Đang tải... (xem toàn văn)
ÐẶT VẤN ÐỀ Tắc tinh mạch trung tâm võng mạc (TTMTTVM) là bệnh lý võng mạc tuong đối phổ biến (ở Mỹ, tần suất bệnh đứng thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đuờng). Bệnh thuờng gặp ở lứa tuổi trên 50 và là nguyên nhân gây giảm sút thị lực trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa do những biến chứng nặng nề. Bệnh xuất hiện thuờng kèm theo các bệnh lý toàn thân nhu tang huyết áp, bệnh van tim, đái tháo đuờng, rối loạn mỡ máu…gây ảnh huởng rất lớn tới sức khỏe của bệnh nhân [25]. Ở Việt Nam trong những nam gần đây, cùng với sự gia tang của các bệnh lý toàn thân, thì bệnh TTMTTVM cung có chiều huớng tang lên. Hình ảnh lâm sàng của tắc tinh mạch trung tâm võng mạc đuợc phát hiện từ cuối thế kỷ XIX, lúc đầu chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và soi đáy mắt của bệnh nhân, song nguyên nhân và co chế bệnh sinh còn chua biết rõ, việc điều trị còn khó khan [4], [7], [11], [17],[42]. Trong những nam gần đây, với sự ra đời của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhu chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc, đã thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán bệnh lý võng mạc nói chung và bệnh TTMTTVM nói riêng và đồng thời cung hỗ trợ đắc lực cho việc điều trị [8], [9], [59]. Việc điều trị bệnh TTMTTVM rất khó khan và chua có phuong pháp giải quyết triệt để tận gốc bệnh, chủ yếu là điều trị theo nguyên nhân, giúp ngan ngừa biến chứng mà không làm tang thị lực. Trong giai đoạn đầu, điều trị nội khoa là chính. Mục đích của việc điều trị này là giảm rối loạn tính thấm và huyết động, chống xuất huyết, giảm phù nề. Ðiều trị quang đông laser là phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng điểm. Kết quả điều trị bệnh TTMTTVM chua mang lại hiệu quả cao, đặc biệt là kết quả thị lực không đuợc cải thiện sau quá trình điều trị. Ðiều quan trọng là theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và điều trị Laser thích hợp nếu các biến chứng xảy ra. Bên cạnh đó việc xác định các yếu tố tiên luợng thị lực, khám và điều trị các bệnh toàn thân, phối hợp với điều trị tại mắt là rất cần thiết. Vì đây là khâu hết sức quan trọng nhằm điều trị tận gốc của bệnh và giúp cải thiện chức nang thị giác của mắt. Ðã có những công trình nghiên cứu về kết quả điều trị và phòng ngừa biến chứng của bệnh TTMTTVM. Ở Việt Nam nam 2002 Lê Van Thà đã nghiên cứu sử dụng laser Diode đề phòng biến chứng của bệnh TTMTTVM. Tuy nhiên đây mới là kết quả theo dõi trong một nam, chua có kết quả theo dõi lâu dài và chua có nghiên cứu nào đánh giá các yếu tố tiên luợng thị lực của bệnh TTMTTVM. Với mong muốn đóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở Việt Nam cung nhu so bộ khảo sát các yếu tố tiên luợng thị lực của bệnh TTMTTVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Ðánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tinh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung uong trong 5 nam” với mục tiêu là: 1. Ðánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tinh mạch trung tâm võng mạc trong 5 nam. 2. Nhận xét một số yếu tố tiên luợng thị lực.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội tRầN LÊ THUỳ VÂN ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM luận văn thạc sỹ y học Hà Nội 2010 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội tRầN LÊ THUỳ VÂN ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM Chuyên ngành: Nhn khoa Mã số: 60. 72. 56 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ NHƯ HƠN Hà Nội - 2010 Lời Cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào tạo sau ñại học và Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninh ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS Đỗ Như Hơn, người thầy ñã tận tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Hoàng Thị Phúc, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Cung Hồng Sơn - phó giám ñốc BV Mắt Trung ương, thạc sỹ Cù Thanh Phương - phó khoa Đáy Mắt - Màng bồ ñào, cùng tập thể các bác sỹ và nhân viên trong khoa Đáy Mắt - Màng bồ ñào ñã giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Vũ Thị Thái, TS Trương Tuyết Trinh, TS Phạm Trọng Văn ñã giúp ñỡ và ñóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các bác sỹ và nhân viên khoa Mắt - Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninh, ñã tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình, bạn bè ñã ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập. Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010 Bác sĩ Trần Lê Thùy Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010 Tác giả luận văn Trần Lê Thùy Vân CÁC CHỮ VIẾT TẮT TTMTTVM : Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang BN : Bệnh nhân OCT : Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc DD : Disc diameters: Đường kính ñĩa thị TP : Tái phát VM : Võng mạc HĐ : Hoàng ñiểm DN : Dạng nang LS : Lâm sàng HĐDN : Hoàng ñiểm dạng nang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN VÕNG MẠC 3 1.1.1. Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc 3 1.1.2. Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc 5 1.1.3. Sinh lý tuần hoàn võng mạc 6 1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 7 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 7 1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 8 1.2.3. Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 17 1.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 20 1.3.1. Kết quả sớm 20 1.3.2. Kết quả lâu dài 22 1.3.3. Biến chứng 23 1.4. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 24 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM 26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 28 2.2.4. Qui trình nghiên cứu 29 2.3. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 32 2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 37 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 39 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40 3.1.1. Một số ñặc ñiểm chung 40 3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 40 3.1.3. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41 3.1.4. Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng 42 3.1.5. Các yếu tố nguy cơ 42 3.1.6. Thị lực ban ñầu 43 3.1.7. Thị lực trước ñiều trị 43 3.1.8. Nhãn áp trước ñiều trị 44 3.1.9. Thị trường trước ñiều trị. 44 3.1.10. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 3.2.1. Phương pháp ñiều trị 46 3.2.2. Kết quả giải phẫu 46 3.2.3. Kết quả chức năng 51 3.2.4. Tình trạng biến chứng 54 3.3. KẾT QUẢ CHUNG 55 3.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 56 3.4.1. Tiên lượng sớm 56 3.4.2. Tiên lượng lâu dài 59 Chương 4. BÀN LUẬN 66 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 66 4.1.1. Tuổi 66 4.1.2. Giới 67 4.1.3. Các hình thái lâm sàng 68 4.1.4. Các yếu tố nguy cơ 70 4.1.5. Thị lực trước ñiều trị 71 4.1.6. Thị trường trước ñiều trị 73 4.1.7. Tình trạng nhãn áp trước ñiều trị 73 4.1.8. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 74 4.2. KẾT QUẢ KHÁM LẠI 75 4.2.1. Phương pháp ñiều trị 75 4.2.2. Kết quả giải phẫu 75 4.2.3. Kết quả chức năng 78 4.2.4. Biến chứng 80 4.2.5. Kết quả chung 81 4.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 82 4.3.1. Tiên lượng sớm 82 4.3.2. Tiên lượng lâu dài 83 KẾT LUẬN 86 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2. Tình hình thị lực ban ñầu 43 Bảng 3.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các hình thái lâm sàng 43 Bảng 3.4. Tình hình nhãn áp trước ñiều trị 44 Bảng 3.5. Tình hình thị trường trước ñiều trị 44 Bảng 3.6. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45 Bảng 3.7. Phương pháp ñiều trị 46 Bảng 3.8. Tình trạng mạch máu trước ñiều trị và hiện tại 46 Bảng 3.9. Tình trạng xuất huyết võng mạc trước ñiều trị và hiện tại 47 Bảng 3.10. Tình trạng phù hoàng ñiểm thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 47 Bảng 3.11. Tình trạng phù ñĩa thị thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 48 Bảng 3.12. Tình trạng tân mạch ñĩa thị - võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 48 Bảng 3.13. Tình trạng xuất tiết bông thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49 Bảng 3.14. Tình trạng xuất tiết cứng thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49 Bảng 3.15. Tình trạng thiếu máu võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 50 Bảng 3.16. Thị lực trước ñiều trị và ra viện 51 Bảng 3.17. Nhãn áp trước ñiều trị và ra viện 51 Bảng 3.18. Thị lực trước ñiều trị và hiện tại 52 Bảng 3.19. Nhãn áp trước ñiều trị và hiện tại 53 Bảng 3.20. Thị trường trước ñiều trị và hiện tại 53 Bảng 3.21. Biến chứng tại thời ñiểm ra viện 54 Bảng 3.22. Biến chứng tại thời ñiểm hiện tại 54 Bảng 3.23. Hiệu quả ñiều trị lâu dài 55 Bảng 3.24. Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực ra viện 56 Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực ra viện 57 Bảng 3.26. Thời gian bị bệnh và thị lực ra viện 57 Bảng 3.27. Hình thái lâm sàng và thị lực ra viện 58 Bảng 3.28. Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực hiện tại 59 Bảng 3.29. Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực hiện tại 60 Bảng 3.30. Thời gian bị bệnh và thị lực hiện tại 60 Bảng 3.31. Hình thái lâm sàng và thị lực hiện tại 61 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các nghiên cứu 66 Bảng 4.2. Phân loại bệnh nhân theo giới của các nghiên cứu 67 Bảng 4.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các nghiên cứu 71 [...]... ñ tài Đánh giá k t qu ñi u tr b nh t c tĩnh m ch trung tâm võng m c t i b nh vi n m t trung ương trong 5 năm v i m c tiêu là: 1 Đánh giá k t qu ñi u tr b nh t c tĩnh m ch trung tâm võng m c trong 5 năm 2 Nh n xét m t s y u t tiên lư ng th l c 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 SƠ LƯ C V GI I PH U VÀ SINH LÝ C A TU N HOÀN VÕNG M C 1.1.1 Gi i ph u c a h th ng m ch máu nuôi võng m c • H th ng ñ ng m ch võng m... trung tâm võng m c th thi u máu 63 Hình 3.4: Đ H u T 57 tu i, m t ph i t c tĩnh m ch trung tâm võng m c th phù 64 Hình 3 .5: Đ H u T 57 tu i, m t ph i bi n ch ng màng trư c võng m c sau t c tĩnh m ch trung tâm võng m c 64 Hình 3.6: Nguy n Th S 52 tu i, m t ph i bi n ch ng l hoàng di m 65 Hình 3.7: Đ H u T 57 tu i, m t ph i bi n ch ng màng trư c võng m c sau t c tĩnh m ch trung. .. nhánh thái dương, c như th ñ n t n ngo i vi võng m c [5] , [6] • H th ng tĩnh m ch võng m c phân b như ñ ng m ch, chu biên các ti u tĩnh m ch không ch y song song v i các ti u ñ ng m ch, nhưng vào g n vùng trung tâm võng m c thì tĩnh m ch thư ng ñi kèm v i ñ ng m ch Các tĩnh m ch nh t p h p thành b n nhánh chính, ñ n g n ñĩa th thì h p thành hai tĩnh m ch trên và dư i, ñ vào tĩnh m ch trung tâm võng m c,... th y r ng siêu âm Doppler có giá tr ch n ñoán b nh lý m ch máu m t, ñ c bi t b nh lý ñ ng m ch trung tâm võng m c và tĩnh m ch trung tâm võng m c [36] Siêu âm Doppler h m ch c nh c Sayay D Et al (2002) trong m t nghiên c u 169 m t, cho r ng b nh lý h m ch c nh c , ñ c bi t h p m ch c nh là m t trong nh ng nguyên nhân gây t c tĩnh m ch trung tâm võng m c và gây thi u máu võng m c [62] Xét nghi m: (ch... tương ñ i ñ ng nh t t p trung xung quanh hoàng ñi m - L hoàng ñi m: là s bi n m t hoàn toàn vùng ph n x ánh sáng tương ng v i mô võng m c vùng hoàng ñi m, ñ n t n d i tăng ánh sáng m nh c a l p bi u mô s c t 15 Đi n võng m c T s biên ñ sóng b/a c a ñi n võng m c v i kích thích sáng m nh, có th phân bi t lo i t c tĩnh m ch trung tâm thi u máu và không thi u máu Trong t n thương h th ng tu n hoàn võng. .. n võng m c ki u âm, nghĩa là sóng a tăng khi sóng b gi m dư i ñư ng ñ ng ñi n [3] Nghiên c u c a Larsson J.et al (1998) th y r ng: Th i gian tuy t ñ i c a sóng b có giá tr d ñoán trư c b nh m ng m t ñ , trong th i kỳ s m c a TTMTTVM [41] Siêu âm Doppler ñ ng m ch và tĩnh m ch trung tâm võng m c Keyser B J, et al (1994) trong m t nghiên c u “Hình nh siêu âm Doppler màu trong t c tĩnh m ch trung tâm võng. .. trung tâm, t o thành các cung mao m ch liên t c xung quanh vùng vô m ch trung tâm có ñư ng kính kho ng 0,5mm Các ti u tĩnh m ch sau mao m ch t p h p l i thành các ti u tĩnh m ch d n lưu hoàng ñi m m t s ngư i có ñ ng m ch mi võng m c có ngu n g c t h c m c, ñi t b thái dương ñĩa th v phía hoàng ñi m, c p máu cho m t ph n võng m c phía dư i trong hoàng ñi m Khu v c võng m c này ñ c l p v i khu v c võng. .. máu võng m c bình thư ng 4 Hình 1.2: Cơ ch b nh sinh c a TTMTTVM 7 Hình 1.3: T o n i thông m ch h c- võng m c b ng laser 19 Hình 3.1: Ph m Ti n V 49 tu i, m t trái t c tĩnh m ch trung tâm võng m c th h n h p, trư c và sau ñi u tr Laser 62 Hình 3.2: Lê Ti n Gi, 75 tu i, m t ph i t c tĩnh m ch trung tâm võng m c th phù 63 Hình 3.3: Nguy n Th V 39 tu i, m t ph i t c tĩnh. .. n ch ng màng trư c võng m c sau t c tĩnh m ch trung tâm võng m c 65 Hình 3.8: Đoàn Văn Khang 70 tu i, m t ph i bi n ch ng phù hoàng ñi m d ng nang 65 1 Đ TV NĐ T c tĩnh m ch trung tâm võng m c (TTMTTVM) là b nh lý võng m c tương ñ i ph bi n ( M , t n su t b nh ñ ng th hai sau b nh võng m c ti u ñư ng) B nh thư ng g p l a tu i trên 50 và là nguyên nhân gây gi m sút th l c tr m tr ng,... rào máu võng m c 1.1.3 Sinh lý tu n hoàn võng m c - Tu n hoàn võng m c là lo i tu n hoàn t n cùng, nên khi m t m ch máu b t c ngh n thì vùng võng m c tương ng s b t n h i Các m ch máu võng m c b ñè ép lên thành nhãn c u b i nhãn áp Vì v y ñ duy trì ñư c tu n hoàn thì áp l c ñ ng m ch võng m c ph i cao hơn áp l c tĩnh m ch phía ngoài nhãn c u, trong khi s chênh l ch áp l c gi a lòng tĩnh m ch võng m . BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 7 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 7 1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 8 1.2.3. Điều trị. tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm với mục tiêu là: 1. Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc trong 5 năm. 2. Nhận xét một số. 3.4: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể phù. 64 Hình 3 .5: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 64 Hình