Đặt vấn đề Ung thư trực tràng đã được nghiên cứu từ rất lâu. Theo y văn, căn bệnh này đã được đề cập từ thời cổ đại với những khuyến cáo chữa trị nội khoa [41]. Năm 1836, Lisfranc lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. Nhưng phải đến thế kỷ 20, ung thư trực tràng mới được nghiên cứu sâu hơn ở mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của Edouard Quenu - W. E. Miles, W.W. Babcock, Cuthbert Dukes, A. G. Park, M. Malafosse [46] [57]. Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng) trên toàn thế giới không ngõng tăng lên. Tại Mỹ, theo ước tính năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở cả hai giới [102]. Tại châu Âu, năm 2006, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam, và đứng thứ 2 ở nữ và tỷ lệ tỷ vong do ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi ở cả hai giới [102]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng hiện đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, dạ dày, gan, ngực và ngày càng gia tăng theo xu hướng thế giới [1] [5] [7] [20]. Bệnh nhân ung thư trực tràng ở Việt Nam thường được phát hiện muộn khi khối u đã ở giai đoạn T3, T4 [21]. Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Với sự phát triển của y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng không khó khăn, song để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh thì cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận, và đề xuất các phương pháp cận lâm sàng cần thiết, đây là tiền đề cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đang có những thay đổi và tiến bộ lớn, việc tăng cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn đã làm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị, 1 giảm tỷ lệ tái phát [47]. Đặc biệt là đối với ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước mổ đem lại nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tái phát tại chỗ sau điều trị mà một trong những nguyên nhân là đánh giá chưa đúng giai đoạn bệnh. Ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư trực tràng [9] [12] [13] [18] [22] [23] [24] [26] [29] [34], tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu về ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 tại Bệnh viên K nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4. 2. Mô tả kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Giải phẫu trực tràng. Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài 12-15 cm, có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm [143] có chức năng giữ phân và tháo phân. Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm: + Lớp niêm mạc và dưới niêm + Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng + Líp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [13] [15]. Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng (Trích theo A. M. Cohen, B. D. Minsky và R. L. Schilsky) [60] 3 1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.2.1.1. Trên thế giới Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư vú), trong đó > 50% là UTTT [7] [25]. Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng [9] [12] [33] [75]. 1.2.1.2. Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [2] [26]. Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990-1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [14]. 1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền. 1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn Ýt chất xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư. 1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư + Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100]. 4 1.2.2.3. Yếu tố di truyền Yếu tè di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [91]. 1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH 2 và hMLH 1 là những gen kiểm soát sửa chữa ADN, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [105]. 1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1. Phân loại mô bệnh học [37] [60] [112] - Ung thư biểu mô: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tuyến nhầy + Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn + Ung thư biểu mô không biệt hoá. - Ung thư biểu mô tế bào vẩy. - Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp. - Các khối u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh - U lymphô ác tính. 1.3.2. Độ biệt hoá - Phân loại độ biệt hoá của Broders: + Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá + Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá 5 + Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá + Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá. - Phân loại độ biệt hoá theo Dukes: + Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân Ýt nhất + Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao + Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3. Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới [60]. 1.3.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 1.3.3.1. Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]: + Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch + Giai đoạn B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch + Giai đoạn C: có di căn hạch + Giai đoạn D: di căn xa. 1.3.3.2. Phân loại TNM Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn. Phân loại TNM theo UICC 2007 - T: u nguyên phát: + T is : ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc + T 1 : u xâm lấn lớp dưới niêm 6 + T 2 : u xâm lấn lớp cơ + T 3 : khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc + T 4 : u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng. - N: hạch vùng: + N 0 : chưa di căn hạch vùng + N 1 : di căn 1-3 hạch vùng + N 2 : di căn trên 3 hạch vùng + N 3 : di căn hạch dọc thân mạch chính. - M: di căn xa: + M 0 : chưa di căn + M 1 : có di căn xa. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM: Giai đoạn I : T 1 N 0 M 0 , T 2 N 0 M 0 Giai đoạn II: T 3 N 0 M 0 , T 4 N 0 M 0 Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N 1 , N 2 , N 3 Giai đoạn IV: di căn xa: M 1 . 1.4. Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức xâm ung thư trực tràng trước điều trị 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [9] [20] [21] [35]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội không khỏi [58] [61] [81] + Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay 7 đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [62] [109] + Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc. - Triệu chứng toàn thân: + Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài. + Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [3] [10]. + Suy kiệt. - Khám bụng: tìm di căn trong bông nh di căn gan, di căn phúc mạc, những triệu chứng tắc ruột do u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị. - Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi [69] [110]. Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia làm 4 giai đoạn: + Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: u di động hạn chế + Giai đoạn 4: u cố định. 8 R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh: + Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng + Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.2.1. Soi trực tràng ống cứng Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chÈn đoán GPB và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp [23] [29]. 1.4.2.2. Soi ng m mố ề : có hai loại máy soi ống mềm + Máy nội soi nhìn trực tiếp + Máy soi truyền hình điện tử . Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành. Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh. 1.4.2.3. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography) - Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm Hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải phẫu, tùy thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả. (a) (b) 9 Hình 1.4. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz: (Trích theo I. Taylor, oxford 1999) [110] (a): các lớp giải phẫu của trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng. - Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm Khi bị UTTT, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng hoặc xâm lấn tuỳ theo giai đoạn [66] [67] [115]. 1.4.2.4. Chẩn đoán X Quang - Chụp điện quang Chụp X quang Ýt ứng dụng trong ung thư trực tràng, chỉ được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [59]. Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm: + Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột + Hình khuyết + Tổn thương phối hợp - Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) Đây là những phương tiện hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng các tạng ở tiểu khung. 10 [...]... chứng lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng chung 4.2.2 Thăm trực tràng 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1 Soi trực tràng ống cứng 4.3.2 Nồng độ CEA trong máu 4.3.3 Đánh giá giai đoạn theo CT 4.3.4 Đánh giá giai đoạn theo MRI 4.3.5 Phân loại giai đoạn sau mổ 4.3.6 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 4.4 K t quả điều trị 4.4.1 Xạ trị 4.4.2 Phẫu thuật Dự kiến K t luận 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2 K t quả điều trị. .. thủ Từ 1- 4- 2010 đến Trưởng tục hành chính 14- 4- 2010 nhóm nghiên cứu với bệnh viện 3 Thu thập số Từ 14- 4- 2010 Nhóm nghiên cứu liệu đến 10- 2011 4 Làm sạch và Từ 1- 11- 2011 Nhóm nghiên cứu xử lý số liệu 5 Làm Slide đến 7- 11- 2011 Từ 8- 11- 2011 Nhóm nghiên cứu đến 15- 11- 2011 6 Phân tích số Từ 16- 11- 2011 Nhóm nghiên cứu liệu đã xử lý, viết đến 21- 11- 2011 nháp báo cáo 7 Thảo luận và Từ 22-... 85 bệnh nhân 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu không xắc suất: mẫu tiện lợi Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện K có đủ tiêu chuẩn lựa của đối tương nghiên cứu đều được chọn vào nghiên cứu sao cho được khoảng 90 đên 100 bệnh nhân 19 2.3.4 Nội dung nghiên cứu: Bảng biến số Nhóm biên số Tên biến số 1 Đặc điểm của - Tuổi đối tượng nghiên - Giới cứu - Nghề nghiệp - Tiền sử bản thân 2 Đặc điểm. .. cứu 2.1 địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Bệnh viện K - Thời gian: từ 2010 đến 2011 2.2.đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân: + Có chẩn đoán giải phẫu bệnh + Được chẩn đoán giai đoạn T3, T4 + Được điều trị phẫu thuật - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những trường hợp ung thư hậu môn tế bào vẩy sùi ra ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn + Những trường hợp ung thư trực tràng không phẫu thuật... trực tràng Bảng 3.5 Đặc điểm u qua thăm trực tràng Đặc điểm Hình dạng u: Sùi Loét Di động u: Di động Hạn chế Cố định K ch thư c: 1/4 chu vi 1/2 chu vi 3/4 chu vi Toàn bộ Nhận xét: T3 Sè BN Tỷ lệ % T4 Sè BN Tỷ lệ % Chung Sè BN Tỷ lệ % 26 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 3.3.1 Soi trực tràng ống cứng Bảng 3.6 Đặc điểm u qua soi trực tràng T3 Đặc điểm T4 Tỷ lệ Sè BN Loét Vị trí: Thấp Trung bình Cao K ch thư c:... thuật không phức tạp lại cho k t quả tốt 1.5.2 Xạ trị ung thư trực tràng 1.5.2.1 Xạ trị triệt căn Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn thư ng hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng Papillon J đề xuất k thuật tia nội trực tràng, sử dụng năng lượng 50 kv, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30 Gy tổng liều từ 90... u Hình dạng u Di động u 2 Đặc điểm cận - Soi trực tràng - Soi - Tỉ lệ thấp, trung tràng lâm sàng ống cứng: bình, cao Vị trí - Tỉ lệ sùi, loét Hình dạng u - Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2 K ch thư c chu vi, 3/4 chu vi - Tỉ lệ ≤ 5 ng/ml, > 5 ng/ml trực 20 - CEA - CT: U Hạch Di căn - MRI: U Hạch Di căn - Mô bệnh học 2.Đánh giá k t - Phẫu thuật: quả điều trị ung Phân loại TNM thư trực tràng giai đoạn T3,T4 Phương... những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ.Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa xạ trị đồng thời với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4 rất có hiệu quả [121] Theo một nghiên cứu ở Ha Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine và oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4 [122] 18 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. .. - Xạ trị - Phẫu thuật 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Áp dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị Áp dụng xạ tri tiền phẫu để làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt căn và tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn 35 K HOẠCH NGHIÊN CỨU Bảng k hoạch nghiên cứu Công việc Thời gian Nhân lực Kinh phí 1 Hoàn thiện đề Từ 1- 2010 đến 3- Nhóm nghiên cứu 500 000 Vnđ cương nghiên 2010 cứu 2... 120 Gy K t quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5% Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5 cm, còn di động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật 1.5.2.2 Xạ trị trước mổ Xạ trị trước mổ làm giảm k ch thư c khối u, góp phần giúp dễ dàng hơn cho phẫu thuật Việc thu nhá u cũng sẽ làm tăng thêm khả năng mổ bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp [47] Xạ trị trước . cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3 , T4 t 2010 đến 2011 t i Bệnh viên K nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô t đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực. trực tràng giai đoạn T3 , T4 . 2. Mô t k t quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3 , T4 . 2 Chương 1 T ng quan t i liệu 1.1. Giải phẫu trực tràng. Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp. phẫu thu t, xạ trị và hoá trị liệu đã làm t ng k t quả điều trị, 1 giảm t lệ t i ph t [47]. Đặc bi t là đối với ung thư trực tràng giai đoạn T3 , T4 , việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước