B GIÁO DC VÀ ÀO TO I HC THNG LONG CHUYÊN  TT NGHIP VIÊM GAN B MN TÍNH VÀ CH  DINH DNG CHO NGI BNH Sinh viên thc hin : Trn Th Kim Loan Mã sinh viên : B00047 Chuyên ngành : iu dng đa khoa Hà Ni, 2011 B GIÁO DC VÀ ÀO TO I HC THNG LONG CHUYÊN  TT NGHIP VIÊM GAN B MN TÍNH VÀ CH  DINH DNG CHO NGI BNH Hng dn khoa hc : Ths. Phm Bá Tuyn Sinh viên thc hin : Trn Th Kim Loan Mã sinh viên : B00047 Chuyên ngành : iu dng đa khoa Hà Ni, 2011 Thang Long University Library Li cm n! Tôi xin chân thành cm n Ban Giám hiu trng i hc Thng Long, H đi hc va hc va làm trng i hc Thng Long - đc bit là các Thy, Cô trong Khoa iu Dng trng i hc Thng Long đã to điu kin thun li và giúp đ tôi trong sut quá trình hc tp và nghiên cu ti trng. Tôi xin bày t lòng bit n Thc s Phm Bá Tuyn đã tn tình giúp đ, trc tip hng dn tôi trong quá trình nghiên cu và hoàn thành chuyên đ tt nghip. Tôi xin chân thành cm n các Giáo s, Tin s trong Hi đng chm chuyên đ tt nghip đã cho tôi nhiu ý kin quý báu đ hoàn chnh chuyên đ. Tôi xin chân thành cm n Ban Giám đc Bnh vin Y hc C truyn B Công An, Phòng T chc Bnh vin Y hc C truyn B Công An đã to điu kin thun li ti đa và giúp đ tôi trong quá trình thc hin chuyên đ. Cm n các bn bè đng nghip, các bn cùng khoá và ngi thân đã giúp đ, đng viên tôi trong quá trình hc tp và nghiên cu. Hà ni, ngày 15 tháng 3 nm 2011 Hc viên Trn Th Kim Loan T VN  Trong nhng nm gn đây bnh viêm gan B mn tính đã và đang ngày càng tr thành vn đ nh hng nhiu ti sc khe cng đng. ây là mt bnh truyn nhim thng gp  nc ta cng nh trên th gii. Theo c tính ca T chc Y t th gii, có ti 1/2 dân s trên th gii sng trong vùng dch t cao, 2 t ngi phi nhim HBV trong đó có 300-400 triu ngi đang b viêm gan B mn tính, trong đó có khong 75% sng  vùng Châu Á. Trung Quc mt quc gia vi hn 1 t dân mà có ti hn 600 triu ngi nhim virus viêm gan, trong đó khong 120 triu ngi nhim HBV. Vit Nam là mt nc thuc vùng lu hành dch t cao vi t l nhim HBV 10-20%, và khong trên 50% dân c có anti- HBs(+), [14], [20]. Bnh viêm gan B mn thng din bin phc tp, có th tr thành x gan hoc ung th t bào gan. Theo c tính, 25% trng hp viêm gan B mn tính có th t vong do x gan và ung th gan [1]. Trong khi đó vic điu tr viêm gan B mn tính còn gp nhiu khó khn. Mc đích điu tr ch yu là bo v t bào gan, gim quá trình viêm và hoi t đng thi thúc đy s tái to t bào gan. Vi vai trò điu dng, chm sóc sc khe cho ngi bnh, ngi điu dng cn phi có các hiu bit v ch đ dinh dng hp lý đi vi ngi bnh viêm gan B mn tính nhm t vn, giáo dc sc khe, chm sóc ngi bnh tt hn, giúp ngi bnh kim soát bnh, hn ch nhng bin chng có th xy ra. Do đó vic thc hin chuyên đ “ Viêm gan B mn tính và ch đ dinh dng cho ngi bnh” vi mc tiêu ch yu là: 1. Cung cp các kin thc v bnh viêm gan mn tính. 2. Ch đ dinh dng phù hp vi ngi bnh viêm gan virus B mn tính. Thang Long University Library 1. I CNG: 1.1. nh ngha [14]: Viêm gan virus B mn tính là tình trng viêm nhim hoi t t bào gan do virus viêm gan B gây ra. 1.2. Hình th và cu trúc ca virus viêm gan B: HBV là mt thành viên ca h Hepadnaviridae (có axit nhân là ADN): là mt virus hng gan (hepatotropic). ây là virus gây bnh cho ngi nhng cng có th gây bnh cho mt s loài linh trng khác. Ht virus HBV hoàn chnh có hình cu nh, đng kính 42nm, bao ngoài là lp kháng nguyên b mt HBsAg, tip đn là v capsid hình hp, đng kính 27-28nm, khong cách gia 2 lp là 7nm và lõi cha b gen ca virus [8], [16]. Hình 1.1: Hình th và cu trúc ca virus viêm gan B 1.3. Các du n (marker) trong viêm gan virus B: + HBsAg: là kháng nguyên b mt ca virus. HBsAg xut hin rt sm, trc khi có triu trng lâm sàng, đt đnh cao khi xut hin các du hiu lâm sàng ri gim dn và bin mt sau 4 đn 8 tun sau đó. Nu HBsAg tn ti quá 6 tháng sau khi khi bnh là mang trùng mn tính. Trong viêm gan B mn, HBsAg có th tn ti nhiu nm hoc sut đi. Có đn 5 - 10% viêm gan B không thy có HBsAg. nh lng HBsAg có giá tr tiên lng: nu trong thi k bình phc hàm lng không nh hn so vi tr s ban đu thì có nguy c thành ngi mang virus mn tính [8], [19]. + Anti HBs: Xut hin mun, trong thi k bình phc. Kháng th xut hin trong máu khong 2 - 16 tun, sau khi HBsAg bin mt. S có mt ca anti HBs và s bin mt ca HBsAg chng t bnh nhân có min dch vi viêm gan. Kháng th Anti - HBs -IgM xut hin trong giai đon cp còn kháng th Anti-HBs-IgG xut hin mun hn và tn ti lâu hn. Sau khi tiêm vaccine phòng viêm gan B thì anti HBs là kháng th duy nht đc to thành trong máu [16]. + Kháng nguyên HBeAg: HBeAg là kháng nguyên không cu trúc ca HBV. HBeAg đc xem nh là du n biu th s nhân lên ca virus và liên quan đn s lây nhim và tình trng nng ca bnh. Ngi có HBsAg (+) và HBeAg (+) có nguy c lây bnh cao, đc bit  ph n có thai nu có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì kh nng lây cho con h rt cao. HBeAg (+) kéo dài trên 4 tun là du hiu ca kh nng din bin mn tính ca viêm gan cp. Khi HBeAg bin mt là du hiu báo trc bnh đang đc ci thin và đang lui dn đó là s chuyn đo huyt thanh [16] [19]. + Kháng th Anti-Hbe: Xut hin mun trong thi k bình phc trc khi HBeAg bin mt. Khi anti-HBe xut hin là du hiu ca thuyên gim và sau đó HBsAg gim dn xung [16]. + Kháng nguyên lõi (HBcAg): là kháng nguyên ch đc tìm thy trong nhân t bào gan [19]. + Kháng th (Anti-HBc): Ch đc hình thành khi c th b nhim HBV mà không đc to ra sau tiêm chng. S có mt ca anti-HBc không có tác dng bo v chng tái nhim HBV. IgM anti-HBc xut hin sm trong nhng tun đu ca bnh, còn IgG anti-HBc xut hin mun nhng tn ti lâu hn. S hin din ca IgM anti Thang Long University Library HBc trong huyt thanh pha loãng 1/5000 có th giúp cho chn đoán viêm gan B cp. IgM anti-HBc (-) trong huyt thanh pha loãng 1/5000 loi tr chn đoán viêm gan B cp khá chc chn [8], [16], [19]. + HBV- DNA: là DNA ca virus viêm gan B, là marker chính xác nht đ đánh giá s tn ti và nhân lên ca virus, nht là khi có s đt bin gen ca virus làm cho HBeAg (-), nhng virus vn hot đng.[4], [9], [19]. Bng 1.1: Các kháng nguyên, kháng th tìm thy  ngi nhim HBV [12]. KN-KT Trong huyt thanh  gan HBcAg - + Anti HBc + - HBsAg + + Anti HBs + - HBeAg + + Anti HBe + - HBV-DNA + + 1.4. ng lây truyn virus viêm gan B: [12]. Virus viêm gan B lây truyn qua các con đng sau: - Máu: Truyn máu, dùng bm tiêm không vô khun, các th thut y khoa không đm bo vô khun (châm cu, nh rng, tiêm…) - Sinh dc: Quan h tình dc không đc bo v vi ngi mang vius viêm gan B. - Lây t m sang con trong thi k thai nghén và lúc đ. 1.5. Din bin t nhiên ca nhim HBV: Khi b viêm gan B cp tính mà din bin lâm sàng kéo dài nh mt mi, đau âm  h sn phi, gy sút cân, n khó tiêu, đng thi ri lon chc nng gan kéo dài. c bit tng transaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg dng tính, thng chuyn thành viêm gan mn tính [8]. Viêm gan B mn tính (VGBMT) s tin trin 3 giai đon k tip nhau [7], [10], [26]. - Giai đon 1: Giai đon dung np min dch, virus viêm gan B nhân lên rt nhanh. Xét nghim các marker thy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV- DNA(+) Transaminase bình thng, sinh thit gan bình thng hoc viêm gan mn tính (VGMT)  mc đ nh. - Giai đon 2:Giai đon không có min dch, s sao chép ca virus  mc đ thp. Virus viêm gan B trong máu dao đng. HBeAg đt nhiên âm tính, có chuyn đi huyt thanh ca HBeAg. Nhng transaminase luôn luôn tng. Sinh thit gan thy hình nh ca VGMT. - Giai đon 3: Giai đon nhim virus tim tàng, giai đon không có sao chép ca virus. HBeAg và HBV- DNA âm tính, anti-HBeAg dng tính. Transaminase tng đi bình thng. Sinh thit gan nhn thy không có phn ng viêm, nhng có th có x gan. 1.6. Sinh lý bnh viêm gan vi rút B mn tính: VGBMT bao gm các dng tn thng lan to rt phc tp ca gan: tn thng lon dng, thoái hoá, nhng hin tng min dch, ri lon chuyn hoá, tn thng  nhu mô gan… nhng tn thng này không làm đo ln ca cu trúc tiu thùy gan [2], [25]. Viêm gan mn tính nói chung và viêm gan B mn tính nói riêng là tình trng viêm nhim hoi t t bào gan và viêm, có hoc không kèm theo x hoá, din ra trong thi gian trên 6 tháng [25]. Gan là tng ln nht ca c th, đm nhim nhiu chc nng quan trng nh chuyn hoá (chuyn hoá Protid, Lipit, Gluxit, nc và mui); chng đc (đi vi hormon, các cht màu, vi khun, hoá cht đc…); sn xut và bài tit mt; tun hoàn và sn xut các yu t đông máu. Khi gan b viêm, nhu mô gan b tn thng làm nh hng đn chc nng ca gan. Tùy theo mc đ tn thng, ít nhiu cng gây ri lon chc nng tiêu hoá, tun hoàn, điu hòa nc mui, thn kinh. Trong bnh viêm gan mn thy ni bt ri lon chc nng tiêu hoá và tun hoàn [2]. - Các ri lon v tiêu hoá nh: chán n, bun nôn, chng hi, đy bng, táo bón, a lng… có th gii thích là do gim co bóp và tit dch  rut, Thang Long University Library do ri lon bài tit mt, do thiu mui mt, m không đc nh tng hoá đ hp thu [2]. - Ri lon v chc nng đông máu: xut huyt di da hay xut huyt  các tng ph, c ch là do máu kém đông vì thiu các yu t đông máu, do mch giãn vì áp lc tnh mch ca tng, do thành mch b tn thng vì các cht đc gan không trung hoà đc. Gan là ni sn xut các yu t đông máu. Khi gan b tn thng nng s dn đn thi gian Prothrombin kéo dài do gim tng hp các protein tham gia đông máu [2]. Ngoài xut huyt còn có các sao mch  trán, má, c ngc, vai… do các vi mch b giãn n. Giãn mch  ô mô út, mô cái, các ngón tay b đ tng đám nên đc gi là bàn tay son. - Thiu máu, gim bch cu và tiu cu: Thiu máu là do thiu protid, thiu st, thiu vitamin, do chy máu, do các cht đc c ch ty xng, gim bch cu, tiu cu vì có s tng cng hot đng ca lách. - Nng đ protein huyt thanh gim do chc nng tng hp ca gan gim, Albumin gim do gan gim sn xut, globulin không gim mà tng do t chc võng ni mô tng cng hot đng chng nhim khun và sinh kháng th. Ri lon enzym trong máu nh enzym ALT, AST là các enzym xúc tác s chuyn đi nhóm amino ca aspatat và alanin dn đn vic hình thành acid Oxaloaxetic và acid Pyruvic. ây là nhng enzym đu tng lên trong hu nh tt c nhng bnh gan, và có tng quan cht ch vi mc đ nng hay nh ca tình trng tn thng gan. nh lng bilirubin huyt thanh cng giúp cho vic đánh giá chc nng gan vì chc nng gan gim có th dn đn hin tng gim kt hp Bilirubin và gim bài xut các sc t mt đã đc kt hp t gan ra mt [2]. - Ri lon chc nng thn: thiu niu, urê huyt cao… do thn b tn thng thc th vì các cht đc chung ca c th. ó là hi chng gan thn. - Ri lon chc nng thn kinh: h thn kinh trung ng b nhim đc do tác dng ca các cht đc đi vi gan và các cht đc do chính gan không trung hoà đc. Biu hin ca các ri lon thn kinh là run tay, ri lon ý thc và cui cùng là hôn mê [10], [11], [25], [26]. 1.7. c đim lâm sàng và cn lâm sàng viêm gan B mn tính: - c đim lâm sàng + Trng hp viêm gan B cp nu trong vòng 6 tháng mà chc nng gan tr v bình thng, bnh nhân lên cân, sc kho bình phc nhanh chóng, nhng tn ti HBsAg kéo dài trên 6 tháng tr đi thì ngi ta gi là ngi lành mang trùng (mang HBsAg mn tính) . + Nu trong trng hp sau thi gian b viêm gan cp mà chc nng gan luôn luôn thay đi, vàng da lúc thuyên gim, lúc tng, enzym ALT, AST lúc tng, lúc gim nhng không bao gi tr v bình thng. Kéo dài trên 6 tháng thì bnh nhân b viêm gan mn. + Các triu chng lâm sàng ca viêm gan mn là mt mi kéo dài, ngi khó chu, mt ng, n không ngon ming, gy sút nhanh, đau c, đau khp, thnh thong phát ban. Trng hp nng có th có phù, bng có dch, gan, lách to [7], [10], [25], [26]. - c đim cn lâm sàng Hóa sinh máu: chc nng gan thay đi, lúc bình thng, lúc ri lon. + Bilirubin trong máu bình thng hoc tng, ch yu là tng Bilirubin trc tip. + Enzym ALT và AST tng gp hn 2 ln gii hn trên bình thng. +T l prothrombin giai đon đu bình thng. Giai đon sau, nu có suy gan thì t l prothrombin gim. + Gama globulin tng. Albumine trong huyt thanh giai đon đu bình thng. Nu giai đon có suy gan thì Albumine gim [10],[24]. 1.8. Phân loi viêm gan B mn tính: - Da vào mô bnh hc: Trc đây, viêm gan mn tính đc chia thành 2 loi theo tiêu chun mô bnh hc là: + Viêm gan mn tính n đnh: tn thng ch yu xy ra  khong ca t chc x phát trin rt ít, hoi t t bào gan cng ít, tiu thu gan bình thng, ranh gii tiu thùy không b phá v. Thang Long University Library [...]... Anti HBe : Kháng th ên e c (Antibody against Hepatitis B e antigen) - Anti HBs : Kháng th - HBV : Virus viêm < /b> gan < /b> B (Hepatitis B virus) - HBeAg : Kháng nguyên e c - HBsAg : Kháng nguyên b ên b êm gan < /b> B (Hepatitis B surface Antigen) - VGBM : Viêm < /b> gan < /b> virus B m - VGMT : Viêm < /b> gan < /b> m Thang Long University Library DANH M HÌNH, B NG Trang Hình 1.1 : Hình th àc virus viêm < /b> gan < /b> B Hình 2.1 : Nh B êm gan < /b> B m Các... òi b th c k ho th b c s giai o dinh d + Xây d b d ang 3: L ng h i hay không oán c oán i + Nhu c có s h s : Theo dõi th n ng gan,< /b> ch -B b gan < /b> lách, có tr + Tham kh -B ng tinh th b v dinh d ch m sóc n theo k ho ra , bi cách ch bi -B 5: L + áp c giá ng b +M c thi c + S hi bi c ng 2.5 VÍ D v b ib ch n v dinh d : [23] ÀI M Th 5: Th B Gi êm gan < /b> B m Th Th Th S S S (S b (S B nh b 7 gi B nh b Bánh mì b. .. 10 4 B 1 : S 13 B 2 : S 14 B 3 : S 16 B 4 : B 5 : Th êm gan < /b> B m 26 B 6 : Th êm gan < /b> B m 27 ài th 23 TÀI LI TI 1 V An (1987), "Tình hình nhi h -5 2 Phan Th Sinh lý b 3 Hoàng B êm gan < /b> B -391 N à xu 310 - 325 4 Tr ng (2005), "Ý ngh (genotypes) c h 5 àng c êm gan < /b> B trong b ành, (512) s êm gan < /b> vi rút B c -43 Ph êm gan < /b> B m - 44 6 Nguy chè tan Livcol trên b Th àN 7 8 êm gan < /b> virus B m Viêm < /b> gan < /b> B và D, NXB Y... ra gan < /b> còn là c carotene thành vitamin A, d cho chuy êm gan < /b> thì hàng lo chuy ngh ìt ào gan < /b> có th gan < /b> có th v i ò ch à ch êm gan < /b> B m hi ên th ình qua không mong mu às th ên c ì và Thang Long University Library M Trang 1 1 2 1.1 2 1 2 Hình th êm gan < /b> B 2 êm gan < /b> virus B 2 àc 1 3 Các d 1 4 4 êm gan < /b> B 1 5 Di 4 ên c 1 6 Sinh lý b êm gan < /b> vi rút B m 5 1 7 àng và c 6 1.8 Phân lo àng viêm < /b> gan < /b> B m 7 êm gan < /b> B m...+ Viêm < /b> gan < /b> m ào gan < /b> theo nhi khác nhau thoái hoá t ào gan,< /b> ranh gi ình thái ùy b ùy, không có nhân tái sinh [7], [10] -D ào nguyên nhân: + Viêm < /b> gan < /b> m + Viêm < /b> gan < /b> m ên các xét nghi thanh + Viêm < /b> gan < /b> m + Viêm < /b> gan < /b> m 1.9 õ ngu êm gan < /b> B m [10],[24] : M à làm s trình viêm < /b> và ho là kh à còn d òng cho ng h n òng lây lan b [7], [12], [26], [27], [28], [29], [30] - Dùng các thu + Interferon: là thu ng vào t... b b à ribavirin H phon ên trong th là kho ngày [15], [21], [23] Ph Các vitamin B g u: thiamine (vitamin B1 ), Thang Long University Library riboflavin (vitamin B2 ), niacin (vitamin B3 ), pantothenic (vitamin B5 ), pyridoxine (vitamin B6 ), cyanocobalamin (vitamin B1 2), folate, và biotin T tr v +Thiamine (vitamin B1 ) thì c carbohy Thiamin có th hay nh ìm th ì, g nành Kho ày t vi + Riboflavin (vitamin B2 )... có c ên, b caffeine không có h phát bi ch b ên th m ên c ã àm ình c ên c ùng ch Thang Long University Library caffeine m ày), caffeine có th trong m àm gi [23], [26] 2.4 QUY TRÌNH CH M SÓC I D cho ng b c trên giá tr dinh d b m th ng Th th ph lo th i d tính Ng cho ng , hoàn c n cho ng : t n phù h , thói quen n u ph c viêm < /b> gan < /b> B m xây d b D n, b a d ng ch ch nên áp d th và l ph n qui trình 5 cho phù h... êng êm gan < /b> B không c t ào gan < /b> ph Hình 2.1: Nh êm gan < /b> B m 2.1 CH ÊM GAN < /b> B M TÍNH M c gi chính vì v m ên l êm gan < /b> m ình th às ên nên ti êng quá m ngon mi à trái êm m à khoáng ch Thang Long University Library nh ì gan < /b> là c an có ch Gan < /b> c ình ìv êm nhi 5], [6] viêm < /b> gan < /b> m g ài h êu hóa s ìv thi nh à trong nh êm Khi viêm < /b> gan < /b> m àng da, kh ài ti ì th s òa tan trong m Vitamin A, D, E, K s trên m ìv ên b êm các... virus B m Viêm < /b> gan < /b> B và D, NXB Y h V qu ình, Viêm < /b> gan < /b> virus và nh à xu 9 "Nghiên c àng và di vi rút A và B" , T 10 11 àng viêm < /b> gan < /b> virus A và B , Y h -10 Viêm < /b> gan < /b> virut B ’, Tài li truy 12 Châu H êm gan < /b> do -23 “Nghiên c Vi - 393 - Hà N Tìm hi ào t ên ngành - 122 êm gan < /b> virut B, Nhà xu 13 àng nhi -Vi - 39 14 Tr à (1998) M àng, siêu c Thang Long University Library ... cho phù h kinh t , s d b xây d v giai o s có t ,s d nhi lo trong ngày [26] -B 1: Nh + H : Khai thác b ã dùng, ch s , ti b i ti s c b , thói quen n u (s l , tính ch , màu s , s l , th n ), có bu nôn hay nôn không + Quan sát: Da niêm m , th tr + Khám: Mi to c l 2: Ch + Ng b -B n phù h 4: Th + Cho ng hi ánh giá v ch b gi quy ch m sóc có ki cho ng th , cách phòng b k ho b hay b , gõ b xuyên các xét nghi . [20]. B nh viêm gan B mn thng din bin phc tp, có th tr thành x gan hoc ung th t b o gan. Theo c tính, 25% trng hp viêm gan B mn tính có th t vong do x gan và ung th gan. v b nh viêm gan mn tính. 2. Ch đ dinh dng phù hp vi ngi b nh viêm gan virus B mn tính. Thang Long University Library 1. I CNG: 1.1. nh ngha [14]: Viêm gan virus B mn tính. nhân viêm gan B mn tính. 2.1. CH  DINH DNG CHO NGI B NH VIÊM GAN B M N TÍNH Mt s tác gi cho rng nguy c đu tiên li chính là s thiu dinh d ng, chính vì vy nhng ngi b viêm