Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [6], [30]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo, protein..), tỷ lệ s ỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66]. Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy nhữ ng ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển. Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1], [3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý về TM. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ… [1], [58], [59]. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những ngày đầu khi Bệnh vi ện bắt đầu hoạt động( 8/2008). Để điều trị các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này. Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tạ i Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” giai đoạn từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG ĐỨC TUẤN ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG ĐỨC TUẤN ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT TS. THÁI NGUYÊN HƯNG HÀ NỘI - 2011 3 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Y - Hà Nội. - Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y - Hà Nội. - Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội. - Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Khoa Ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Xin cảm ơn: - Đảng ủy, Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật Bộ công an - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19/8 Bộ công an - Khoa khám bệnh - Bệnh viện 19/8 Bộ công an Đã tạo mọi điề u kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy: - GS.TS. Hà Văn Quyết Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội. - TS.Thái Nguyên Hưng Khoa cấp cứu tiêu hóa BV - Việt Đức Những người thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghi ệm và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn Các thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này. Đặc biệt xin được bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc Đối với bố mẹ kính yêu, người vợ và các con yêu quý đã khắc phục mọi khó khăn, hy sinh quyền lợi bản thân để tạo đi ều kiện tốt nhất, chăm sóc, động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này. Tôi xin được cảm ơn Thầy cô, bạn bè và mong muốn được chia sẻ niềm vui. 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác. Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011 Tác giả TRƯƠNG ĐỨC TUẤN 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân CLS : Cận lâm sàng CTMNS : Cắt túi mật nội soi CT : Chụp cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải ĐM : Động mạch OCTM : Ống cổ túi mật OGC : Ống gan chung PTNS : Phẫu thuật nội soi SA : Siêu âm STM : Sỏi túi mật TM : Túi mật VTM : Viêm túi mật 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 11 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13 1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT. 13 1.1.1. Giải phẫu túi mật 13 1.1.2. Đường mật chính 15 1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot 16 1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 18 1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật 18 1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi m ật 18 1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 19 1.2.4. Ống gan phụ lạc 21 1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 21 1.3.1. Mô học 21 1.3.2. Chức năng sinh lý của túi mật 22 1.4. QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT 22 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VTM 24 1.6. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA VTM 26 1.7. ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG, CẬ N LÂM SÀNG 27 1.7.1. Viêm túi mật cấp do sỏi 27 1.7.2. Viêm túi mật cấp tính không do sỏi 29 1.7.3. Viêm túi mật mạn tính 30 1.8. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 31 1.8.1. Chỉ định và chống chỉ định 31 1.8.2. Biến chứng của cắt túi mật nội soi 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọ n bệnh nhân 37 7 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 38 2.2.3. Tai biến trong mổ 45 2.2.4. Lý do, nguyên nhân chuyển mổ mở 46 2.2.5. Biến chứng sau mổ 46 2.2.6. Tổn thương đại thể 46 2.2.7. Đánh giá kết quả sau mổ (lúc ra viện) theo các mức độ sau 46 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 47 2.3.1. Xử lý số liệu 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48 3.1.1. Giới 48 3.1.2. Tuổi 48 3.1.3. Nghề nghiệp 49 3.1.4. Địa dư 49 3.2. ĐẶC ĐIỆM LÂM SÀNG 50 3.2.1. Tiền sử 50 3.2.2. Lâm sàng 51 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬn LÂM SÀNG 52 3.3.1. Xét nghiệm máu 52 3.3.2. Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ 53 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55 3.4.1. Chẩn đoán trước mổ 55 3.4.2. Chỉ định mổ 55 3.4.3. Số lượng troca 56 3.4.4. Diễn biến trong mổ 56 3.4.5. Thờ i gian phẫu thuật 59 8 3.5. ĐIỀU TRỊ 60 3.5.1. Ngày nằm viện 60 3.5.2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61 3.5.3. Biến chứng sau mổ 61 Chương 4: BÀN LUẬN 63 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63 4.1.1. Giới 63 4.1.2. Tuổi 63 4.1.3. Liên quan đến nghề nghiệp 64 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 65 4.2.1. Tiền sử 65 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng 67 4.2.3. Cận lâm sàng 68 4.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT 74 4.3.1. Chẩn đoán 74 4.3.2. Phương pháp phẫu thuật 74 4.3.3. Các tai biến 76 4.3.4. Tỷ lệ chuyển mổ mở 77 4.3.5. Các biến chứng sau mổ 80 4.3.6. Đặt dẫn lưu và rử a ổ bụng: 81 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 81 4.4.1. Thời gian chỉ định mổ 82 4.4.2. Thời gian phẫu thuật. 82 4.4.3. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 83 4.4.4. Thời gian nằm viện. 84 4.4.5. Kết quả sớm sau mổ 84 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 9 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp 49 Bảng 3.2. Phân bố theo địa dư 49 Bảng 3.3. Tiền sử Ngoại khoa 50 Bảng 3.4. Tiền sử Nội khoa 50 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 51 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM cấp 51 Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM mãn 52 Bảng 3.8. Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật 52 Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm 52 Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm túi mật 53 Bảng 3.11. Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi và không do sỏi 54 Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54 Bảng 3.13. chẩn đoán trước mổ 55 Bảng 3.14. Chỉ định mổ 55 Bảng 3.15. Số lượng troca 56 Bảng 3.16. Phương pháp mổ 56 Bảng 3.17. Tai biến trong mổ 57 Bảng 3.18. Lý do chuyển mổ mở 57 Bảng 3.19. Rửa và dẫn lưu ổ bụng 58 Bảng 3.20. Rửa và dẫn lưu ổ bụng với từng loại VTM 58 Bảng 3.21. Thời gian mổ 59 Bảng 3.22. Hình ảnh túi mật nhận định sau khi mổ 60 Bảng 3.23. Ngày nằm hậu phẫu 60 Bảng 3.24. Thời gian trung tiện 61 Bảng 3.25. Các biến chứng 61 10 Bảng 3.26. kết quả điều trị sớm sau mổ 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính 48 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49 Biểu đồ 3.3. Thời gian phẫu thuật 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan 3 Hình 1.2. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot 7 Hình 1.3. Những dạng của ống túi mật 9 Hình 1.4. Những dạng của động mạch túi mật 10 Hình 2.1. Trang thiết bị phòng mổ - Bệnh viện ĐHYHN 31 Hình 2.2. Dụng cụ mổ nội soi - Bệnh viện ĐHYHN 32 Hình 2.3. Các vị trí đặt troca 33 Hình 2.4. Phẫu tích ống cổ túi mật 34 Hình 2.5. Kẹp Clip ĐM túi m ật và ống cổ túi mật 35 Hình 4.1. Hình ảnh sẹo mổ cũ và các lỗ đặt troca 56 Hình 4.2. Hình ảnh sỏi kẹt cổ túi mật 62 Hình 4.3. Hình ảnh siêu âm polyp TM 63 Hình 4.4. Hình ảnh viêm túi mật hoại tử chảy máu 67 Hình 4.5. Hình ảnh túi mật hoại tử 70 [...]... phẫu thuật thường qui tại bệnh viện Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu 12 nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở n y Xuất phát từ những vấn đề trên đ y, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ... cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi 2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 13 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT 1.1.1 Giải phẫu túi mật 1.1.1.1 Túi mật - Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật ch y vào tá tràng TM hình quả lê, nằm ép sát... tiên ở Đức năm 1985 [1], [3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) Từ đó tới nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý về TM Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ R y vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và nhanh chóng được áp... toàn quốc Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt y u cầu về thẩm mỹ… [1], [58], [59] Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những ng y đầu khi Bệnh viện bắt đầu hoạt động( 8/2008) Để điều trị các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một... pháp Murphy (+) + Sờ th y khối ở vùng túi mật, đó có thể là túi mật to hay khối mạc nối bám quanh túi mật hoặc áp xe túi mật + Vàng da do tắc mật hay sắc tố mật vào máu qua chỗ tổn thương - Cân lâm sàng: 85% bệnh nhân có tăng bạch cầu 50% tăng bilirubin huyết thanh 1/3 bệnh nhân tăng amylaza huyết thanh - Siêu âm: + Thành túi mật d y và có dịch quanh túi mật Siêu âm còn phát hiện dị vật đường mật và các... lại sinh hoạt sớm hơn khi được phẫu thuật sớm + Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng kinh điển có lịch sử hơn 100 năm nay kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krenkanhus tại Berlin năm 1882 Cho đến nay phẫu thuật n y vẫn được chấp nhận + Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưa thích được lựa chọn hiện nay 1.7.2 Viêm túi mật cấp tính không do sỏi - Viêm túi mật cấp tính không do sỏi chiếm... chứng n y càng cao - Điều trị: trong đợt viêm cấp sử dụng kháng sinh để khống chế nhiễm trùng sau đó cần phẫu thuật cắt bỏ TM, đồng thời để loại bỏ sỏi và ngăn ngừa ung thư hoá sau n y 1.8 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 1.8.1 Chỉ định và chống chỉ định [4], [13], [17]: - Chỉ định: + Sỏi túi mật có triệu chứng + Viêm túi mật cấp hay mạn + Rối loạn vận động túi mật + Sỏi túi mật g y VTC + Polyp túi mật 32... [31], [56], [57], [66] Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho th y những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển Phương pháp n y được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi lần đầu tiên ở... tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891) 17 Tam giác Calot, tam giác gan mật: Hình 1.2 A: Tam giác gan mật B: Tam giác Calot (Hình minh họa) - Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM - Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm... gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau: + Dạng 1: cắt đứt một phần OMC hay ống gan chung + Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan + Dạng 3: cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả chỗ đổ của ống túi mật vào . cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 13 Chương. Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội. - Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Khoa Ngoại, khoa g y mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. Đã tạo. lâm sàng cũng như kết quả PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở n y. Xuất phát từ những vấn đề trên đ y, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực