ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ ngày càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, gãy mâm chày là loại tổn thương thường gặp trong các tai nạn giao thông. Gãy mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày. Tuy nhiên, gãy mâm chày ngoài phổ biến hơn. Cơ chế của chấn thương là lực tác động từ bên ngoài vào (gãy mâm chày ngoài), lực tác đông từ trong ra (gãy mâm chày trong), lực đập thẳng vào đầu gối (gãy cả hai mâm chày). Lực tác động này có thể kéo theo tổn thương các dây chằng. Do đó, khám lâm sàng cẩn thận là cần thiết và kết hợp chẩn đoán bằng X quang gồm phim chụp ở tư thế thẳng và nghiêng. Sự ra đời của chụp cắt líp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) thật sự có lợi trong việc đánh giá tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn. Mặt khác, nhờ có máy nội soi khớp gối nên việc chẩn đoán và xử trí những tổn thương phối hợp đã góp phần phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng. Tuy nhiên việc điều trị ngoại khoa còn phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận đông sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh được cứng khớp gối. Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp. Điều trị bằng nắn, bó bột cũng là vấn đề bàn cãi, vì di chứng để lại còn lớn. Điều trị ngoại khoa để phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày tỏ ra là một phương pháp được quan tâm hơn, nó cho phép vận động khớp gối, khi mâm chày được kết hợp vững chắc, khỏe khớp gối có thể vận động gần như bình thường. Rất nhiều tác giả lùa chọn phương pháp điều trị dùa trên sự đo đạc, sự lún, sự di lệch mâm chày trên phim X quang. 1 Trong trường hợp Ýt di lệch thì điều trị bảo tồn, bằng nắn, bó bột cũng đem lại kết quả tốt, sự vận động của khớp gối trở lại gần nh bình thường. Đối với chúng ta, do tình trạng thiết bị không đầy đủ, thực hiện kỹ thuật không chuẩn. Nên tỉ lệ biến chứng còn cao. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá các tổn thương và kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn thương tại Bệnh viện 103” nhằm mục tiêu. 1. Chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương gãy mâm chày do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn thương tại Bệnh viện 103. Chương 1 TỔNG QUAN 2 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY [11], [17] Hình 1.1. Mâm chày phải nhìn trước và sau [17]. Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau so với mâm chày ngoài. Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn. 1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY 1.2.1. Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28] 1.2.1.1. Thương tổn ở xương - Gãy một mâm chày. + Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài. + Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời. + Gãy lún. 3 - Gãy hai mâm chày. + Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T. + Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày trong hoặc ngược lại. 1.2.1.2. Thương tổn khác kết hợp - Rách sụn chêm. - Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy. - Đứt dây chằng chéo trước. - Đứt dây chằng chéo sau. - Hội chứng chèn Ðp khoang. - Gãy đầu trên xương mác. - Tổn thương thần kinh mác. 1.2.2. Phân loại gãy mâm chày 1.2.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [75] Chia gãy mâm chày làm 3 loại dùa vào vị trí ổ gãy - Gãy một mâm chày - Gãy hai mâm chày - Gãy gai mâm chày 1.2.2.2. Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48] Chia 6 loại gãy mâm chày - Loại 1: Gãy không di lệch. - Loại 2: Lún cục bộ mâm chày. - Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún. - Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày. - Loại 5: Gãy tách mâm chày. 4 - Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày. Hình 1.8. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [46]. 1.2.2.3. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [64], [65] Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker. Loại B: Gãy một phần khớp. B1: Gãy tách một phần mâm chày. B2: Chỉ lún một phần mâm chày. B3: Gãy tách kết hợp với lún. Loại C: Gãy phạm khớp. C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương. C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương. 5 C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh. Hình 1.9. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [64], [65]. 1.2.2.4. Phân loại của Schatzker và cộng sự [36], [54], [55], [56] Chia 6 loại - Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài. - Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài. - Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài. - Loại 4: Gãy mâm chày trong. - Loại 5: Gãy cả hai mâm chày. - Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương chày. 6 Hình 1.10. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54]. 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY 1.3.1. Điều trị bảo tồn Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần. Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hót máu tụ khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột. Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann 7 để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với dụng cụ Ðp xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh. Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên khung Bửhler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi. Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hót máu tụ. Sau đó sử dụng băng Esmarch để Ðp nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc chủ động Ýt nhất một góc 90 0 . Hình 1.12. Kéo liên tục điều trị cho BN gãy mâm chày theo Hohl [45]. Ở Việt Nam [14], [16] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọc hót hết máu tụ khớp gối. Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chân giữ bột từ 8 - 10 tuần. Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặc kéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót để kéo. Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục. 8 1.3.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương Theo Mỹller [64] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là phục hồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho phép vận động sớm để tránh các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên phục hồi gãy mâm chày là rất khó, kỹ thuật rất quan trọng từ đường mổ đến lùa chọn phương tiện KHX và phục hồi chức năng sau mổ đều góp phần vào sự thành công của điều trị. Các tác giả David J, Schulak [35], Joseph Schatzker [54], Burri [27] đều sử dụng các đường mổ sau: - Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài. - Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong. - Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày. Hình 1.13. Vị trí các đường rạch theo Mỹller [64] Hình 1.14. Cố định bằng vít xương xốp đối với gãy mâm chày hình chêm theo Schatzker [54]. 9 Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ mà PTV lùa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các tai biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày Ýt có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại vị trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [37], còn đối với Joseph Schatzker [54] và Burri [27] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định mảnh gãy. Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [54]. Hình 1.15. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [54]. Kỹ thuật: Dùng một mòi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của mâm chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn xương đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại nh ban đầu, sau đó dùng xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố định ổ gãy. Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu trên xương chày thì theo Mỹller [65] để thuận lợi cho quá trình nắn chỉnh ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật đục điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ 10 [...]... bệnh lý, cách thức điều trị và tiêu chuẩn đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị đối với bệnh lý này - Tham khảo các công trình nghiên cứu về kết hợp xương trong điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương đã được công bố Nguồn tài liệu và thông tin được thu thập qua các thư viện chuyên ngành và qua mạng -Trong thời gian làm luận văn, có tham gia chẩn đoán, phẫu thuật ,điều trị và theo dõi BN tại. .. TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên những BN được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương, đã được điều trị tại Bệnh viện 103 * Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương - Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng - Có phim X quang trước và sau phẫu thuật - Được theo dõi sau mổ * Bệnh nhân... BN điều trị bảo tồn và 40 BN điều trị phẫu thuật KHX Kiểm tra đánh giá kết quả được 43 BN, kết quả 95,3% tốt và khá, 4,7% trung bình và xấu Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [24] nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày được điều trị KHX bên trong, kết quả 85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và xấu Năm 2003, Lương Đình Lâm [13] nhận xét kết quả 66 BN trong đó 15 BN gãy mở, 51 BN gãy kín được điều trị bằng nắn kín và. .. W.R và cộng sự [34] đã tiến hành phân loại giải phẫu bệnh và điều trị gãy mâm chày Năm 1935, Pauwels [64] trên cơ sở lý thuyết trụ cột đã đề ra việc ứng dụng cố định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụng điều trị gãy mâm chày nói riêng Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trị gãy mâm chày Năm 1952, Wilson và Jacobs [53] độc lập đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm. .. pháp điều trị: + Điều trị bảo tồn + Phẫu thuật (phương tiện KHX: loại nẹp, vị trí đặt nẹp, sử dụng chỉ thép, sử dụng vít ngoài nẹp, ghép xương.) - Cố định tăng cường sau phẫu thuật - Thời gian đánh giá kết quả 2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 2.5.1 Kết quả gần Dùa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman Đánh giá kết quả đến khi bệnh. .. Trong 20 BN gãy mâm chày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN cho kết quả tốt và khá, chiếm 65% Năm 1992, Keogh P, Kelly C [59] nhận xét 13 BN gãy mâm chày Ýt di lệch điều trị bằng vít xốp, 11 BN kết quả tốt, vận động khớp gần nh bình thường Năm 1994, Bennett W.P, Browner B [25] nghiên cứu tổn thương kết hợp phần mềm đối với gãy mâm chày Trong 30 BN có 56% tổn thương phần mềm,... bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và từ đó đưa ra thái độ xử trí Năm 1994, Nguyễn Đức Phóc đã nêu nguyên nhân và cách điều trị gãy mâm chày và đưa ra thái độ xử trí [16] Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh cùng cộng sự Phùng Ngọc Hoà, Đoàn Việt Quân, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chày được điều trị phẫu thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả : 86,7% đạt kết quả tốt và khá [18] 15 Năm 1997, Nguyễn... bộ mâm chày, 15% gãy phức tạp làm nhiều mảnh cả hai mâm chày nhưng kết quả điều trị thì chưa công bố Năm 1979, Schatzker và cộng sự [35], [54], [55] phân loại gãy mâm chày làm 6 loại và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại gãy Trong 41 BN gãy mâm chày đã được phân loại và điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh cố định trong với phương tiện là vít xốp, buloong, nẹp vít, ông đã nhận thấy trên 80% kết. .. vít xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79% Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [58] nhận xét 48 BN gãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá Năm 2006, Zarycki W [73] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong, theo dõi đánh giá từ năm 1995 - 2003 kết quả tốt 14 8 BN, khá 28 BN, trung bình 7 BN và xấu 4 BN Vậy kết quả chấp nhận được là 91,49%... - Gãy mâm chày do bệnh lý - Gãy mâm chày có tổn thương kết hợp: + Đứt rách động mạch + Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài, + Đứt dây chằng chéo, vỡ xương bánh chè, vỡ lồi cầu đùi, 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, hồi cứu và tiến cứu 2.3.PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 2.3.1 Thu thập tài liệu -Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin của thương tổn gãy mâm chày do chấn thương, . và kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn thương tại Bệnh viện 103 nhằm mục tiêu. 1. Chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương gãy mâm chày do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy mâm. BN được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương, đã được điều trị tại Bệnh viện 103. * Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương. - Đủ hồ sơ bệnh án, địa. về bệnh lý, cách thức điều trị và tiêu chuẩn đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị đối với bệnh lý này. - Tham khảo các công trình nghiên cứu về kết hợp xương trong điều trị gãy kín mâm