh vin Mt Trung ng ó tin hnh phu thut ct bố cng giỏc mc t 1972 iu tr cỏc loi glocom bm sinh, nguyờn phỏt, th phỏt sau... nhõn tng NA do viờm MB cho 16 bnh nhõn Kt qu NA iu chnh 13/16 ca 3 ca NA thp (13-16 mmHg) Th lc : 4/16 ca cú th lc 6 - 8/10 9 ca cú th lc 1 5/10 5 ca cú th lc khụng tng 1 ca th lc gim hn .[3] 1.5 Vn tng NA th phỏt do viờm MB Vit Nam - Theo nghiờn cu ca Phan c Khõm Tụn Tht Hot (1972) trong số 187 trng hp viờm MB t l tng NA l 18,7% [7 ] [ ] 22 - Theo Nguyn Vn Khang (2001) tr em t l tng NA do viờm... chun chn bnh nhõn : Tt c cỏc bnh nhõn tng NA th phỏt do viờm MB (NA 2mmHg Chờnh lch NA gia mt viờm MB v mt lch > 5mmHg) iu tr ti bnh vin Mt Trung ng t ngy 1/10/2008 n 30/9/2009 2.1.2 Tiờu chun loi tr : - Bnh nhõn cú tin s glocom - Bnh nhõn di 16 tui - Bnh nhõn viờm MB sau phu thut th thy tinh v phu thut ni nhón, bnh nhõn viờm MB do chn thng, viờm MB do viờm loột giỏc mc - Bnh nhõn khụng o c nhón ỏp (tn . tôi là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tăng nhãn áp thứ phát do màng bồ đào và viêm nội nhãn nội sinh. 2. Nhận xét kết quả điều trị. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu. trị tăng nhãn áp thứ phát do viêm MBĐ rất khó khăn vì dù nhãn áp được điều chỉnh nhưng hậu quả của quá trình viêm vẫn tiếp tục gây bít, nghẽn đường lưu thông thuỷ dịch chính nhãn áp tăng cao và. đóng thứ phát do viêm MBĐ: Cơ chế: bệnh này gây ra với cơ chế nghẽn đồng tử thứ phát do viêm nội nhãn. Nghẽn mống mắt thường do tích tụ chất viêm vì tiến trình viêm MBĐ 18 hay hoá sợi và làm