BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ THIẾT NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN TÌNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ THIẾT NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN TÌNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW Chuyên ngành: Sản khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN DANH CƯỜNG HÀ NỘI - 2011 3 Chữ viết tắt BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương TT Tim thai TSG Tiền sản giật HATTr Huyết áp tâm trương CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung HATT Huyết áp tâm thu CSNR Chỉ số não rốn CSTK Chỉ số trở kháng CDXĐ Chiều dài xương đùi ĐKTBB Đường kính trung bình bụng CVĐ Chu vi đầu ĐKLĐ Đường kính lưỡng đỉnh 4 Mục lục Chữ viết tắt 1 Mục lục 2 Đặt vấn đề 4 Chương 1: Tổng quan 6 1.1. Tiền sản giật 6 1.1.1. Định nghĩa TSG 6 1.1.2. Tỷ lệ tiên sản giật 6 1.1.3. Phân loại TSG 6 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG 7 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng 9 1.1.6. Các biến chứng của TSG 9 1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung: 11 1.2.1. Phương pháp soi ối 11 1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa 11 1.2.3. Phương pháp siêu âm 17 1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn 19 1.3.1. Nguyên lý chung 19 1.3.2. Các loại Doppler 19 1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler 21 1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) 22 1.4. Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh 24 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lùa chọn 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này. 31 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu. 32 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 32 2.3. Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: Dự kiến kết quả 34 Chương 4: Dự kiến bàn luận 40 Chương 5: Dự kiến kết luận 41 Chương 6: Dự kiến kiến nghị 42 5 Bệnh án thu thập số liệu Tài liệu tham khảo 43 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp do thai nghén gây ra, thường xảy ra trong nửa sau của thai kì. Biểu hiện lâm sàng còng nh cận lâm sàng của tình trạng bệnh lý này rất đa dạng, trong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi [2][4]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ theo số liệu nghiên cứu của Sibai đưa ra năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5-6%. Ở Pháp (1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG là 5%. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%. Dương Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ là 3,96% [1] Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ nh: sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp [5]. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: thai chậm phát triển, suy thai thậm chí có thể gây chết thai, nếu không xử trí kịp thời, ngoài ra TSG cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [4]. Để hạn chế được những biến chứng do TSG gây ra đối với người mẹ, thai nhi, người ta đã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khoẻ của thai nhi ở thai phụ có TSG nhằm phát hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp định lượng các chất nội tiết và chuyển hoá của thai, đo pH máu động mạch rốn trong số đó siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ - con và Monitoring ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi là hai trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện nay [7][8]. Theo Anceschi và Ruozi-Berretta(2004) khi nghiên cứu trên những thai chậm phát triển trong tử cung mà đã có những thay đổi không bình thường ở các chỉ số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên 7 monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18]. Do đó việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa để thăm dò tình trạng thai rất có ý nghĩa trên những thai nghén nguy cơ cao. Vào những năm đầu của thập kỷ 70 người ta đã ứng dụng siêu âm Doppler vào thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi. Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler động mạch não và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai nghén, thiết lập CSNR. Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn đoán thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén. ĐÓ đánh giá mức độ suy thai trong tử cung ngoài việc dùa vào chỉ số Apgar thì ngay khi sinh ra khi đứa trẻ chưa thở, người ta có thể lấy máu động mạch rèn để đo độ pH. Mức độ acid của máu cuống rốn đánh giá khá chính xác mức độ nặng nhẹ của suy thai[18][19]. Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW hiện nay siêu âm Doppler và Monitoring sản khoa là 2 thăm dò thường quy trên tất cả những bệnh nhân có thai trên 28 tuần. Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá tình trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn hoặc Monitor. Tuy vậy vẫn chưa có một nghiên cứu nào đề cập về ý nghĩa của cả 2 thăm dò nói trên trong tiên lượng tình trạng thai trên bệnh nhân tiền sản giật và đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh ngay khi sinh ra. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật. 8 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tiền sản giật 1.1.1. Định nghĩa TSG Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai. Bệnh thường được biểu hiện ở hội chứng gồm 3 gồm triệu chứng là tăng huyết áp, protein niệu và phù [1][2]. 1.1.2. Tỷ lệ tiên sản giật Từ lâu, TSG đã được định nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau như: “nhiễm độc do thai”, “bệnh thận và thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”, “bệnh albumin niệu khi có thai”, năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản” và hiện nay được gọi là tiền sản giật [15]. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 5-6%. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước, giữa các vùng khác nhau trong một quốc gia và đặc biệt giữa các năm cũng có sự khác biệt [2]. 1.1.3. Phân loại TSG Theo chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ y tế năm 2007 thì TSG được phân làm 2 loại như sau [2]. Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật [2] Triệu chứng TSG nhẹ TSG nặng Huyết áp tâm trương 90-110 mmHg ≥ 110 mmHg Protein niệu Vết + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn Nhức đầu Không Có 9 Rối loạn thị giác: mê mắt, nhìn đôi Không Có Đau thượng vị Không Có Nôn, buồn nôn Không Có Thiểu niệu Không Có Creatinin máu Bình thường Tăng Giảm tiểu cầu Không Có Tăng bilirubin máu Không Có Tăng men gan Tăng rất Ýt Tăng đáng kể Thai chậm phát triển Không Có Phù phổi Không Có 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG 1.1.4.1. Phù Một cách kinh điển trong y văn thì phù được xem là dấu hiệu sớm nhất của TSG đang phát triển. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có đến 85% phụ nữ có thai phù trong ba tháng cuối nhưng không phải là bệnh lý, chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất hiện phù, nằm nghỉ ngơi kê cao chân sẽ hết. Phù được coi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay, mặt phù cả khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi, màng bụng [2]. Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ. Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một tháng thì được coi là phù trong khi mang thai . Đặc điểm của phù trong TSG: * Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết * Phù trắng, mềm, Ên lâm 1.1.4.2. Protein niệu 10 Protein niệu là dấu hiện quan trọng thứ 2 của TSG. Nồng độ protein trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong vòng 24 giê do đó mẫu nước tiểu xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giê. Để xác định sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụng phương pháp định tính hoặc phương pháp định lượng. Protein niệu được coi là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giê hoặc trên 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [2]. 1.1.4.3. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm ở bệnh nhân TSG, nó cũng là một trong các tiêu chuẩn để phân loại TSG. Vì vậy nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế đã nghiên cứu và đưa ra định nghĩa và phân loại THA trong TSG [2]. Năm 1991, Hội sản phụ khoa Hoa kỳ đã đưa ra định nghĩa và phân loại THA trong thời kỳ có thai và được bổ sung vào năm 1994 như sau: huyết áp tăng là khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lên trên 140/90 mmHg (nếu như thai phụ không biết số đo huyết áp trước đó của mình là bao nhiêu) hoặc huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số đo huyết áp của mình) hoặc huyết áp động mạch trung bình tăng thêm > 20 mmHg [2]. Để chẩn đoán tăng huyết áp, cần phải đo huyết áp Ýt nhất hai lần cách nhau 4 giê sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi Ýt nhất 15 phót, kết quả thu được là huyết áp phải tăng liên tục ở cả hai lần đo [2]. Đặc điểm của THA trong TSG là: * Có thể tăng cả hai sè HATT và HATTr * Có thể chỉ tăng một số HATT hoặc HATTr [...]