ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu dưới nhện (CMDN), một thể của tai biến mạch não, là tình trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vào dịch não tủy. CMDN do nhiều nguyên nhân khác nhau,……, trong các nguyên nhân này, CMDN do vỡ phình động mạch thông trước là một trong những nguyên nhân của CMDN, có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động của bản thân người bệnh, mà còn là gánh nặng về tinh thần, kinh tế cho gia đình và xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán sớm được nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT và xử trí kịp thời có thể tránh được các biến chứng đáng tiếc và tránh tử vong cho bệnh nhân. Do vị trí đặc biệt là nằm giữa hai động mạch não trước và các tổ chức thần kinh quan trọng gần kề như giao thoa thị giỏc, nờn phỡnh động mạch thông trước có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trước, trong và sau vỡ mang nét đặc thù riêng so với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do các nguyên nhân khác, ví dụ như liệt dây thần kinh vận nhãn [59] Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò (MSCT), vấn đề chẩn đoán phình động mạch thông trước trở nên dễ dàng hơn. Điều còn lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch thông trước và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định PĐMTT bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) hiện nay chỉ có thể thực hiện tại bệnh viện tuyến trung ương (BV Bạch Mai), và bệnh nhân thường được chuyển đến tuyến này trong trạng thái muộn 1 khi đó cú biến chứng. Như vậy, xác định các yếu tố có thể liên quan đến CMDN do PĐMTT và xác định các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đặc trưng để giúp chỉ điểm cho việc chẩn đoán sớm nguyên nhân CMDN do PĐMTT có thể giỳp cỏc bác sĩ xử trí và can thiệp sớm căn bệnh này. Cho tới nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị CMDN. Tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố liên quan và các triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán sớm CMDN do vỡ phình động mạch thông trước. Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý CMDN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Các yếu tố liên quan đến chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đặc trưng cho việc chẩn đoán sớm tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 9/2010 đến 9/2011” Mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước. 3. Mô tả mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CMDN Ở VIỆT NAM VÀ TRấN THẾ GIỚI 1.1.1 Thế giới Bệnh tai biến mạch não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng đã được nền y học thế giới quan tâm từ xa xưa. Năm 1676, Willis đã phát hiện ra đa giác được tạo bởi các mạch máu lớn nằm ở nền sọ. Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch máu số hóa xóa nền cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu. Năm 2003, Francois Prourt đã nghiên cứu về điều trị phình động mạch thông trước bằng vi phẫu và can thiệp nội mạch [69]. Năm 2009, Park JH, Park SK đã nghiên cứu về rối loạn thị giác liên quan với phình động mạch thông trước[64]. 1.1.2 Việt nam Ở Việt nam nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ năm 1960. Có thể điểm lại một số công trình như sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn đó nờu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình động mạch não [8]. Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiêu cứu 96 bệnh nhân chảy máu dưới nhện đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí chảy máu dưới nhện và một số biến chứng của nó [24]. 3 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÀNG NÃO VÀ KHOANG DƯỚI NHỆN Màng não gồm có ba màng: - Màng cứng. - Màng nhện. - Màng mềm hay màng nuôi. Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau lại cú cỏc khoang để làm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống. Hình 1.1. Giải phẫu màng não [19] 1.3. HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO 1.3.1. Hệ thống động mạch não [3],[17] Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng: - Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não. - Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não. Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis 4 1.3.2. Hệ tĩnh mạch não Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não. 1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN 1.4.1. Túi phồng động mạch não - Là nguyờn nhõn chính gây ra xuất huyết dưới nhện: Gặp trong dân cư 2%. 1.4.2. Dị dạng thông động tĩnh mạch não - Là một dị dạng bẩm sinh, ít gặp 1.4.3. Chấn thương sọ não 1.4.4. Chảy máu nội não 1.4.5. Các loại viêm mạch não do nhiễm khuẩn 1.4.6. Rối loạn đụng mỏu 1.4.7. Tăng huyết áp 1.5. LÂM SÀNG CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC. 1.5.1. Tính chất khởi phát [72] - Khi phình động mạch vỡ, dòng máu dưới áp lực cao tràn vào khoang dưới nhện (thường là vùng đa giác Willis), gây ra bệnh cảnh đột ngột với một trong hai kiểu khởi phát sau: + Đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức và hôn mê. + Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng nào trước đó. thể này hiếm gặp hơn. - Vỡ phình động mạch thường xảy ra khi bệnh nhân đang hoạt động hơn là khi ngủ. - Trước khi vỡ, phình động mạch thường không có triệu chứng gỡ.Tuy nhiờn, khi kích thước tỳi phỡnh đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đau 5 trong sọ não và gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú, cựng bờn với vị trí tỳi phỡnh. Có thể nhức nửa đầu, hay đau sau ổ mắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc vào vị trí tỳi phỡnh, 1.5.2. Triệu chứng lâm sàng * Hội chứng màng não - Nhức đầu đột ngột, dữ dội, - Nụn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn, tỷ lệ này là 77% theo Pearce JMS và cộng sự [66]. - Táo bón và rối loạn cơ tròn bàng quang là triệu chứng thường gặp nhưng muộn hơn các triệu chứng trên. - Khám thấy rõ các triệu chứng: dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não. * Rối loạn ý thức Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, mức độ thường không nặng nề như trong chảy máu não hay chảy máu não thất. Theo Grieve JP 30% có rối loạn ý thức trong đó 17% hôn mê [39]. * Cơn động kinh Tỷ lệ có cơn động kinh co giật trong chảy máu dưới nhện không cao, thường là cơn ngắn và toàn thể, cơn thường xuất hiện trong giai đoạn cấp hay khi có chảy máu tái phát. Theo Linn và cộng sự gặp 7% [53] , Michael RC và cộng sự 10-27% có cơn co giật [59]. * Triệu chứng thần kinh khu trú [72] Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ phình động mạch chảy vào trong nhu mô não. Tùy theo vị trí tổn thương mà triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau, có thể là liệt nửa người, liệt hai 6 chân, đặc biệt liệt dây thần kinh số III là triệu chứng xuất hiện sớm thường gặp ở vỡ phình ĐM thông trước [59] * Các triệu chứng thần kinh thực vật : - Sốt là triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm màng não, viêm não , - Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp thì khi bị CMDN huyết áp thường tăng cao hơn. - Mạch nhanh do mất điều hoà giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm, mạch nhanh đi đôi với tăng huyết áp. - Rối loạn hô hấp, thở nhanh, - Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện. 1.6. CẬN LÂM SÀNG 1.6.1. Xét nghiệm dịch não tủy Trong một nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cùng cộng sự đã cho rằng “xột nghiệm dịch nóo-tủy vẫn là công cụ không thể thiếu cho việc chẩn đoán chảy CMDN” [60]. Xét nghiệm dịch nóo-tuỷ cũn có giá trị để chẩn đoán phân biệt XHDN với viêm màng não. 1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.6.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não ( CLVT) Là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện để chẩn đoán CMDN, có độ nhạy cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau CMDN [31],[80],[85],[87],[89]. Độ nhạy giảm xuống còn 85% sau ngày thứ năm của CMDN [85]. 7 1.6.2.2. Chụp cộng hưởng từ ( CHT ) [6] * CMDN trong giai đoạn cấp khó phát hiện trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ. * Chụp cộng hưởng từ mạch ( MRA) phát hiện được các dị dạng mạch máu và cỏc phỡnh mạch lớn (đường kính trên 25mm) ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis. 1.6.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA) Chụp mạch máu não không những có chỉ định cho bệnh CMDN mà cũn cú chỉ định khi nghi ngờ cú phỡnh mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ. 1.6.2.4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT) Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN. 1.6.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) - Doppler xuyên sọ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch thứ phát sau CMDN [23],[48],[74]. 1.6.4. Các xét nghiệm khác Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi. 1.7. CHẨN ĐOÁN CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC: 1.7.1. Chẩn đoán xác định : Chẩn đoán CMDN dựa vào : - Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên) 8 - Chụp cắt lớp vi tính sọ não. - Chụp cộng hưởng từ mạch não. - Chụp mạch não số hóa xóa nền xác định vị trí, kích thước, số lượng của phình động mạch não. 1.7.2. Chẩn đoán phân biệt . Viêm màng não . Xuất huyết não . Viêm tắc tĩnh mạch não Như vậy, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cũng như biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước chưa có đề tài nào nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi tiến hành để tài này. 9 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai Thời gian: Từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN vào điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.2.2.1. Bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN dựa vào: * Lâm sàng : - Khởi phát đột ngột hoặc cấp tính - Có hội chứng màng não - Có rối loạn ý thức : kích thích, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ hoặc hôn mê. - Có thể có co giật hay triệu chứng thần kinh khu trú. * Cận lâm sàng : - Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh chảy máu trong khoang dưới nhện. - Chọc ống sống thắt lưng có máu không đông ở cả ba ống nghiệm. 2.2.2.2. Bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch thông trước dựa vào - Chụp chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò. - Chụp cộng hưởng từ mạch não. - Chụp mạch não số hóa xóa nền. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 10 [...]... KẾT LUẬN 1 Tỷ lệ xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước 2 Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT 3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ - Với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đặc trưng của chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước chúng ta có thể chẩn... vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện Bảng: 3.2 Tỷ lệ vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện 19 Nguyên nhân N % CMDN do vỡ PĐMTT CMDN do nguyên nhân khác XHDN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG T RƯỚC XHDN DO CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vỡ phình động mạch thông trước trong XHDN Nhận xét: 3.2.2 Yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân của chảy máu dưới nhện do vở phình động. .. não tuỷ Chụp mạch (MSCT, DSA) Gợi ý CMDN, vỡ phình động mạch thông trước Chẩn đoán xác định CMDN, gợi ý vỡ phình động mạch thông trước Chẩn đoán xác định CMDN do vỡ phình động mạch thông trước Đối tượng nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Các bước lựa chọn đối tượng nghiên cứu 2.3.6 Công cụ thu thập số liệu Thiết kế công bệnh bảng hỏi và bệnh án để thu thập các số liệu: 2.3.6.1 Đặc điểm lâm sàng : * Đặc điểm chung... bệnh - Các triệu chứng giai đoạn khởi phát - Các triệu chứng lâm sàng, biểu hiện thần kinh khu trú - Phân loại lâm sàng - Các biến chứng thường gặp 4.4.2 Đặc điểm hình ảnh học: - Đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não - dấu hiệu gợi ý CMDN do vỡ phình động mạch thông trước - Đặc điểm chụp mạch não ( DSA hoặc MSCT) 4.4.3 Mối liên quan giữa nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đặc. .. đình : tai biến mạch não, chảy máu dưới nhện, bệnh thận đa nang - Tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ) + Chảy máu dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó 14 + Nhức đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú có liên quan đến phình động mạch não + Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường + Hút thuốc, uống rượu - Hoàn cảnh khởi phát bệnh - Thời gian nhập viện * Đặc điểm lâm sàng : - Cách khởi phát... LUẬN 4.1 Đặc điểm chung: - Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới - Thời gian nhập viện sau tai biến - Hoàn cảnh xảy ra tai biến 4.2 Tỷ lệ CMDN do vỡ PĐMTT 4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân của CMDN do vỡ PĐMTT - Tuổi và nguyên nhân - Các yếu tố khác và nguyên nhân 4.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm vỡ PĐMTT trong CMDN 4.4.1 Đặc điểm lâm sàng: - Tớnh chất và kiểu khởi... = 0,2 Thay số vào ta có n = 1,962 x0,3x0,7/(0,2x0,3)2 = 224 Làm tròn cỡ mẫu: 230 bệnh nhân 2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 2.3.3.1 Các biến số cơ bản - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp 2.3.3.2 Các biến số cho mục tiêu 1 - Nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước: Cú/khụng 2.3.3.3 Các biến số cho mục tiêu 2: Các yếu tố có thể liên quan đến CMDN do PĐMTT - Các yếu tố dịch tế học:... phình động mạch thông trước 3.2.2.1 Tuổi bệnh nhân Bảng 3.3 Tuổi bệnh nhân và nguyên nhân CMDN Nguyên nhân Nhóm tuổi 25-34 35-54 Trên 54 Tổng CMDN do vỡ CMDN do nguyên nhân PĐMTT khác Nhận xét: 3.2.2.2 Các yếu tố khác liên quan đến CMDN Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến nguyên nhân CMDN Nguyên nhân Yếu tố nguy cơ CMDN do vỡ PĐMTT CMDN do nguyên nhân khác 20 Nhức đầu Tai biến mạch não Tăng... CMDN và triệu chứng lâm sàng đặc trưng Lâm sàng Nguyên nhân CMDN do vỡ Liệt dây vận nhãn Có Không OR PĐMTT CMDN do nguyên nhân khác Tổng * Nhận xét: 3.2.6 Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học Bảng 3.17: Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học Hình ảnh học Nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT CMDN do nguyên nhân khác Tổng * Nhận xét: Chảy máu liềm nóo trờn CLVT Có Không OR 26 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc. .. Văn Thính (2002), Chảy máu dưới nhện chẩn đoán và điều trị” Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, (2), tr.300-309 25 Trần Văn Tích (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai- Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 26 Lờ Xuân Trung (1988), “ Phình động mạch và dị dạng động mạch , Bệnh lý ngoại . huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước. 3. Mô tả mối liên quan giữa đặc điểm lâm. vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện Bảng: 3.2 Tỷ lệ vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện 18 Nguyên nhân N % CMDN do vỡ PĐMTT CMDN do nguyên nhân khác XHDN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG. 1 - Nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước: Cú/khụng 2.3.3.3. Các biến số cho mục tiêu 2: Các yếu tố có thể liên quan đến CMDN do PĐMTT - Các yếu tố dịch tế học: