1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ túi phình động mạch não(ĐMN) nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu màng nhện (CMDMN) chấn thương 90% túi phình ĐMN phát có biến chứng vỡ Đây bệnh lý thường gặp theo thống kê cho biết CMDMN chiếm khoảng 10% tai biến mạch máu não nói chung khoảng 45 - 75% chảy máu sọ nói riêng [2].Tỉ lệ vỡ túi phình ĐMN hàng năm đánh giá trung bình từ 10 - 15 người 100.000 dân [27] CMDMN vỡ túi phình ĐMN bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, diễn biến bệnh phức tạp với nhiều biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, giãn não thất, rối loạn thăng nước - điện giải biến chứng tuần hồn hơ hấp, mà tỉ lệ tử vong di chứng cao Nếu khơng điều trị 70%-80% bệnh nhân tử vong vòng năm sau chảy máu Biểu lâm sàng CMDMN đau đầu đột ngột, dấu hiệu kích thích màng não suy giảm tri giác Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chọc dị dịch não tuỷ cho phép chẩn đoán xác định CMDMN chụp động mạch não là’’ tiêu chuẩn vàng’’để chuẩn đốn túi phình ĐMN vỡ Mục đích điều trị CMDMN vỡ túi phình ĐMN làm giảm áp lực nội sọ, phòng ngừa điều trị biến chứng CMDMN cuối phải loại bỏ túi phình khỏi vịng tuần hồn, đảm bảo khơng làm hẹp lịng mạch Loại bỏ túi phình thực phẫu thuật, đặt (hoặc hơn) kẹp kim loại (Clip) vào cổ túi phình, làm tắc túi phình qua đường nội mạch (Embolisation) Trên giới, CMDMN vỡ túi phình ĐMN vấn đề thời sự, thu hút ý phẫu thuật viên thần kinh đề cập tới nhiều hội nghị khoa học PTTK Ở nước ta, năm gần đây, tiến gây mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh (CTScanner, chụp động mạch não xóa nền) đặc biệt phẫu thuật (mổ vi phẫu) thúc đẩy thêm bước việc nghiên cứu, điều trị vỡ túi PĐM não kết đáng khích lệ Tuy nhiên việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời cịn gặp số khó khăn: Một là: CMDMN vỡ túi phình ĐMN cịn coi "bệnh lý chuyên khoa" việc phát chẩn đoán bệnh sở y tế cịn có nhiều khó khăn, thường khơng chẩn đốn chẩn đốn muộn, đến có biến chứng, tình trạng bệnh nhân nặng lên chuyển người bệnh đến sở y tế chuyên khoa Do việc vận chuyển bệnh nhân chậm trễ, làm tăng tỷ lệ tử vong di chứng Hai là: Sự phối hợp điều trị chuyên khoa: hồi sức cấp cứu, nội thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, can thiệp nội mạch, ngoại khoa chưa gắn kết chặt chẽ hệ thống Thứ ba: Phẫu thuật điều trị vỡ túi phình ĐMN phẫu thuật lớn khó, nước ta thực số trung tâm PTTK Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Với mục đích chẩn đốn sớm CMDMN vỡ túi phình ĐMN, để có chiến lược điều trị thích hợp thời điểm phẫu thuật hợp lý điều kiện nước ta quan trọng, nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong di chứng Do chúng tơi tiến hành đề tài:’’ Nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN’’ với mục tiêu sau: Nghiên cứu chẩn đoán CMDMN vỡ túi phình ĐMN Thái độ xử trí ngoại khoa CMDMN vỡ túi phình ĐMN(chỉ định mổ, thời điểm mổ phương pháp phẫu thuật) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Ngay từ kỷ 18, Morgagni Biumi phát PĐM não Đầu kỷ 19, Travers (1809) lần điều trị thành công PĐM cảnh xoang hàng thắt động mạch cảnh sọ Giữa kỷ 19, William Gowers phát PĐM não vỡ gây chảy máu bề mặt não mổ tử thi bệnh nhân đột tử Đầu kỷ 20, Charles Symonds mô tả triệu chứng lâm sàng chẩn đoán CMDMN Năm 1927 Egas Moniz phát minh chụp động mạch não Năm 1931 Norman Dott lần điều trị thành công vỡ túi PĐM cảnh phương pháp bọc xung quanh túi phồng Năm 1937 Dandy người điều trị vỡ túi PĐM cảnh trong sọ cặp kẹp bạc Năm 1951 Ecker Riemenschneider lần mô tả tượng thắt mạch máu não phim chụp động mạch não sau CMDMN Từ năm 60 kỷ XX trở đi, đánh dấu tiến vượt bậc điều trị vỡ túi PĐM não [14], phải kể đến: - Phát minh kính vi phẫu thuật - Sự cải tiến đáng kể hệ kẹp kim loại (Clip) Đầu năm 70, Hounsfield phát minh máy chụp cắt lớp vi tính, việc chẩn đoán CMDMN Năm 1971 Serbinenco người điều trị PĐM não qua đường nội mạch kỹ thuật thả bóng làm tắc động mạch mang túi phồng Năm 1979 Romodanov Sheglow đường nội mạch thả bóng làm tắc túi phồng, bảo tồn động mạch mang Năm 1980 Fisher liên quan co thắt mạch máu não lượng máu phim chụp CTScanner sớm sau vỡ túi phồng Năm 1984 Zubkov điều trị thành công co thắt mạch máu não kỹ thuật nong mạch máu bóng Latex Năm 1990 Guglielmi làm tắt túi phồng qua đường nội mạch thả coil (coil dây xoắn Platine nhỏ) 1.1.2 Tại Việt Nam Ngay từ năm 1962 Nguyễn Thường Xuân tiến hành phẫu thuật điều trị vỡ túi PĐM não [6] Trong năm gần có số đề tài cơng trình báo cáo điều trị vỡ túi PĐM não hội nghị khoa học [1, 3, 4, 5] Những tiến mổ vi phẫu áp dụng khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức nên số lượng bệnh nhân CMDMN vỡ túi phồng động mạch não điều trị ngày tăng lên 1.2 VÀI NÉT VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.2.1 Định nghĩa PĐM não tượng giãn khu trú đoạn động mạch yếu thành động mạch Hiện tượng giãn khu trú tạo nên hình túi (gọi túi PĐM) có dạng hình thoi, thn dài theo động mạch (gọi PĐM hình thoi) 1.2.2 Tỉ lệ phình động mạch não Trên sở thống kê mổ tử thi chụp động mạch não hàng loạt, tỉ lệ PĐM não đánh giá chiếm từ - 8% dân số nói chung [27, 45, 47] Phần lớn PĐM não có hình túi, thơng với lịng động mạch mang cổ, nơi đặt kẹp (clip) để loại trừ hoàn toàn túi phồng mổ Một phần nhỏ (1 - 3%) PĐM não có hình thoi, đặc điểm loại PĐM là: khơng có cổ, thường gặp hệ động mạch xuyên từ chỗ phồng, việc điều trị phẫu thuật khó khăn Mà nữa, loại PĐM gặp,vì nghiên cứu tập trung giải PĐM não hình túi 1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình 1.2.3.1 Phân bố túi phình động mạch não Vị trí thường gặp ởcác túi PĐM não chỗ ngã ba thân động mạch lớn đa giác Willis sọ Khoảng 90-95% túi PĐM não nằm hệ thống động mạch cảnh trong, lại hệ động mạch sống chiếm - 10% [30, 46] 1.2.3.2 Cấu trúc túi phình động mạch não Thành túi phình thường mỏng thành động mạch thiếu hai lớp bình thường thành động mạch là: lớp lớp sợi đàn hồi.Thành phần có lớp màng xơ mỏng liên tiếp với lớp áo ngồi thành động mạch lót phía lớp nội mạc Đáy túi phình nơi mỏng yếu nhất, thường túi phình lớn, có tượng canxi hóa thành túi phình, tượng xơ vữa lịng túi phình có cục máu đơng 1.2.3.3 Kích thước túi phình động mạch não Kích thước túi phình yếu tố quan trọng để dự đoán biến chứng vỡ Phần lớn nghiên cứu báo cáo "kích thước điểm" hay "ngưỡng vỡ" túi phình từ - 7mm [19, 45] Đặc biệt túi phình khổng lồ (có kích thước 2,5cm) điều trị khó phương diện phẫu thuật nội mạch 1.2.3.4 Tổn thương phối hợp với phình dộng mạch não - Đa túi PĐM não: chiếm khoảng 15 - 25% trường hợp [15, 45, 47] - Túi PĐM não phối hợp với khối dị dạng thông động - tĩnh mạch não: tỉ lệ tới 46% [26] - Túi PĐM não phối hợp với PĐM tạng [10] - Túi PĐM não phối hợp với thận đa nang: tỉ lệ túi PĐM não thận đa nang từ 15 - 17% [8] - Túi PĐM não phối hợp với bệnh tim mạch [33, 47] 1.3 Sinh lý bệnh chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch não Vỡ biến chứng thường gặp túi PĐM não chủ yếu túi PĐM não phát có biến chứng vỡ Vỡ túi PĐM não gây CMDMN (hay chảy máu màng não) Một số trường hợp chảy vào tổ chức não tạo nên khối máu tụ não tràn vào não thất gây chảy máu não thất Trường hợp chảy máu nhiều nhanh, bệnh nhân nhanh chóng vào mê sâu tử vong Trường hợp khác, chỗ vỡ tự bít lại tượng cầm máu sinh lý, tượng tăng áp lực nội sọ, tượng co thắt mạch sớm giảm áp lực tưới máu não Hiện tượng cầm máu có tính chất tạm thời, giúp bệnh nhân qua nguy hiểm chảy máu giai đoạn đầu, sau bệnh nhân bị đe doạ biến chứng sọ biến chứng toàn thân CMDMN vỡ túi PĐM não, 1.3.1 Những biến chứng sọ 1.3.1.1 Tăng áp lực nội sọ Chảy máu ban đầu gây tăng áp lực nội sọ Khi máu chảy ít, áp lực nội sọ tăng nhẹ thoảng qua nhanh chóng trở lại giới hạn bình thường bù trừ chế tự điều hoà Trường hợp máu chảy nhiều, áp lực nội sọ tăng đáng kể, vượt chế bù trừ sinh lý, gây hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng Nguyên nhân việc tăng áp lực nội sọ là: tăng thể tích máu não (hậu rối loạn vận mạch), tượng phụ não cấp tính (hậu thay đổi tính thấm hàng rào máu não giảm áp lực tưới máu não) cản trở lưu thông dịch não tuỷ Hơn nữa, áp lực nội sọ tăng thêm hình thành khối máu tụ sọ, hay tượng giãn não thấp cấp tính 1.3.1.2 Chảy máu tái phát Vì tượng cầm máu ban đầu có tính tạm thời, bệnh nhân ln bị đe doạ chảy máu tái phát xảy lúc Chảy máu lần sau thường nặng lần đầu tỉ lệ tử vong thường cao 1.3.1.3 Co thắt mạch máu não Hiện tượng co thắt xảy từ từ, thường xuất vào ngày thứ sau chảy máu kéo dài trung bình từ - tuần Hậu co thắt mạch máu não thiếu máu não Mặc dù co thắt mạch máu dường liên quan với có mặt máu khoang màng nhện, song chế bệnh sinh chưa biết rõ Người ta cho rằng, co thắt mạch máu não hiệntượng co sợi trơn thành mạch, tác động ôxyhémoglobin (sản phẩm trình tiêu máu màng nhện) qua chế trực tiếp thụ cảm đặc biệt gián tiếp qua giai đoạn trung gian [32, 37, 41] Co thắt mạch máu não cịn hậu q trình viêm có mặt máu khoang nhện 1.3.2 Những biến chứng toàn thân 1.3.2.1 Rối loạn cân nước - điện giải: Giảm Natri máu, giảm thể tích tuần hồn, giảm Kali máu (ít gặp hơn) Cơ chế tượng giảm Natri máu cịn chưa rõ ràng, [12, 18, 24] + Hội chứng tiết không phù hợp với hormone chống niệu + Hội chứng muối não Giảm khối lượng tuần hoàn thường kèm với rối loạn điện giải q trình điều trị khơng hợp lý sau CMDMN 1.3.2.2- Những biến chứng khác: Tim mạch (thay đổi nhịp tim tổn thương tim) hô hấp (phù phổi cấp, tắc mạch phổi, viêm phổi), tiêu hóa (chảy máu tiêu hóa) 1.4 Lâm sàng vỡ túi phình động mạch 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Bệnh nhân tuổi từ 40 đến 60 tuổi - Đau đầu đột ngột, dội - Tiếp theo bệnh nhân có tri giác, kèm theo nơn, buồn nơn động kinh toàn thể (chỉ khoảng 5% trường hợp động kinh) - Hội chứng màng não rõ ràng: cứng gáy, có dấu hiệu Kernig dấu hiệu Brudzinski, sợ ánh sáng tiếng động - Tình trạng thần kinh: Tuỳ theo lượng máu chảy vị trí chảy máu: + Ngay sau tri giác ban đầu ngắn, bệnh nhân tỉnh lại tình trạng lơ mơ, lú lẫn mê sâu + Các dấu hiệu thần kinh khu trú thấy: Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, liệt dây thần kinh sọ: dây III, dây IV… Các triệu chứng dấu hiệu xuất cách đột ngột đặc điểm bật bệnh 1.4.2 Tiên lượng lâm sàng Tình trạng lâm sàng bệnh nhân vào viện yếu tố tiên lượng mức độ nặng bệnh [48] Có hệ thống phân loại thường sử dụng là: bảng phân độ lâm sàng Hunt Hess, bảng phân độ Hội phẫu thuật thần kinh giới Bảng Hunt Hess: Độ I Biểu lâm sàng Khơng có triệu chứng hay đau đầu nhẹ Hội chứng màng não kín đáo Đau đầu dội II Hội chứng màng não rõ, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt dây thần kinh sọ III IV V Lơ mơ, lẫn lộn có dấu hiệu thần kinh khu trú Hơn mê, có dấu hiệu thần kinh khu trú Gấp cứng, rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, duỗi chứng não, tử vong 10 Bảng phân độ Hội phẫu thuật thần kinh tế giới Độ I II III IV V GCS 15 13 – 14 13 – 14 – 12 3–6 Liệt vân dộng Không Không Có Có khơng Có khơng 1.5 Những thăm dị cận lâm sàng 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính - Là thăm khám chủ yếu để xác định CMDMN cần thực sớm có tượng tiêu máu vòng vài ngày CMDMN biểu hình ảnh tăng tỉ trọng bể đáy sọ, thung lũng Stylivius, khe liên bán đầu, chí khe não Có thể phối hợp với khối máu tụ sọ (Máu tụ não, máu tụ màng cứng) chảy máu não thất - Trên phim CLVT, dựa vào phân bố máu màng nhện vị trí khối máu tụ, dự đốn được: ngun nhân CMDMN vỡ túi PĐM, vị trí túi phồng vỡ: điều đặc biệt quan trọng trường hợp có đa túi PĐM não - Chụp CLVT cịn cho phép tiên lượng tình trạng bệnh nhân - Ở giai đoạn sau, CLVT cịn giúp cho chẩn đốn biến chứng CMDMN như: chảy máu tái phát, co mạch não, giãn não thất, thiếu máu não 36 Meisel H.J, Mansmann U, Alvearez H, et al (2000), "Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms: Analysis of 305 cases from a series of 662 patients", Neurosurgery, 46, pp 793 - 802 37 Meyer F.B, Morita A, Pumala M.R, Nichols D.A (1995), "Medical and surgical management of intracranial aneurysms", Mayo, Clin, Proc, 70, pp 153 - 172 38 Milhorat T.H (1987), "Acute hydrocephalus after aneurysm subarachnoid hemorrhage" Neurosurgery, 20, pp 15 - 20 39 Ogawa T, Inugami A, Fujita H, et al (1995), "MR diagnosis of subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: comparison with CT" AJR 165, pp 1257 - 1262 40 Osborn A.G, Tong K.A (1996), Handbook of Neuroradiology - Brain and Skull, Mosby, pp 340 - 353 41 Rosenorn J, Eskensen V, Schmidt K, Ronde F (1987), "The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms", J Neurosurg, 67, pp 329-332 42 Roux S, Loffler B.N, Gray G.A, et al (1995), "The role of endothelium in experimental cerebral vasospasm", Neurosurgery, 37, pp.78-86 43 Schievink W.I, Mokri B, Piepgras D.G, etal (1996), "Intracranial aneurysms and Cervicocephalic arterial dissections associated with Congenital heart disease", Neurosurgery, 39, pp 685 - 690 44 Scott W.A (1993), "MR Imaging is hightly sensitive for acute subarachonoid hemorrhage…not" Radiology, 1986, pp 319-322 45 Suzuki M Otawara Y, Doi M et al (2000), "Neurological grades of patients with poor - grade Subarachonoid hemorrrhage improve after short - term pretreatment" Neurosugery, 47, pp 1098 - 1105 46 Taneda M, otsuki H, Kumura E, Sakaguchi T (1990), "Angigrophic demonstration of acute phase of intracranial arterial spasm following aneurysm rupture", J Neurosurg, 73, pp 958 - 961 47 Treggiagi - Venzi M.M Suter P.M Romand J A (2001), Review of medical prevention of Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrgage: a problem of neurointensive care", Neurosurgery, 48 pp 249 - 262 48 Vangijn J Hijdra A, Wijdicks E.F.N, et al (1985) "Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage", J.Neurosurg, 63, pp 355 - 362 49 Vassilouthis J Richardson A.E (1979) "Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage" J Neurosurg, 51 pp 341 - 351 50 Whitfield P.C, Moss H, O'here D et al (1996), An aneurysmal subrachnoid hemorrhage: earlier resusciation and surgery reduces in patients stay and deaths from rebleeding" J Neurol Neurosurg Psychiatry 60, pp.301 - 306 51 Zimmermann M, Seifert V (1998) "Endothelium and subarachnoid hemorrhage: An overview" Neurosurgery 43, pp 863 - 876 52 Zuccarello M, Seatting G.B, Lewis A.I et al (1996), Prevention of Subarachnoid hemorrhage cerebral vasospasm by oral administration of endothelium receptor antagonists", J Neurosurg, 84 pp 503 - 507 Tiếng Pháp 53 Arther D.P, Bissonnette B, Ravussin P (1996), "Augmentation de la performance cardiaque pour la prevention et le traitement de I'ischemie cerebrale retardee par vasopasme" Ann Fr, Anesth Reanim, 15, pp/ 309 - 365 54 Bruder N, Ravusin P, Young WL, Frasois G (1994); "Anesthesie pour chirurgie vasculaire cerebrale anevrysmale: Ann, Fr, Anesht, Reanim, 13, pp 209 -220 55 Cambier FJ, Masson M, Dehen H (1995), Neurologie, Masson, Paris 56 Creissard P (1993) Accidents vasculaires cerebraux, Doin editeur, Paris 57 Dechambenoit G 1996, Manuel de Neurochirurgie, Sauramps Editions, Montpellire 58 Gomis P, Rousseau P, Jolly D, Graftieaux (1994), Facteurs pronostiques initiaux des Hemorragies Neurochirurgie, 40, pp.18 - 30 meningees d'origine anevrysmale, KẾ HOẠCH TIẾN HÀNH VÀ NƠI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Kế hoạch tiến hành - Tháng 9/2010 thông qua đề cương nghiên cứu - Từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2012 + Tiến hành nghiên cứu hồi cứu tiến cứu theo mẫu bệnh án có sẵn, bệnh nhân vào viện điều trị CMDMN vỡ túi PĐM não + Tiến hành khám lại bệnh nhân điều trị viện + Thu thập, nghiên cứu tài liệu để bổ sung kiến thức + Chuẩn bị viết chuyên đề - Từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2013: Tổng kết xử lý số liệu thu thập được, viết luận án - Tháng 6/2013 bảo vệ luận án cấp sở - Tháng 12/2013 bảo vệ luận án cấp Quốc gia Nơi thực đề tài Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức DỰ TRÙ KINH PHÍ Truy cập in tài liệu: 3.000.000 Chụp phim động mạch não kiểm tra sau mổ: 2.400.000đ x 30 lần = 72.000.000đ = 800.000đ Đánh vi tính luận án: 5.000đ x 160 trang Đóng bìa in chữ trang bìa cho luận án: 50.000đ x 11 = 550.000đ = 360.000đ Làm slide phim: 12.000đ x 30 Tổng cộng: 76.710.000đồng (Bảy sáu triệu bảy trăm mười ngàn đồng ngàn đồng chẵn) Bệnh án mẫu để làm tiêu chuẩn nghiên cứu Số hồ sơ: Tên : Địa : Ngày vào : Tiền sử : * Cao HA Ngảy : - Bản thân Ngày mổ: : * Bệnh khác : - Gia đình: Người CMDMN Lâm sàng : * Thời gian vào viện: * Tiền triệu: * Dấu hiệu chảy máu: + Cơ năng: Đau đầu Mất tri giác ban đầu: Nôn: Cơn động kinh + Thực thể: - Tri giác (GCS) - Đồng tử co nhỏ - Liệt vận động - Parinaud - Liệt dây thần kinh sọ - Phản xạ thân não - Aphasie - Hô hấp - Bán nhanh - Tim mạch - H/C màng não - RL thần kinh thực vật - Độ lâm sàng theo Hội PTTK giới: Scanner: * Thời gian làm: * Máu màng nhện (Mức độ Fisher): * Máu tụ não (vị trí): * Máu tụ DMC * Tràn máu não thất (mức độ Graeb) * Hydrocéphalie * Anévrysme:+ Vị trí: + Hình dạng: + Kích thước: + Cổ: + Hướng * Anévrysme multiple: * Co thắt mạch (Mức độ Geogre) * Những dị dạng khác IRM 10 Những biến chứng CMDMN * Máu tụ sọ: + Vị trí + Ngày mổ + Cách thức * Hydrocéphalie: + Ngày xuất hiện: Đều Khơng + Điều trị: Dẫn lưu ngồi: Ngày làm: Thời gian đặt: Dẫn lưu trong: Ngày làm Thời gian đặt: Chọc dò tuỷ: Ngày làm Số lần + Biến chứng: Viêm não thất: Chảy máu lại: Tắc ống dẫn lưu Cải thiện: + Kết quả: Viêm màng não: Không cải thiện * Co thắt mạch máu não + Ngày xuất hiện: + Có biểu lâm sàng: + Có biểu AG: + Điều trị 3H: Tăng HA: Tăng thể tích: Pha Uống (liều) Truyền máu Nimodipine: * Chảy máu lại: + Ngày xuất hiện: + Có biểu lâm sàng: + Có biểu Scanner: Tăng máu màng nhện: Tăng máu tụ não: Ngày chụp lại + Điều trị: Nghỉ giường Giảm đau An thần Mổ: Ngày mổ : Thắt động mạch: Clip loãng Wrapping: + Biến chứng: Vỡ Anévrysme mổ: VS sau mổ: Ngày xuất hiện: Kéo dài Thrombose sau mổ: Vị trí Clip khơng xác Các biến chứng khác: + Điện giải: Giảm Na+ Giảm Ka+ Giảm thể tích dịch: + Chảy máu tiêu hóa: Ngày xuất Kéo dài 11 Chụp Scanner kiểm tra * Ngày chụp * Kết quả: Chảy máu lại Phù não Vùng giảm tỉ trọng 12 Chụp động mạch não kiểm tra sau mổ: * Ngày chụp: * Phát hiện: VS: Thrombose: Vị trí Clip: 13 Kết điều trị Khi viện Sau tháng Ngày… tháng… năm… Người thực ghi ký tên CHỮ VIẾT TẮT CMDMN : Chảy máu màng nhện CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ DNT : Dịch não tủy GCS : Glasgow come scale GOS : Glasgow outcome scale PĐM : Phình động mạch PTTK : Phẫu thuật thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 VÀI NÉT VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.2.1 Định nghĩa .4 1.2.2 Tỉ lệ phình động mạch não 1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình .5 1.3 Sinh lý bệnh chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch não 1.3.1 Những biến chứng sọ 1.4 Lâm sàng vỡ túi phình động mạch .8 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.4.2 Tiên lượng lâm sàng 1.5 Những thăm dò cận lâm sàng 10 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính .10 1.5.2 Chọc dò dịch não tuỷ 11 1.5.3 Chụp động mạch não 11 1.5.4 Chụp cộng hưởng từ sọ não 11 1.6 Biến chứng chảy máu màng nhện vỡ túi phồng 12 1.6.1 Chảy máu tái phát 12 1.6.2 Giãn não thất 13 1.6.3 Co thắt mạch máu não 14 1.7 Điều trị .15 1.7.1 Chống tăng áp lực nội sọ .15 1.7.2 Phòng điều trị co thắt mạch máu não .16 1.7.3 Phòng ngừa chảy máu tái phát 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .21 2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.2.3 Thu thập số liệu 22 2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 23 2.3.1 Các tiêu đặc điểm chung 23 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu lâm sàng .23 2.3.3 Các tiêu chẩn đoán cận lâm sàng 24 2.3.4 Nghiên cứu diễn biến lâm sàng biến chứng CMDMN 27 2.3.5 Nghiên cứu điều trị phẫu thuật 27 2.3.6 Các tiêu đánh giá kết 27 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CMDMN vỡ túi phình ĐMN 28 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .28 3.1.2Thăm dò cận lâm sàng 28 3.2 Thái độ xử trí ngoại khoa 30 3.2.1Hồi sức 30 3.2.2 Điều trị nội khoa 30 3.2.3- Mổ cấp cứu 30 3.2.4- Mổ can thiếp trực tiếp lên túi phồng động mạch 31 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật .31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 4.1 KẾT LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CMDMN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH .33 4.2 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ NGOẠI KHOA CMDMN DO VỠ TÚI PHÌNH MMN( định mổ, thời gian mổ, phương pháp phẫu thuật) 33 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTCMDMN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH 33 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH HẢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh sọ não Mã số : 62 - 72 - 07 - 20 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH HẢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh sọ não Mã số : 62 - 72 - 07 - 20 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Người hướng dẫn khoa học: GS DƯƠNG CHẠM UYÊN TS NGUYỄN THẾ HÀO HÀ NỘI - 2010 ... PHẪU THUẬTCMDMN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH 33 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH HẢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI... HẢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh sọ não Mã số : 62 - 72 - 07 - 20 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU... tim mạch [33, 47] 1.3 Sinh lý bệnh chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch não Vỡ biến chứng thường gặp túi PĐM não chủ yếu túi PĐM não phát có biến chứng vỡ Vỡ túi PĐM não gây CMDMN (hay chảy