... giữa tình trạng sức khoẻ của thai đánh giá bằng chỉ số Apgar khi sinh với trị số của CSNR Rất nhiều nghiên khác cho thấy, thăm dò Doppler động mạch não có giá trị đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai, tiên lượng suy thai Nhưng để dễ đánh giá và xử dụng trong thực tiễn lâm sàng các tác giả khuyên nên sử dụng CSNR nó phản ánh được tình trạng tuần hoàn của thai, mà tình trạng này sẽ bị thay đổi trong. .. huyết động của tuần hoàn não thai nhi có giá trị rất lớn trong đánh giá sức khoẻ của thai nhi trong tử cung Đó cũng là nhận xét của nhiều nghiên cứu trên thế giới, nếu sử dụng các chỉ số của Doppler động mạch rốn và động mạch não riêng lẻ thì kết quả thăm dò sẽ rất Ýt giá trị, nhưng nếu kết hợp lại thông qua CSNR thì giá trị của thăm dò Doppler trong đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai sẽ tốt lên rất... âm tính trong nhóm không bị bệnh : ĐH = d / b + d - Giá trị tiên đoán dương tính : Sè bị bệnh trong số những người được chẩn đoán dương tính : GT(+) = a / a + b - Giá trị tiên đoán âm tính : Sè người không bị bệnh trong số những người được chẩn đoán âm tính : GT(-) = d / c + d - Tỷ lệ dương tính giả = 1 - giá trị tiên đoán dương tính - Tỷ lệ âm tính giả = 1 - giá trị tiên đoán âm tính 2.3 Đạo đức trong. .. trị phương pháp chẩn đoán bằng các thông số: độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính Cách tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm tính và giá trị tiên đoán dương tính của phương pháp chẩn đoán Đối tượng NC Bị bệnh Không bị bệnh Tổng sè Kết quả Dương tính Âm tính Tổng sè a C a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d - Độ nhậy : Sè người dương tính trong nhóm bị bệnh :... biến bình thường thì chỉ số này luôn luôn lớn hơn 1 mặc dù cả hai CSTK (RI) của động mạch não và động mạch rốn đều giảm dần về cuối của thai kỳ Nhưng CSTK (RI) của động mạch não vẫn luôn luôn lớn hơn của động mạch rèn Chỉ số trở kháng não/ rốn (CSNR) được thiết lập bằng tỷ số giữa CSTK (RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn Trong thai nghén bình thường, CSNR rất ổn định và luôn luôn lớn hơn... phải dùa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý n ghĩa riêng nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu (S) và tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [9][11] 1.3.3.3 Các chỉ số Doppler hay sử dụng + Chỉ số trở kháng (RI) R= S−D S Trong đó: R: Chỉ số trở kháng (RI) S: Tốc độ tối đa của dòng tâm thu D: Tốc độ tồn dư của dòng tâm trương... áp và thai nghén, thiết lập CSNR Tác giả kết luận CSNR ngoài khả năng tiên đoán suy thai rất tốt nó còn có giá trị trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén 1.4 Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh 1.4.1 Mục đích Xác định các trị số có liên quan đến sự cân bằng toan, kiềm của thai( độ pH, áp suất riêng phần O2 - CO2, dự trữ kiềm - của. .. cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu hai chỉ số là: RI, tỷ lệ S/D 1.3.4 Chỉ số trở kháng não/ rốn (CSNR) 1.3.4.1 Xác định CSNR Năm 1987 Arbeille khi nghiên cứu thăm do Doppler động rốn và động mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa ra khái niệm CSNR bằng cách lập phân số giữa CSTK (RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn Kết quả cho thấy ở thai nghén có diễn... protein niệu Siêu âm thai: * Đo: đường kính lưỡng đỉnh, đường kính trung bình bụng, chiều dài xương đùi để đánh giá sự phát triển của thai có tương ứng với tuổi thai không * Thăm dò Doppler đo các chỉ số: RI của động mạch não, động mạch rốn và tính ra chỉ số não rốn Theo dõi TT qua Monitor : thời gian mắc tối thiểu là 40 phót Đánh giá tình trạng tim thai qua biểu hiện trên Monitor 2.2.3.4 Các số liệu sau... là phương tiện đầu tiên thăm dò thai trong tử cung và trong chuyển dạ, dễ thực hiện mà không ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ và thai 1.2.2.2 Cấu tạo máy Monitor sản khoa [14]: gồm 2 phần chính 15  Phần ghi nhận nhịp TT: Gồm có một đầu dò siêu âm phát nguồn siêu âm và thu nhận âm vang phản lại từ thai dùa trên nguyên lý của hiệu ứng Doppler Có bộ phận điện từ biến đổi tín hiệu âm vang thành tín . tiêu: Xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật. 8 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tiền sản giật 1.1.1 thiết lập CSNR. Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn đoán thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén. ĐÓ đánh giá mức độ suy thai trong tử. số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên 7 monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18]. Do đó việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản