Đang tải... (xem toàn văn)
đặt vấn đề Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. ở các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thường là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp [75]. Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75] ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình thành trong đường mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi thường gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đường mật [1], [3], [4], [5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39]. Khoảng gần hai mươi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ cao được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị như: áp dụng của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng… ở nước ta đã có những tiến bộ đáng kể. Đặc biệt trong điều trị sỏi đường mật chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao như: lấy sỏi ngược dòng qua nội soi đường mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan… Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phương pháp cũng đ ược đề cập tới như: chảy máu, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong … [2]. Phẫu thuật nội soi đường mật chính để lấy sỏi đã được thực hiện từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính được áp dụng từ năm 1998 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 1999 có ưu điểm nổi bật là kỹ thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn ngược dòng, đồng thời với việc lấy sỏi. Đã có một số báo cáo khoa học về phẫu thuật sỏi đường mật chính bằng nội soi [1], [4], [15]. Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đường mật chính có hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng kết để rút ra được những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính với đề tài: "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính" nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm 2008.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Triệu hồng phong Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ triệu hồng phong Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.07 Ngời hớng dẫn khoa học: Gs.TS. H Văn quyết H Nội - 2008 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đo tạo Sau đại học Trờng Đại học Y H Nội. Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phúc Yên đã cho phép v tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu v hon thnh luận văn ny. Với lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn GS.TS. H Văn Quyết - ngời thầy luôn tận tình dnh nhiều thời gian hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu v hon thnh luận văn ny. Tôi xin by tỏ lòng biết ơn v chân thnh cảm ơn tới GS.TS. H Văn Quyết, PGS.TS. Trần Bình Giang, TS. Trần Bảo Long, TS. Nguyễn Đức Tiến, TS. Đỗ Tuấn Anh, TS. Nguyễn Khắc Đức đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hnh lâm sng để thực hiện đề ti ny. Tôi xin by tỏ lòng biết ơn chân thnh tới các Giáo s, Phó giáo s, Tiến sĩ trong Hội đồng chấm luận văn. Các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny. Tôi xin chân thnh cảm ơn ton thể cán bộ khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa phẫu thuật Gan mật, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức, tập thể khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny. Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ vô t, tận tình của các bạn đồng nghiệp, những ngời đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin biết ơn những tình cảm chân thnh v sự giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất của những ngời thân trong gia đình v các bạn. H Nội, ngy 31 tháng 12 năm 2008 Triệu Hồng Phong lờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Triệu Hồng Phong Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3 1.1. Vài nét về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. ở trong nớc 6 1.2. Giải phẫu đờng mật và sinh lý bài tiết mật 6 1.2.1. Giải phẫu đờng mật 6 1.2.2. Hình ảnh Xquang của đờng mật 9 1.2.3. Hình thái của đờng mật khi soi 11 1.2.4. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 12 1.3. Cơ chế hình thành sỏi mật 13 1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol 13 1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate 13 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đờng mật, gan và các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật 14 1.4.1. Tắc mật cấp tính 14 1.4.2. Tắc mật mãn tính 15 1.4.3. Viêm tụy do sỏi mật 15 1.5. Chẩn đoán sỏi OMC 15 1.5.1. Lâm sàng 15 1.5.2. Cận lâm sàng 16 1.5.3. Các phơng pháp chẩn đoán trong mổ 21 1.6. Các phơng pháp điều trị sỏi đờng mật chính 23 1.6.1. Mổ mở lấy sỏi đờng mật có hoặc không kèm theo dẫn lu Kehr 23 1.6.2. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng. 23 1.6.3. Điều trị sỏi đờng mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng 25 Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 27 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Phơng pháp 27 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.2.3. Xử lý số liệu 39 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 40 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 40 3.1.1. Tuổi 40 3.1.2. Giới 41 3.1.3. Nghề nghiệp 41 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42 3.2.1. Tiền sử mổ cũ 42 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 42 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 43 3.3. Phẫu thuật 45 3.3.1. Chỉ định 45 3.3.2. Chuyển mổ mở 47 3.3.3. Đờng vào lấy sỏi đờng mật chính 48 3.3.4. Cách lấy sỏi đờng mật chính 48 3.3.5. Chụp đờng mật trong mổ 49 3.3.6. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49 3.3.7. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50 3.3.8. Kết quả đóng kín OMC 50 3.3.9. Các tai biến 51 3.3.10. Thời gian phẫu thuật 51 3.3.11. Các biến chứng 51 3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ 52 3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện 53 3.4. Đánh giá kết quả sau mổ 54 3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện 54 3.4.2. Đánh giá kết quả sớm 54 Chơng 4. Bàn luận 56 4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 56 4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp 56 4.1.2. Tiền sử mổ cũ 57 4.2. Bàn về chỉ định điều trị sỏi đờng mật chính 57 4.3. Bàn về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 59 4.3.1. Kỹ thuật đặt troca 59 4.3.2. Vấn đề bơm hơi ổ bụng 60 4.3.3. Đờng vào lấy sỏi 61 4.3.4. Cách lấy sỏi 66 4.3.5. Vấn đề đặt Kehr 68 4.3.6. Vấn đề cắt túi mật trong mổ nội soi lấy sỏi đờng mật chính 71 4.3.7. Các thăm dò cận lâm sàng đờng mật trong và sau mổ 72 4.4. Kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 75 4.4.1. Chuyển mổ mở 75 4.4.2. Thời gian mổ 76 4.4.3. Thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 79 4.4.4. Các tai biến và biến chứng 80 4.5. Kết quả sớm 80 Kết luận 82 Tài liệu tham khảo Phụ lục ch÷ viÕt t¾t BN : BÖnh nh©n CT : Chôp c¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography Scanner) ERCP : Chôp mËt tôy qua néi soi d¹ dµy t¸ trµng ES : LÊy sái cã c¾t c¬ vßng Oddi MRI : Chôp céng h−ëng tõ (Magnetic Resonnance Imaging) NSMTND : Néi soi mËt tôy ng−îc dßng OMC : èng mËt chñ OTM : èng tói mËt PTNS : PhÉu thuËt néi soi Danh mục bảng Bảng 3.1. Phân bố tuổi 40 Bảng 3.2. Phân bố về giới 41 Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 41 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ 42 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 43 Bảng 3.7. Kích thớc OMC trên siêu âm 45 Bảng 3.8. Vị trí của sỏi đờng mật chính trên siêu âm 46 Bảng 3.9. Sỏi đờng mật chính và sỏi túi mật trên siêu âm 46 Bảng 3.10. Kích thớc và số lợng sỏi đờng mật chính trên siêu âm và CT 47 Bảng 3.11. Nguyên nhân chuyển mổ mở 48 Bảng 3.12. Đờng vào lấy sỏi 48 Bảng 3.13. Cách lấy sỏi 48 Bảng 3.14. Kết quả chụp đờng mật trong mổ 49 Bảng 3.15. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49 Bảng 3.16. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật.50 Bảng 3.17. Kết quả đóng kín OMC 50 Bảng 3.18. Các biến chứng 51 Bảng 3.19. Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện 53 Bảng 3.20. Kết quả chụp đờng mật qua Kehr 54 Bảng 3.21. Kết quả sớm 54 Bảng 4.22. Đặc điểm nghiên cứu về tuổi, giới, nghề nghiệp của một số tác giả 56 Bảng 4.23. Tiêu chuẩn lựa chọn đờng vào lấy sỏi của J. B. Petelin 61 Bảng 4.24. Kết quả lấy sỏi của một số tác giả 66 Bảng 4.25. Cách lấy sỏi 67 Bảng 4.26. Bảng tính thời gian các thì mổ của Lê Lộc 76 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới 41 Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 41 Biểu đồ 3.4. Kích thớc OMC trên siêu âm 45 Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện 53 Sơ đồ 3.1. Kết quả siêu âm và CT chẩn đoán trớc mổ 46 Sơ đồ 3.2. Đánh giá kết quả PTNS lấy sỏi đờng mật chính 55 [...]... về kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đờng mật chính với đề tài: "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính" nhằm hai mục tiêu: 1 Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm 2008 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1 Vi nét về phẫu thuật. .. qua nội soi đờng mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính ngoài gan Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phơng pháp cũng đợc đề cập tới nh: chảy máu, nhiễm trùng đờng mật ngợc dòng, thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong [2] 2 Phẫu thuật nội soi đờng mật chính để lấy sỏi đã đợc thực hiện từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính đợc áp dụng... Hà Nội Theo Nguyễn Đình Song Huy, từ tháng 11/1998 đến tháng 6/1999 bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện 25 trờng hợp lấy sỏi đờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi [31] Tại Bệnh viện Việt Đức cho tới nay đã thực hiện khoảng hơn 100 ca lấy sỏi đờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi [14] 1.2 Giải phẫu đờng mật v sinh lý bi tiết mật 1.2.1 Giải phẫu đờng mật [65] Đờng mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, ... bệnh sỏi mật, nội soi đờng mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo đờng xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng ở nớc ta đã có những tiến bộ đáng kể Đặc biệt trong điều trị sỏi đờng mật chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày càng đợc áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao nh: lấy sỏi ngợc dòng qua nội soi. .. nghiên cứu và áp dụng việc lấy sỏi đờng mật qua nội soi Kết hợp với nội soi thăm dò đờng mật bằng ống soi mềm đã hạn chế đợc sỏi sót rất nhiều Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đờng mật chính là kỹ thuật lấy sỏi và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Hiện nay cùng với sự ra đời của phơng pháp nội soi đờng mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phơng 6 tiện lấy sỏi nh giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm... Nội năm 1999 có u điểm nổi bật là kỹ thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đờng mật, chống nhiễm khuẩn ngợc dòng, đồng thời với việc lấy sỏi Đã có một số báo cáo khoa học về phẫu thuật sỏi đờng mật chính bằng nội soi [1], [4], [15] Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đờng mật chính có hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng kết. .. mật qua nội soi ổ bụng có sự hỗ trợ của vidio, mở ra một thời đại mới trong điều trị phẫu thuật - Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính lần đầu tiên đợc tiến hành tại Brisbane Australia [26] Cũng trong năm này Petelin J B công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đờng mật chính [61], [62] Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng việc lấy sỏi. .. ống túi mật - Chụp đờng mật sau khi đã lấy sỏi để đánh giá tình trạng sỏi sót, chụp đờng mật trong mổ cắt túi mật nội soi để phát hiện sỏi đờng mật chính * Hạn chế: - Về tạo hình ảnh: do bơm thuốc cản quang ngợc dòng, khi đờng mật có sỏi hoặc đờng mật bị chít hẹp, thì đờng mật ở phía trên sỏi hoặc trên vị trí hẹp không hiện hình do thuốc cản quang không lên tới đợc ảnh hởng trực tiếp đến độ chính xác... đờng mật Phơng pháp này đợc Baker tiến hành bằng ống soi khí quản từ năm 1923 Năm 1941, Iven M.C soi bằng ống kính quang học, đến năm 1955 Wildegans mới hoàn chỉnh soi ống mật trong mổ bằng ống soi cứng và đã ghi lại đợc một số hình ảnh tổn thơng đờng mật Năm 1965, D Shore [19] lần đầu tiên đã soi đờng mật bằng ống soi mềm 23 Soi đờng mật trong mổ giúp đánh giá kết quả lấy sỏi, nhằm tránh sót sỏi sau... nội soi Sỏi OMC đơn thuần tái phát hay tiên phát trên bệnh nhân có nguy cơ khi mổ mở 25 Viêm tụy cấp do sỏi phần thấp OMC Viêm đờng mật cấp nặng do sỏi đờng mật có thể lấy đợc sỏi nhng thờng đặt dẫn lu mũi mật giảm áp và bơm kháng sinh vào đờng mật kết hợp với kháng sinh toàn thân Hình 1.11 Sỏi kẹt Oddi (mũi tên) làm căng phồng nhú Vate [2] 1.6.3 Điều trị sỏi đờng mật chính qua phẫu thuật nội soi . lấy sỏi đờng mật chính& quot; nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính tại Bệnh. tổng kết để rút ra đợc những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đờng mật chính với đề tài: " ;Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi. và tử vong [2]. 2 Phẫu thuật nội soi đờng mật chính để lấy sỏi đã đợc thực hiện từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính đợc áp dụng từ năm