1 T VN  Hút đm là mt k thut công vic thng ngày ca điu dng. Hút đm nhm gii phóng các cht tit đng hô hp, làm thông thoáng đng dn khí và hn ch nguy c nhim trùng đng hô hp do  đng đm dãi  nhng bnh nhân không còn kh nng t làm sch đng dn khí bng nhng đng tác ho khc, đc bit là nhng bnh nhân phi th máy, hôn mê hoc dùng an thn liu cao. Vic hút đm trên nhng bnh nhân đang th máy nh hng trc tip đn s thay đi oxy hóa máu t đó có th nh hng đn kt qu điu tr cng nh đe da tính mng ca ngi bnh, đc bit là ngi bnh nng nh: Viêm phi nng do cúm, viêm phi ARDS, un ván th máy… Trc đây, do ch có sonde hút đm h nên mi ln hút đm phi b máy th ra khi bnh nhân, do vy làm gián đon quá trình th máy và làm mt PEEP gây nh hng đn nng đ oxy trong máu ca bnh nhân, do vy vic hút đm phi đc đc áp dng theo quy trình hút đm. Thng thi gian mt ln hút đm không quá 15 giây đ tránh vic ngt máy th khi bnh nhân quá lâu. Tuy vy bnh nhân vn phi chu gián đon th máy và mt PEEP làm xp li các ph nang có xu th đóng. iu này khá nguy him đi vi các bnh nhân có tn thng phi nng hoc ARDS đòi hi th máy vi PEEP cao. Hn na do sonde h nên vic cm thao tác trc tip trên sonde có th làm vy bn sonde và làm gia tng t l nhim trùng bnh vin. Ngày nay, vi s ra đi ca sonde hút kín đã mang li nhiu tin ích và khc phc đc nhng nhc đim ca sonde hút đm h, góp phn hn ch nhim trùng bnh vin, góp phn mang li hiu qu trong điu tr. Trong sut quá trình hút đm bnh nhân vn đc ni vi máy th nên không b gián đon thi gian th máy và không mt PEEP nên ít nh hng đn oxy hóa máu bnh nhân hn. Hin nay cha có quy trình hút đm riêng đi vi sonde hút đm kín nên các điu dng vn áp dng quy trình hút đm h cho sonde hút đm kín. Tuy vy do sonde hút đm kín nm trong bao kín nên vic thc hin các thao tác k thut khó khn hn sonde hút đm h, vic thc hin đúng quy trình nh sonde hút đm h tng đi khó thc hin và quy trình hút đm bng sonde hút đm h cha chc đã 2 phù hp vi loi sonde hút đm kín này. Do cha có kho sát v tính hp lí ca vic áp dng quy trình hút đm h cho sonde hút đm kín nên chúng tôi tin hành nghiên cu này, nhm mc tiêu: 1. Mô t thc trng áp dng quy trình hút đm h trên trên sonde hút đm kín  nhng bnh nhân th máy ti khoa TTC bnh vin Bnh Nhit đi Trung ng 2. ánh giá nh hng ca vic hút đm qua sonde hút đm kín đn mt s ch s hô hp và lâm sàng ca các bnh nhân nói trên. Thang Long University Library 3 CHNG 1 TNG QUAN 1.1. Tng quan v th máy 1.1.1. Khái nim th máy Th máy (hay còn gi là thông khí nhân to c hc) là bin pháp thông khí bng máy khi bnh nhân không th th t nhiên hoc th t nhiên không đm bo ni nhu cu v cung cp oxy và thi khí CO2 [4]. Thông khí nhân to áp dng quy lut lu chuyn khí nh chênh lch v áp lc. Có hai phng thc thông khí nhân to: Thông khí nhân to áp lc âm: Máy th to mt áp lc âm ngoài lng ngc, nh đó dn truyn to ra áp lc âm  khoang màng phi, ph nang và to chênh lch áp lc vi môi trng ngoài. Nh đó không khí đi t ngoài vào phi bnh nhân trong thì hít vào. n thì th ra, máy th đ áp lc ngoài lng ngc bnh nhân bng áp lc  môi trng. Nh sc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân, to áp lc dng trong ph nang đy khí t phi ra ngoài. Phng thc này áp dng cho các loi “phi thép” trc đây, hin không còn áp dng trong thc hành lâm sàng [2]. Thông khí nhân to áp lc dng: Trong thì hít vào, máy th to mt áp lc dng đy không khí vào phi bnh nhân, trong thì th ra, máy th m thông đng dn khí bnh nhân ra môi trng, do sc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân, to áp lc dng trong ph nang đy khí t phi ra ngoài. Phng thc này áp dng cho hu ht các loi máy th hin nay [2]. 1.1.2. Khái nim PEEP và vai trò ca PEEP Khái nim PEEP: Bình thng khi th máy, áp lc trong thì th vào là dng đ to chênh lch áp lc đy khí vào phi bnh nhân, thì th ra áp lc bng không. di tác đng ca lc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân to mt áp lc dng nh đ khí t phi bnh nhân đi ra ngoài. n cui thì th ra thì áp lc trong ph nang cân bng vi áp lc bên ngoài (bng 0) thì dòng khí th ra dng li. Vai trò ca PEEP: Trong trng hp bnh nhân có tn thng phi nng (ARDS). Có nhiu ph nang mt lp surfactant nên thng xuyên có xu th đóng li. Vì vy các thy thuc phi duy trì mt áp lc dng liên tc ngay c trong thì th ra ca 4 bnh nhân đ giúp các ph nang này không đóng li, thm chí còn giúp m nhng ph nang đã đóng ri. Áp lc dng  này gi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure). PEEP giúp tng s lng ph nang m, tng din tích trao đi oxy và tng áp lc riêng phn ca oxy trong ph nang nên giúp làn tng kh nng trao đi oxy ca phi bnh nhân. Do vai trò đó ca PEEP, trong th máy trên các bnh nhân nng, có ARDS, cn hn ch ti đa s rò r trên đng dn khí hoc trong quá trình hút đm, khí dung gây mt PEEP. 1.2. Tng quan v SpO2 1.2.1. Khái nim SpO2: Khi dòng máu đi qua phi, mt phn hemoglobin gn vi oxy to thành oxy- hemoglobin. T l % hemoglobin đc gn vi oxy đc gi là oxygen saturation. 1.2.2. Lch s và nguyên lý đo SpO2: Khong thp k 1850, nhà vt lý ngi Nga I.M.Sechenov đã phát trin mt bm máu chân không, sau đó dùng cho mc đích nghiên cu. Nm 1864, nhà vt lý và toán hc ngi Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hin ra chc nng hô hp ca hemoglobin. Nm 1867, nhà vt lý ngi c Karl von Vierordt đã phát trin các k thut và công c đ theo dõi s tun hoàn ca máu, s dng mt ngun sáng đ phân bit máu bão hòa vi máu không bão hòa. Nm 1898, nhà sinh lý hc ngi Anh Halden phát hin nguyên lý hóa hc cho s gii phóng oxy ra khi phc ca oxy vi hemoglobin. J. Barcoft s dng nguyên lý này đ kim tra thành phn khí máu . Nm 1932, nhà sinh lý hc ngi c L.Nicolai đã s dng phng pháp quang hc đ ghi li s tiêu th oxy trong mt bàn tay. Nm 1935, thit b đu tiên đc phát trin bi Carl Matthes đ đo đ oxy bão hòa trong máu không xâm ln bng cách cho ánh sáng màu chiu xuyên qua c th vi mt đu dò tai. Nm 1939, K.Matthews và F.Gross đã s dng phép đo ánh sáng trong vic kim tra dái tai [5]. T nm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hin nguyên lý hp th ánh sáng vi cùng mc đ bão hòa oxy kh nng hp ph các bc sóng s thay đi khác nhau s thay đi vi các bc sóng.  tránh s hp th ánh sáng bi các mô xung quanh, các nhà khoa hc đã s dng quang ph k hai bc sóng và ông đ xut dùng Thang Long University Library 5 bc sóng 660 và 940nm [9].  đo t l oxyhemoglobin ngi ta ng dng nguyên lý này trong các máy đo: Dùng ngun sáng chiu ánh sáng  bc sóng 660 nm và 940nm qua mt t chc (ngón tay hoc dái tai), thông qua vic đo mc đ hp th ánh sáng  hai bc sóng trên, b vi x lý ca máy đo có th tính toán đc t l hemoglobin bão hoà oxy trong máu ti t chc đó. Tuy nhiên giá tr đo này phn ánh c t l oxyhemoglobin  c đng mch, tnh mch, mao mch nên các thit b đo hin đi tích hp thêm c đu dò đo mch đp và ch đo s hp th các sóng ánh sáng này ca dòng máu có mch đp (đng mch) Giá tr đo đc chính là SpO2 (Saturation pulse oxygen). 1.2.3. Mi tng quan gia SpO2 và PaO2 Phép đo SpO2 là phng pháp đo không xâm nhp. Nó đánh giá t l hemoglobin bão hòa oxy ch không đo trc tip lng oxy trong mi th tích máu. SpO2 cho phép phát hin sm nhng không đnh lng đc mc đ thiu oxy máu vì tng quan gia SpO2 và PaO2 không phi là tng quan tuyn tính. Hn na đo SpO2 da vào mch đp nên khi tt huyt áp hoc khi có tình trng co mch ngoi vi quá mnh thì đo SpO2 có th cho kt qu không chính xác. Các yu t khác nh sc t da, sn móng tay, tình trng h nhit đ gây co mch cng có th nh hng đn kt qu đo SpO2 [6]. Tuy vy, trong mt ngng nht đnh, gia SpO2 và PaO2 (áp lc riêng phn oxy trong máu) có mi tng quan nht đnh nên vic đo SpO2 có th d đoán đc PaO2 trong mt ngng nht đnh. Và vic đo SpO2 có th theo dõi liên tc và hu nh cho kt qu ngay lp tc nên có vai trò quan trng trong theo dõi bnh nhân th máy và theo dõi, x trí bnh nhân cp cu. 6 Hình 1.1 : Tng quan gia SpO2 và PaO2 [13] 1.2.4. Theo dõi SpO2  bnh nhân th máy  ngi bình thng, giá tr SpO2 thng trong khong 93-98%. Trên thc t, SpO2 và PaO2 có s tng quan tng đi  mt khong nht đnh và trong ngng đo SpO2 t 90% đn 98% thì giá tr SpO2 có tng quan gn tuyn tính vi mc PaO2 t 60-90mmHg [3]. Chính vì th vic đo SpO2 trong ngng này có th đánh giá mt cách tng đi áp lc riêng phn ca oxy trong máu bnh nhân. 1.3. Hút đm  bnh nhân th máy 1.3.1. Các vn đ khi hút đm trên bnh nhân th máy Th máy là mt quá trình đi ngc li vi hô hp sinh l í ca bnh nhân. Trong khi  ngi bình thng, thì hít vào áp lc trong ph nang là âm thì  ngi th máy, áp lc li là dng. Hn na đi vi bnh nhân th máy thng có tình trng suy hô hp nng nên có nhiu ri lon trong điu khin nhp th: Tn s th tng lên, nhu cu v thi gian th vào, thi gian th ra và th tích mi chu k th thay đi, trong khi tn s th, Vt và Ti ca máy th do thy thuc điu khin, chính vì vy có th to ra s không đng b gia máy th và bnh nhân đòi hi thy thuc phi dùng an thn, gim đau liu cao, thm chí thuc giãn c vi bnh nhân. Vì th phn x ho khc ca bnh nhân b c ch dn đn tình trng không thi đc các cht tit Thang Long University Library 7 đng hô hp. Nhiu bnh nhân do tình trng bnh l í có hôn mê sâu cng mt các phn x này. Tình trng đó đòi hi phi hút đm dãi thng xuyên. Trc đây do s dng sonde hút đm h, mi ln hút đm phi tháo máy th ra khi bnh nhân. Do vy trong sut quá trình hút đm, bnh nhân không đc th máy. Hn na mi ln b máy nh vy li làm mt đi áp lc dng trong phi bnh nhân (mt PEEP) gây tình trng đóng các ph nang nh hng rt ln đn kh nng trao đi oxy ca bnh nhân. Chính vì th trong các quy trình hút đm cho bnh nhân đòi hi phi tuân th nghiêm ngt v thi gian thc hin mt ln hút. Hin nay, nhiu bnh vin đã áp dng rng rãi sonde hút đm kín. Vi loi sonde này, không cn ngt bnh nhân khi máy th. Bnh nhân vn đc tip tc th máy trong sut quá trình hút đm và kh nng mt PEEP thp hn nên có th nh hng ca thi gian hút đm lên bnh nhân không còn quá trm trng nh trong trng hp dùng sonde hút đm h. 1.3.2. Tng quan v các loi sonde hút đm Sonde hút đm là loi ng thông, có nhiu l bên, kích thc nh đ có th lun quan ng ni khí qun hoc canun m khí qun vào các tiu ph qun đ hút các cht tit đng hô hp. Có nhiu loi ng sonde hút đm khác nhau đc áp dng trên lâm sàng Sonde hút h không có ca s bên: 8 Hình 1.2 Sonde hút h không có ca s bên Sonde hút h, có ca s bên: Hình 1.3. Sonde hút h, có ca s bên Sonde hút kín: Hình 1.4. Sonde hút kín: 1.4. Các quy trình hút đm  bnh nhân th máy Thang Long University Library 9 Hút đm  các bnh nhân th máy là thao tác loi b cht tit đng hô hp  trong khí, ph qun bnh nhân đang th máy. Nó giúp duy trì s thông thông thoáng đng dn khí, giúp đm bo s trao đi oxy và thi carbonic ca bnh nhân tt hn. Nó gii phóng các đm dãi  đng làm gim nguy c viêm phi do  đng đm dãi. Ngoài ra nó còn kích thích phn x ho giúp thi đm t nhng nhánh ph qun nh hn ra khí qun hoc ph qun ln hn. Tuy nhiên vic đa mt ng thông t ngoài vào phi bnh nhân có th làm gia tng nguy c đa vi trùng vào phi bnh nhân, do đó nó đòi hi phi đm bo vô trùng nghiêm ngt [7]. Hin nay có rt nhiu tài liu đ cp các quy trình hút đm khác nhau trên bnh nhân th máy. 1.4.1. Quy trình hút đm theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill: Theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill [7] trong “ Nursing procedure 2004”: các bc ca quy trình hút đm nh sau:  Trc khi hút: ánh giá bnh nhân cn hút đm hoc hút đm khi có y lnh ca bác s.  ánh giá các ch s sinh tn ca bnh nhân, âm thanh th ca bnh nhân đ so sánh sau khi hút. ánh giá giá tr khí máu và mc đ bão hòa oxy máu ca bnh nhân, đánh giá kh nng ho ca bnh nhân vì điu này đánh giá kh nng vn chuyn đm t các nhánh ph qun nh xung các nhánh ph qun ln và khí qun.  Ra tay. eo các trang thit b bo h phù hp, đm bo trn tnh, an thn cho bnh nhân.  iu chnh bnh nhân lên t th Fowler nu tình trng bnh nhân cho phép.  M np chai dung dch nc mui sinh lí hoc nc ct  M gói cha các phng tin vô trùng  M bao cha sonde vô khun.  m bo k thut vô trùng nghiêm ngt đ m gói cha ng sonde, cm sonde bng gng vô trùng. Nu dùng sonde hút 1 ln: M bao ng thông, eo gng tay, sau đó dùng tay không thun nh bên gng hu trùng và tay thun nh gng vô trùng. 10  Tri mt sng vô trùng lên ngc bnh nhân đ có thêm khu vc thao tác vô trùng  Dùng bàn tay thun ly ng sonde hút ra khi bao, cun nó li đ không chm vào các vt hu trùng  Dùng bàn tay không thun vào các vic: đ nc hoc nc mui sinh lí vào các cc cha, tháo lp ng máy th vào ng ni khí qun/ canule m khí qun và lp sonde hút vào máy hút.  Dùng tay không thun cài đt áp lc hút, thông thng 80-120 mmHg. Áp lc hút ln hn có th hút các cht tit tn hn nhng li có th gây tn thng niêm mc đng hô hp.  Nhúng đu ng thông vào dung dch nc mui sinh lí hoc nc ct vô trùng, bt ca s bên đ hút mt chút dung dch này vào lòng sonde hút đ bôi trn trong lòng sonde giúp các cht tit hút qua đc d dàng.  Nu bnh nhân đang đc th máy, làm tng oxy máu bnh nhân bng cách chnh t l oxy trong khí th vào lên 100% hoc ngi tr th b máy th, bóp bóng ambu vi lu lng oxy 15l/ph trong 6 nhp. Vi nhng bnh nhân th máy có PEEP thì cng phi bóp bóng có van PEEP.  Dùng tay không vô trùng tháo máy th khi bnh nhân, dùng tay vô trùng nh nhàng đa sonde vào sâu trong ng ni khí qun hoc canule m khí qun đn khi thy có cn tr.  Tay không vô trùng cm ng máy hút và bt ca s bên, đng thi gi c đnh đu ng ni khí qun. Tay vô trùng cm ng sonde rút ra và xoay nh nhàng đ tránh gây tn thng niêm mc bnh nhân. ng tác hút không đc kéo dài quá 10 giây đ tránh tình trng thiu oxy máu.  Nên tip tc cung cp oxy gia các ln hút đ ngn nga hoc gim tình trng thiu oxy.  Quan sát tình trng bnh nhân trong và sau khi thao tác hút.  Các bin chng có th xy ra trong quá trình hút đm: + Khi hút đm, đng thi ta hút luôn c oxy ra nên bnh nhân có th xut hin tình trng thiu oxy, biu hin  tình trng st gim SpO2. Thang Long University Library [...]... máu B th + Các lo ình tr thích th inh ph có th + Th ãi l ì áp ình hút + Nh tình tr Quy trình trên ch d Trong quy trình ý cho vi êu c v 1.4.2 Quy trình hút [1] Gi àm (n V ên Nh h các thông s à sau hút 3 phút (n M ùng sonde hút h e hút h hút kín N B ào niêm m Rút sonde ra 1-2 cm, b ên v ho ình hút v sonde hút Ti ành hút êng ph 11 êng trái n e hút h Hút tráng sonde và l T ào dung d h sát khu Giúp b Thay. .. Giúp b Thay chai dung d Thu d Ghi phi Các quy trình hút êu trong sách K à các quy trình k ban hành n trình trên và có quy trình riêng cho sonde hút m 1.5 Các nghiên c Có m ênh nhân th ên c ài v ns th và PEEP n nghiên c à c Maria-del-Mar Fernández ch gi , không gây s ch c Hi ùng sonde hút kín giúp à không gây bi [10] Nghiên c Maurizio Cereda và c nghiên c l 8], 11] Còn khác ch ùng b òc t n, t ìm th... trong nghiên c ùng khí hút trung tâm c hãng Drager, áp l B 2.3 Thi ên c Nghiên c ên m tin th Ch àn th Ghi nh ian nghiên c ên máy th à ghi nh à dù b Theo dõi nh ên monitor Quan sát, ghi nh Dùng b 2.4 Ch Các ch co gi (n ên c à bi ên c nhân, g b 13 ) Ch à th êng ph êng trái, t tính ra m Ch êng ph êng trái T Ch ão hòa oxy máu g Nh à sau m Các bi ình hút tim, co gi 2.5 X X thu mô t bình, so sánh các t 2.6 Nghiên. .. 66% ph trong 21-30 giây và 5% ph ài trên 30 giây 2 là an toàn v các b Không làm SpO2 s àm gi m v à gây s V >80% n ên 26% 24 Thang Long University Library KHUY 1 àm gi ph òn an toàn v b ì ít gây m gi à ình hút 2 Quy trình hút nh ên hút trong th 20 giây 3 Nghiên c nh ày v ên c ên l l v ên c òn y ình hút b àn ch 25 ên có ên TÀI LI Ti 1 B : “Quy trình hút - Tài li -2010 2 Nguy n Trung C : “Bài gi trình... University Library Hình 3.2 M 3.2 cb Th B Th Th Th T sonde vào (s) ra (s) hi N 8,1 + 2,3 16,3 + 3,2 24,4 + 5,5 Nghiêng ph 7,4 + 1,7 15,5 + 3,0 22,9 + 4,6 Nghiêng trái 7,3 + 1,8 15,6 + 3,3 22,9 + 4,9 Tính chung c 7,7 + 2,1 15,8 + 3,1 23,4 + 4,9 th T 47,7 + 8,0 giây (ng B ài nh 7 T êu chu Hút < 15s Hút > 15 s 15-20s 21-30s >30s N 3 20 68 9 Nghiêng ph 2 27 69 2 Nghiêng trái (n=100) 4 29 62 5 Tính chung c 9 (3%)... cao và PEEP cao và là nh à V Evita 4, Drager Savina nên các thông s AC và ki - các b ên c Jean Guglielminotti, Jean-Marie Desmonts và Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [8,9,11] 4.2 Bàn lu h V ìn cung êng ày có th trong lòng òn khô, có th 21 ì hút ì do là l d Nhìn chung v h ình ày ch + c hi òng Elizabeth Jacqueline Mill [7] th Th ày c trong th i 15 giây 25% s òng 15-20 giây còn h -30 giây và. .. lu ên b ù dùng áp l kín cm ình xu àm 5 cm H2O (Cao nh 22 Thang Long University Library này do kh òng khí th long àm c òng khí th PEEP ài trên 30 giây, tình tr ình 9,2 + này tuy không gây m àn toàn ì m không quá tr 4.5 êu c 12] Bàn lu àng trên b Trong s kín àng, h ên 30 giây có m có ý ngh ng kê so v Các b hi ch ên c ày c Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [10,11] 23 K 1 V ình hút ên b 97% các b... sau m Các bi ình hút tim, co gi 2.5 X X thu mô t bình, so sánh các t 2.6 Nghiên c có can thi nhân trong nghiên c -square, so sánh các giá tr ình b ên c à phân tích các quy trình hi ên b ã hóa Thi ên c ã 14 Thang Long University Library K 3.1 Các thông tin chung v 3.1.1 Tu i và gi ên c Có 100 b ên c 18 b nh nhân n 82 b Hình 3.1 : Phân b B Tu Phân b S u T 60 24 24 T... nguyên lý à PaO2 5 .6 .6 1.3 1.3.1 Các v 1.3.2 T 1.4 3 .6 ên b 7 .8 Các quy trình hút 9 1.4.1 Quy trì 1.4.2 Quy trình hút [1] 11 Nhi 1.5 Các nghiên c ênh nhân th 12 13 13 2.1 2.2 ên c Các k .13 à thi ùng trong nghiên c 13 2.3 2.4 Các ch 2.5 X 2.6 13 à bi ên c 13 14 ên c 14 15... Mill [7] th Th ày c trong th i 15 giây 25% s òng 15-20 giây còn h -30 giây và cá bi hi òng trên 30 giây 4.3 Bàn lu ên b kín V K ên c K ình không có ý ngh ày c ên c ê Jean Guglielminotti, Jean- Marie Desmonts, Maria-del-Mar Fernández và Maurizio Cereda [8,10,11] Tuy v nh òn 3 b gi ãi ho ên 100% trong quá trình hút có 8 b ngh ì àl ày có àv d ài s êu th àd ình tr ày c hì kh ên 100% không còn ho ngh ph . ca oxy trong máu bnh nhân. 1.3. Hút đm  bnh nhân th máy 1.3.1. Các vn đ khi hút đm trên bnh nhân th máy Th máy là mt quá trình đi ngc li vi hô hp sinh l í ca bnh nhân. . đ oxy trong khí th vào trc, trong và sau hút 3 phút (nu th máy)  M sonde hút (nu dùng sonde hút h)  iu dng đi gng vô khun nu hút sonde hút h hoc gng sch nu sonde hút kín. . 3.3. Thay đi v SpO2 trên bnh nhân hút đm Bng 3.8. Thay đi v SpO2 trong 3 ln hút đm Bng 3.9. Tác đng ca hút đm đn SpO2 máu Ln hút SpO2 trung bình p (*) Trc hút đm