1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012 Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 2 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Viết Tiến 2. GS. Đào Văn Dũng Phản biện 1: …………………………. Phản biện 2: …………………………. Phản biện 3: …………………………. Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi … giờ, ngày …. tháng … năm …. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Làm mẹ an toàn (LMAT) là chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh. Chăm sóc trước, trong và sau sinh là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ cũng như đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường. Theo TCYTTG, ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á. Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh. Ba tỉnh miền núi phía Bắc là Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ và hai tỉnh Tây Nguyên và ven biển miền Trung là Kon Tum và Ninh Thuận là những tỉnh có tỷ suất chết của trẻ em < 1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước. Chính vì vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình CSSKSS do Chính phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong giai đoạn 2006-2012. Nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi về kiến thức, thực hành sau can thiệp của chương trình làm mẹ an toàn của các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006-1012. 2. Xác định những yếu tố về cung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai đoạn 2006- 2012. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh 1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS) Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 2003- 2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực 4 Mỹ La tinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%. Tỷ lệ khám thai còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16%. Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ y tế đỡ đẻ. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn 1995- 2005. Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng. Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo. Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Ở Việt Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (y tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế, toàn quốc vẫn còn 20% số bà mẹ ở các tỉnh miền núi Tây Bắc khi đẻ chưa được cán bộ y tế được đào tạo hỗ trợ, chăm sóc. 5 1.1.3. Chăm sóc sau sinh Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên. Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) cho đến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh. Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo gia đình và cộng đồng. 1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn Tiếp cận địa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế mà còn là chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông. Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đi bộ đến cơ sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường. Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc ). Những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn. Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Nghiên cứu định tính tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số. 6 Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng. 1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản trở các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụ chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CSSS). Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt nam đều tập trung vào một số giải pháp: Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết; Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS; Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT; Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương; Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai chương trình làm mẹ an toàn tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006 – 2012 và tự nguyện tham gia nghiên cứu - Cán bộ y tế trong lĩnh vực CSSKSS 2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu Thời gian nghiên cứu từ năm 2006 đến năm 2012 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum. 7 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study). Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế). 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: 2 21 2 22111)2/1( 21 )( ])1()1([)1(2[ pp ppppZppZ nn      Trong đó: n 1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp n 2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp )2/1(   Z = Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96 )1(   Z = Lực mẫu (80%) p 1 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30% [60] p 2 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh sau can thiệp ước 50% [60] P = p 1 + p 2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050. Chọn mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là mẫu 30 chùm ngẫu nhiên. Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã), tại mỗi xã có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền cổng”. 2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính Chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi. Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn sâu được tổng số 10 cán bộ y tế. 8 2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu - Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con <2 tuổi bằng bộ câu hỏi. - Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh theo bộ hướng dẫn phỏng vấn sâu. 2.3.4. Nội dung nghiên cứu chính Kiến thức và thực hành của các bà mẹ trước và sau can thiệp - Kiến thức và thực hành về khám thai - Kiến thức và thực hành về tiêm phòng uốn ván - Kiến thức và thực hành về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai - Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh - Kiến thức và thực hành về nơi sinh - Kiến thức và thực hành về lựa chọn người đỡ đẻ - Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh - Kiến thức và thực hành về cho con bú - Kiến thức và thực hành về khám lại sau sinh Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn: - Nhân lực y tế - Công tác giám sát - Sử dụng dịch vụ LMAT - Khả năng tiếp cận đến dịch vụ LMAT 2.3.5. Phân tích số liệu Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %. Test χ 2 và giá trị p được sử dụng để biểu thị sự khác biệt giữa các biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Số liệu định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu được phân tích theo kỹ thuật “phân tích nội dung”. Các thông tin được phân tích, tổng hợp và khái quát lại và kết luận theo nội dung nghiên cứu đã đề ra. 2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được sự phê duyệt và hội đồng đánh giá của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề y đức. Đối tượng nghiên cứu đã được thông báo về mục đích của nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu, được đảm bảo quyền lợi. Giữ hoàn toàn bí mật thông tin của những người tham gia và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. 9 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ Phân bố nhóm tuổi trước và sau nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trình độ học vấn của bà mẹ trước và sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ có trình độ học vấn trước và sau can thiệp cũng không khác biệt. Phân bố người dân tộc trước và sau nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa tôn giáo của bà mẹ trước và sau can thiệp. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa số con/bà mẹ trước và sau can thiệp. 3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh 3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 3.2.1.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc thai trước sinh Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai đủ từ 3 lần trở lên trước can thiệp chiếm 84,4% tăng lên sau can thiệp là 90,4%, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,05 và CSHQ=12,1%. Sau can thiệp tỷ lệ bà mẹ hiểu biết cần tiêm ít nhất 1 mũi vắc xin dự phòng uốn ván giảm từ 5,4% xuống 4,4% và tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về tiêm phòng 2 mũi vắc xin giảm từ 69,9% xuống còn 69,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai (giảm 13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như chảy máu âm đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh sau can thiệp (Chỉ số hiệu quả tăng từ 9,5% - 23,1%). Những sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về cách xử trí đúng các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai nếu mắc là đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công tăng từ 58,9% trước can thiệp lên 75,5% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 10 3.2.1.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên/lần mang thai tăng từ 77,2% trước can thiệp tăng lên 84,8% sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn ván giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống còn 68,6% sau can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số can thiệp thay đổi theo chiều hướng giảm đi 4,5%. 3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 3.2.2.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trong sinh 77,2 84,8 0 20 40 60 80 100 Trước can thiệp Sau can thiệp 71,8 68,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Trước can thiệp Sau can thiệp [...]... nơi bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng % lượng % 771 73,4 848 80,8 10,1 >0, 05 1 0,1 5 0 ,5 - >0, 05 Tại nhà 27 8 26 ,5 197 18,8 29 ,1 >0, 05 Tổng 1 050 100 1 050 100 Nơi sinh con CSYT nhà nước CSYT tư nhân (%) p Nơi bà mẹ sinh con là cơ sở y tế nhà nước tăng cao hơn sau can thiệp (73,4% trước can thiệp so với 80,8% sau can thiệp) ... không có ý nghĩa thống kê (p>0, 05) Nơi bà mẹ sinh con tại nhà cũng giảm sau can thiệp (26 ,5% trước can thiệp so với 18,8% sau can thiệp) Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0, 05) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 88 ,5 83 ,5 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.6 Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, ... số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 358 9%, nhóm can thiệp (tăng từ 58 ,5% -99 ,5% p . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT. con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 20 06-10 12. 2. Xác định những yếu tố về cung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn. 2 21 2 221 11 )2/ 1( 21 )( ])1()1([)1 (2[ pp ppppZppZ nn      Trong đó: n 1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp n 2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được