Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng đã được nghiên cứu từ thời cổ đại với những khuyến cáo chữa trị nội khoa. Đến thế kỷ XX, ung thư đại tràng được nghiên cứu tích cực, sâu sắc hơn trên mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của Babcock, Dukes… Ngày nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó khoảng 50% là ung thư đại tràng) tăng lên không ngừng [43], [55]. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển [13], [24]. Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới, sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ [37], [43]. Tại Mỹ, ước tính năm 2007 có khoảng 153760 trường h ợp ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 52180 trường hợp tử vong [46]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ tư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới [10], [22]. Tỷ lệ mắc chuẩn ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội giai đoạn 2001-2004 ở nam là 13,5/100000 dân và ở nữ là 9,8/100000 dân [10], [11]. Phẫu thuật là biện pháp điều trị chủ yếu ung thư đại tràng. Phẫu thuật có khả năng điều trị tận gốc ung thư đại tràng. Tuy nhiên, hơn 50% ung thư đại tràng tái phát sau phẫu thuật do di căn vi thể [6]. Trong vòng 40 năm qua, thế giới đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò điều trị hóa chất bổ trợ trong ung thư đại tràng. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hóa trị góp phần giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung th ư đại tràng. Hóa chất bổ trợ được xem là điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes C (có di căn hạch). Đối với giai đoạn Dukes B (chưa di căn hạch) còn nhiều quan điểm khác nhau về vai trò của hóa trị. Hiện nay có nhiều nghiên cứu lớn đa trung tâm tiến hành thử nghiệm về điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B nhằ m xác định vai trò của hóa trị và tìm ra phác đồ thích hợp cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B. Năm 1987, Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Quốc gia Canada đã đưa ra phác đồ FUFA (5FU + leucovorin). Phác đồ FUFA được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư đại tràng [30]. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm ở châu Âu (QUASAR collaborative Group) sử dụng phác đồ FUFA cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, kết quả nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ tr ợ làm tăng thời gian sống thêm toàn bộ 3% - 4% so với nhóm phẫu thuật đơn thuần [42]. Tại bệnh viện K, từ năm 1997 điều trị hóa chất bổ trợ bằng phác đồ FUFA cho thấy hiệu quả cải thiện thời gian sống thêm trên bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật. Đối với ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B, sau phẫu thuật đơn thuần còn một số bệnh nhân biể u hiện di căn xa. Những bệnh nhân đó thường thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ cao như độ biệt hóa thấp, u xâm lấn thanh mạc, CEA cao, tuổi ≤ 40, phẫu thuật cấp cứu. Vì vậy, hóa trị bổ trợ sau mổ không chỉ dành cho ung thư đại tràng có di căn hạch (Dukes C) mà còn cần thiết cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B khi bệnh nhân có một trong những yếu tố nguy cơ cao như kể trên. Chúng tôi tiến hành nghiên c ứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B tại bệnh viện K (2004 - 2009)” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B. 2. Đánh giá kết quả hoá trị phác đồ FUFA bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng giai đo ạn Dukes B về thời gian sống thêm 5 năm và độc tính.
Bộ giáo dục v đo tạo y tế Trờng đại học y h nội Mai liên đánh giá kết điều trị hoá chất bổ trợ ung th đại trng giai đoạn dukes b bệnh viện k (2004 - 2009) Chuyên ngành : Ung th MÃ số : 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS nguyễn đại bình H nội - 2010 Bộ giáo dục v đo tạo y tế Trờng đại học y h nội Mai liên đánh giá kết điều trị hoá chất bổ trợ ung th đại trng giai đoạn dukes b bệnh viện k (2004 - 2009) luận văn thạc sỹ y học H nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội cho phép tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đại Bình, người thầy ln tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng chấm luận văn Các thầy đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình học tập thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể cán bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà nội, khoa phòng bệnh viện K, khoa Ung bướu CSGN bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đặc biệt thầy giáo Lê Văn Quảng giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình học tập Kính tặng bố, mẹ, anh chị em, chồng, gia đình - người ln bên tơi, động viên tơi chia sẻ vơ vàn khó khăn, vui buồn thời gian học tập Cuối xin gửi tới anh chị, bạn đồng nghiệp toàn thể bạn bè lời biết ơn chân thành tình cảm tốt đẹp giúp đỡ quý báu mà người dành cho Mai Liên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận văn Mai Liên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu học, mô học, chức sinh lý 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu học 1.1.3 Mô học 1.1.4 Chức sinh lý 1.2 Dịch tễ học sinh bệnh học 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Sinh bệnh học 1.3 Chẩn đoán xác định 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Giải phẫu bệnh 10 1.4 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.4.1 Phân loại Dukes 13 1.4.2 Phân loại Dukes cải tiến 13 1.4.3 Phân loại TNM 13 1.5 Điều trị 15 1.5.1 Phẫu thuật 15 1.5.2 Hóa chất 17 1.6 Tình hình nghiên cứu hóa trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B 23 1.6.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 23 1.6.2 Tình hình nghiên cứu nước 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Đối tượng 26 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Các bước tiến hành 27 2.3 Phân tích xử lý số liệu 32 2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 34 3.1.1 Tuổi giới 34 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 35 3.1.3 Nội soi đại tràng 36 3.1.4 Xét nghiệm CEA 37 3.1.5 Giải phẫu bệnh 38 3.2 Kết điều trị 39 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm 39 3.2.2 Sống thêm 40 3.2.3 Độc tính phác đồ FUFA 50 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 52 4.1.1 Tuổi giới 52 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 53 4.1.3 Nội soi đại tràng 54 4.1.4 Xét nghiệm CEA 55 4.1.5 Giải phẫu bệnh 56 4.2 Kết điều trị 57 4.2.1 Thời gian sống thêm 57 4.2.2 Độc tính phác đồ FUFA 63 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT FU Fluorouracil BN Bệnh nhân BT Bình thường CEA Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcino Embryonic Antigen) ĐT Đại tràng FOLFIRI Phác đồ hóa chất gồm FU, acid folinic irinotecan FOLFOX Phác đồ hóa chất gồm FU, acid folinic oxaliplatin FUFA Phác đồ hóa chất gồm FU acid folinic GPB Giải phẫu bệnh HCBT Hóa chất bổ trợ UTBM Ung thư biểu mô UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Phân độ độc tính thuốc theo WHO 31 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.2 Kết nội soi đại tràng 36 Bảng 3.3 Nồng độ CEA 37 Bảng 3.4 Phân loại giải phẫu bệnh 38 Bảng 3.5 So sánh đặc điểm BN hai nhóm qua số yếu tố tiên lượng 39 Bảng 3.6 Theo dõi sống chết năm 40 Bảng 3.7 Sống thêm toàn năm nhóm 43 Bảng 3.8 Sống thêm khơng bệnh năm nhóm 45 Bảng 3.9 Phân tích thời gian sống thêm theo số yếu tố tiên lượng 47 Bảng 3.10 Độc tính hệ tạo huyết 50 Bảng 3.11 Độc tính gan - thận 50 Bảng 3.12 Độc tính da, niêm mạc, hệ tiêu hóa 51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo CEA 37 Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm tồn năm hai nhóm 41 Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm khơng bệnh năm hai nhóm 42 Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm toàn năm nhóm 44 Biểu đồ 3.7 Đồ thị sống thêm không bệnh năm nhóm 46 Biểu đồ 3.8 Đồ thị sống thêm toàn năm theo loại tế bào 48 Biểu đồ 3.9 Đồ thị sống thêm toàn năm theo độ biệt hóa tế bào 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng số nước giới Hình 1.2 Phân loại giai đoạn Dukes với TNM 15 Hình 1.3 Thuốc hóa chất tác động lên phase chu kỳ tế bào 18 Hình 1.4 Hoạt động phối hợp acid folinic + 5FU 23 Ảnh 3: Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp BN Đặng Thị L., 49 tuổi Số hồ sơ: 4327/09 Ảnh 4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy BN Tạ Thị N., 57 tuổi Số hồ sơ: 181/09 Ảnh 5: Ung thư biểu mơ tuyến xâm nhập lớp BN Hồng Văn T., 43 tuổi Số hồ sơ: 6039/09 Ảnh 6: Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập lớp mạc BN Phạm Thị V., 47 tuổi Số hồ sơ: 8284/09 Ảnh 7: Hình ảnh nội soi ung thư đại tràng BN Đồng Thị C., 49 tuổi Số hồ sơ: 4060/06 Ảnh 8: Hình ảnh thuốc dùng nghiên cứu BỆNH ÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Giới: nam nữ Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Khi cần báo tin cho: Ngày vào viện Ngày viện Ngày phẫu thuật Ngày hóa chất II LÂM SÀNG Lý vào viện Ỉa nhầy máu Đau bụng Thay đổi thói quen đại tiện Tự sờ thấy u Lý khác Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện (tháng) < tháng 1- tháng - tháng > tháng Tiền sử - Bản thân Viêm đại trực tràng Ung thư khác Polyp đại trực tràng Bệnh khác Trĩ Khỏe mạnh - Gia đình Polyp đại trực tràng Ung thư khác Ung thư đại trực tràng Khỏe mạnh Triệu chứng lâm sàng Gầy sút Thay đổi thói quen đại tiện Thiếu máu Phân táo Đau bụng Phân lỏng Ỉa nhầy máu Tự sờ thấy u Tắc ruột Dấu hiệu khác III CẬN LÂM SÀNG Nội soi đại tràng Vị trí u Đại tràng phải Đại tràng trái Hình dạng Sùi Sùi + loét Loét Thâm nhiễm 1/4 chu vi 1/2 chu vi 3/4 chu vi Tồn Kích thước CEA ≤ ng/ml - 10 ng/ml 10 - 50 ng/ml > 50 ng/ml Giải phẫu bệnh Loại tế bào UTBM tuyến UTBM tuyến nhầy Độ biệt hóa Biệt hóa thấp Biệt h óa vừa Biệt hóa cao Mức độ xâm lấn Xâm lấn Xâm lấn mạc - Máu - HC HST - BC Tiều cầu - Urê Creatinin - SGOT .SGPT - Tim phổi - Siêu âm - CT-Scanner IV CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG V ĐIỀU TRỊ Điều trị phẫu thuật - Tình phẫu thuật Mổ phiên Mổ cấp cứu - Ngày mổ - Phương pháp vô cảm - Cách thức phẫu thuật - Chẩn đoán sau mổ Điều trị hoá chất - Thời gian từ PT- HCBT - Hoá chất phác đồ FUFA Liều hóa chất: 100% 85%-100%