B GIÁO DC VÀ O TO TRNG I HC THNG LONG *** KHÓA LUN TT NGHIP ÁNH GIÁ HIU QU CHM SÓC TI CH TRÊN BNH NHÂN UNG TH VÒM MI HNG C X TR BNG MÁY GIA TC TUYN Giáo viên hng dn : PGS. TS. Trn ình Hà Sinh viên thc hin : Nguyn Th Ngh MSV : B00008 Chuyên ngành : iu dng Hà Ni, nm 2010 LI CM N! Tôi xin bày t lòng bit n sâu sc ca mình ti các thy cô, các bn đng nghip đã đào to, hng dn và giúp đ tôi trong quá trình thc hin khóa lun tt nghip này: - Ban giám hiu Trng i hc Thng Long Hà Ni. - Phòng đào to Trng i hc Thng Long Hà Ni. - B môn iu dng, trng i Hc Thng Long Hà Ni. - Ban lãnh đo Bnh vin Bch Mai. - Ban Giám đc Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai. - Tp th bác s, cán b nhân viên y t Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai. Tôi xin bày t lòng kính trng và s bit n sâu sc ti PGS.TS. Trn ình Hà, Phó giám đc Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai, ngi thy đã trc tip hng dn tn tình, chu đáo và đóng góp nhiu ý kin quý báu cho tôi trong sut quá trình thc hin khóa lun. Tôi xin trân trng cm n tt c các thy giáo, cô giáo, bn bè và đc bit là gia đình đã đng viên, to mi điu kin thun li và tn tình giúp đ đ tôi hoàn thành khóa lun tt nghip này. Hà Ni, ngày 10 tháng 02 nm 2011. Nguyn Th Ngh Thang Long University Library DANH MC CÁC T VIT TT UTVMH : Ung th vòm mi hng BN : Bnh nhân TT YHHN&UB : Trung tâm Y Hc Ht Nhân và Ung Bu WHO : T chc y t th gii (World Health Organization) Co : Co Balt EBV : Epstein – Barr virut T (Primary Tumor) : U nguyên phát N (Lymphatic Node) : Hch vùng M (Distance Metastasis) : Di cn xa CT (Coputed Tomography) : Chp ct lp vi tinh MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chp cng hng t PET (Positron Emission Computed Tomography): Chp ct lp vi tính bc x positron. DANH MC CÁC BNG BIU, HÌNH V,  TH. Trang Hình v s lc gii phu vòm mi hng 3 Bng 3.1.1. Phân b bnh nhân UTVHM theo khong tui 19 Biu đ 3.1.1. Phân b bnh nhân UTVMH theo khong tui 19 Bng 3.1.2. Phân loi UTVMH theo gii tính 20 Biu đ 3.1.2. Phân loi UTVMH theo gii tính 20 Bng 3.1.3. Phân loi theo lý do vào vin 20 Bng 3.1.4. Phân loi bnh theo giai đon 21 Biu đ 3.1.4. Phân loi bnh theo giai đon 21 Bng 3.2.1. Các bin chng ti ch - cp tính thng gp sau tia x 22 Bng 3.2.2. Mc đ tn thng da vùng x 22 Bng 3.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x 23 Bng 3.2.4. Mc đ khô ming do tia x 23 Bng 3.2.5. Biu hin mt, gim v giác 24 Bng 3.3.1. Tn thng da vùng tia trc và sau chm sóc 24 Biu đ 3.3.1. Tn thng da vùng tia trc và sau chm sóc 24 Bng 3.3.2. Niêm mc ming hng trc và sau chm sóc 24 Hình nh niêm mc ming hng b tn thng trc và sau chm sóc 26 Bng 3.3.3. Mc đ khô ming trc và sau chm sóc 26 Bng 3.3.4. Mc đ thay đi v giác trc và sau chm sóc 27 Hình nh k thut ra mi cho bnh nhân. 30 Thang Long University Library MC LC Trang T VN  1 CHNG 1.TNG QUAN 3 1.1. S LC GII PHU VÙNG VÒM MI HNG. 3 1.1.1. Gii phu vòm hng 3 1.1.2. Bch huyt ca vòm mi hng: 3 1.1.3. Gii phu h hch c: 4 1.2. BNH UNG TH VÒM MI HNG (UTVMH). 4 1.2.1. Khái nim: 4 1.2.2. Phân loi theo mô bnh hc ung th vòm mi hng. 4 1.2.3. Nguyên nhân ca ung th vòm mi hng. 4 1.2.4. Chn đoán: 5 1.2.5. Giai đon ca bnh: 6 1.2.6. Các phng pháp điu tr: 7 1.3. MT S TRIU CHNG LÂM SÀNG THNG GP  NGI BNH UNG TH VÒM MI HNG 8 1.4. X TR TRONG UNG TH VÒM MI HNG. 8 1.4.1. Quá trình hình thành và phát trin. 8 1.4.2. Mc đích ca x tr: 9 1.4.3. K thut x tr. 9 1.4.3.1. X tr t xa (Radiation Theletherapy – X tr chiu ngoài): 9 1.4.3.2 X tr áp sát (Biachy therapy). 10 1.4.3.4. X phu và các k thut khác: 10 1.4.4. S phân liu trong x tr UTVMH: 10 1.4.5. C s đáp ng sinh hc phóng x ca các t bào lành và t bào u 11 1.5. MT S BIN CHNG THNG GP DO X TR  BNH NHÂN UNG TH VÒM MI HNG. 11 1. 5.1. Bin chng sm: 11 1.5.2. Bin chng mun. 12 1.6. MT S PHNG PHÁP CHM SÓC TI CH VÙNG TIA X CHO NGI BNH. 12 1.6.1. Vi da din vùng x tr cn hng dn và khuyn cáo bnh nhân 13 1.6.2. Vi niêm mc mi - ming - hng. 13 1.6.3. Tình trng khác. 14 CHNG 2.I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU. 15 2.1. I TNG NGHIÊN CU. 15 2.1.1. Tiêu chun la chn: 15 2.1.2. Tiêu chun loi tr: 15 2.2. THI GIAN VÀ A IM NGHIÊN CU. 15 2.3. PHNG PHÁP NGHIÊN CU. 15 2.3.1. Thit k nghiên cu: 15 2.3.2. C mu nghiên cu: 15 2.4. NI DUNG NGHIÊN CU: 15 2.4.1. Kho sát thông tin chung ca bnh nhân 15 2.4.2. Kho sát tình trng, du hiu ca bin chng ti ch do tia x: 16 2.4.3. Các phng pháp chm sóc và thuc đc dùng: 17 2.4.3.1. Chm sóc da vùng tia và hng dn ngi bnh: 17 2.4.3.2. Hng và niêm mc ming: 17 2.4.3.4. Vi khít hàm và khô ming: 17 2.4. 4. Tiêu chun đánh giá đáp ng: 18 2.5. THU THP VÀ X LÝ S LIU. 18 2.6. O C NGHIÊN CU 18 CHNG 3. KT QU NGHIÊN CU 19 3.1. THÔNG TIN CHUNG V I TNG NGHIÊN CU. 19 3.1.1. Phân b BN ung th vòm mi hng theo khong tui. 19 3.1.2. Phân loi ung th vòm mi hng theo gii tính. 20 3.1.3. Phân nhóm bnh nhân theo lý do vào vin. 20 3.1.4. Phân b bnh nhân theo giai đon bnh: 21 3.2. ÁNH GIÁ BIN CHNG CP TÍNH – TI CH DO X TR 21 3.2.1. Kho sát các biu hin bin chng cp tính – ti ch theo tun. 21 Thang Long University Library 3.2.2. Mc đ tn thng da khi x tr. 22 3.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x: 23 3.2.4. Mc đ khô ming do tia x: 23 3.2.5. Biu hin gim, mt v giác. 24 3.3. ÁNH GIÁ HIU QU CA CÁC BIN PHÁP CHM SÓC NGI BNH  BO V KHI CÓ CÁC TÁC DNG KHÔNG MONG MUN CA X TR. 24 3.3.1. Tn thng da vùng tia. 24 3.3.2. Niêm mc ming hng: 25 3.3.3. Mc đ khô ming. 26 3.3.4. ánh giá hiu qu chm sóc do thay mt v giác. 27 CHNG IV. BÀN LUN 28 4.1. C IM CHUNG CA I TNG NGHIÊN CU. 28 4.1.1. Tui và gii. 28 4.1.2. Lý do vào vin và giai đon bnh. 28 4. 2. KHO SÁT BIN CHNG CP TÍNH - TI CH. 29 4.2.1. Kho sát các biu hin bin chng cp tính – ti ch theo tun 29 4.2.2. Mc đ tn thng da vùng tia x: 29 4.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x: 29 4.2.4. Mc đ khô ming do tia x: 30 4.2.5. Mc đ mt v giác do tia x: 31 CHNG 5. KT LUN 32 5.1. CÁC BIN CHNG CP TÍNH – TI CH THNG GP VI BNH NHÂN DO X TR 32 5.2. HIU QU CA CÁC BIN PHÁP HNG DN, CHM SÓC. 32 CHNG 6. KIN NGH 34 1 T VN  Ung th vòm mi hng (UTVMH) là bnh lý ác tính ca t bào niêm mc và di niêm mc vùng vòm mi hng, là bnh thng gp nht trong các ung th vùng đu mt c. Theo thng kê  Vit Nam UTVMH có t l mc khong 15,4/100.000 dân và đng hàng th 5 trong các loi ung th (sau ung th vú, phi, d dày, gan)  c hai gii[11][14]. Nguyên nhân chính gây ra UTVMH cho đn nay vn cha đc xác đnh, có bng chng cho thy liên quan đn virus Epstein – Bar. Trong nhng nm gn đây UTVMH ngày càng có xu hng gia tng. Hàng nm Bnh vin K điu tr trung bình khong 450 bnh nhân (BN) [5], Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu (TT YHHN&UB) - Bnh vin Bch Mai tip nhn và điu tr trên 100 bnh nhân UTVMH mi nm. Bnh nhân thng đn khám và điu tr  giai đon mun, vào vin vi các triu chng đau đu, ù tai, ngt mi, ni hch c… Các phng pháp điu tr UTVMH gm có: x tr, hóa tr, phu thut. Tùy theo giai đon, tình trng ca bnh mà áp dng đn thun hoc kt hp các phng pháp trên. Trên th gii cng nh  Vit Nam x tr là mt trong nhng phng pháp c bn điu tr UTVMH. X tr UTVMH có th x tr chiu ngoài hoc x tr áp sát. Tùy theo giai đon ca bnh mà có th có nhng ch đnh ch đnh x tr trit cn, b tr hay x tr triu chng. Tuy nhiên x tr cng có th đ li nhng bin chng nh hng ti cht lng cuc sng ca ngi bnh nh: bng da vùng tia, viêm x tuyn nc bt dn ti khô ming, viêm loét niêm mc ming, khít hàm, đau rát c hng dn đn khó nut, n ung kém, st gim cân… Công tác chm sóc gim nh nhng bin chng ti ch cho ngi bnh do x tr là gii pháp hu hiu đóng góp vào hiu qu điu tr cng nh nâng cao cht lng cuc sng cho ngi bnh. Ti TT YHHN&UB - Bnh vin Bch Mai t tháng 7 nm 2007 đã tin hành x tr đn thun hoc kt hp hóa x tr UTVMH bng máy gia tc tuyn tính cho hàng trm bnh nhân. Nhiu bnh nhân đáp ng 100% kéo dài đc cuc sng ca mình. Tuy nhiên khi x tr bnh nhân cng đã gp phi các tác dng ph không mong mun nh: rát bng vùng da tia, khô ming, viêm loét niêm mc hng… có Thang Long University Library 2 khi phi tm dng hoc b d quá trình điu tr ca mình. Công tác chm sóc ti ch cho bnh nhân UTVMH đc x tr phi tin hành t khi bnh nhân bt đu tia x và liên tc cho đn khi ht liu trình. Vic chm sóc ti ch tt góp phn mang li hiu qu điu tr, gim thiu nhng khó chu, đau đn, nâng cao cht lng cuc sng cho ngi bnh. Hin ti TT YHHN&UB đã tin hành công tác chm sóc ti ch cho nhiu BN UTVMH đc x tr trong sut quá trình điu tr, cng nh hng dn cho BN t chm sóc khi đã ra vin.  góp phn nâng cao hiu qu ca công tác chm sóc, điu tr các bin chng do x tr cho bnh nhân ung th, đ tài này đc thc hin vi 2 mc đích sau đây: 1. Tìm hiu mt s bin chng cp tính - ti ch thng gp do x tr  bnh nhân UTVMH. 2. ánh giá kt qu ca công tác chm sóc nhng bin chng cp tính – ti ch  các bnh nhân UTVMH x tr bng máy gia tc tuyn tính ti TT YHHN&UB- bnh vin Bch Mai. 3 CHNG 1. TNG QUAN 1.1. S LC GII PHU VÙNG VÒM MI HNG. 1.1.1. Gii phu vòm hng. Hng đc chia làm ba phn: phn mi (hng mi), phn ming (hng ming) và phn thanh qun (hng thanh qun). Phn mi (hng mi hay còn đc gi là vòm mi hng). Vòm là khoang m nm di nn s, sau hc mi, trên hng ming và có kích thc khong 6x4x3cm, có 6 thành: - Thành trc: to nên bi 2 ca sau ca mi sau, liên quan vi hc mi, h mt, xoang hàm – sàng, 2 bên chân bm hàm. - Thành trên hay trn vòm: hi cong úp xung, to nên bi mt di thân xng bm và phn nn xng chm. Niêm mc  đây có nhiu mô bch huyt và kéo dài xung thành sau to nên hnh nhân hu. - Thành sau: liên tip vi trn vòm t phn nn xng chm đn cung trc đt đi – tng đng 2 thân đt sng c đu tiên, 2 phn bên m rng to nên gii hn sau ca h Rosenmuler. - Hai thành bên: to nên bi cân c, có l và g vòi tai (Eustachian). Phía sau là h Rosenmuler. Khi u vòm xut phát t thành bên gây bít tc l hu ca vòi tai nên dn đn hin tng ù tai. - Thành di: h và đc to bi mt sau màn hu mm. 1.1.2. Bch huyt ca vòm mi hng: Di lp biu mô có khá nhiu nang lympho, cu trúc này rt phong phú  g vòi tai, chúng có mt  2 thành bên, thành sau, b mt vòm và to nên vòng Waldayer. Thang Long University Library [...]... NGHIÊN C U 48 B nh nhân UTVMH c x tr b ng máy gia t c tuy n tính t i TT YHHN&UB - B nh vi n B ch Mai th a mãn các tiêu chu n sau: 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n: -B c ch tính B u tr b ng máy gia t c tuy n ng ý t nguy n tham gia nghiên c u -B u tr n i trú trong kho ng th i gian nghiên c u -B c ng d n th c hi n nh 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr : - Nh ng b nh nhân t ch i tham gia nghiên c u - Nh ng b nh nhân t b 2.2... 60 phát ra tia Gamma Máy này có c u t o khá ph c t p, giá thành không r a máy này s d ng ngu n phóng x r t nguy hi m v c b o v t t Vì v y máy x tr Cobalt hi c s d ng ng n u không nh c phát tri n - Máy x tr gia t c tuy n tính: Là thi t b c chùm n t , Proton, Alpha… n m t giá tr t ra t o nên các tia b c x hãm (tia X) Photon ho c các chùm h t Electrons có tác d ng tiêu di t t 2] Máy gia t c có hai lo i:... t b 2.2 TH u tr vì lý do nào M NGHIÊN C U - Th i gian t - m: T i Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b 2.3 u - B nh vi n B ch Mai U 2.3.1 Thi t k nghiên c u: - Mô t ti n c u có can thi p trên t t c nh ng b nh nhân th a mãn các tiêu chu n l a ch n - Ti u qu i gian b nh nhân x tr n m n i trú Ghi chép thông tin c n thi n vào phi u thu th p thông tin b nh nhân 2.3.2 C m u nghiên c u: Là nghiên c u lâm sàng,... Library - n t (Electron) - Máy phát ra tia Proton ho c các h t n ng khác Các máy gia t ng phát ra hai lo i tia, tia X và chùm Electrons Tùy theo v trí t m t ình l p k ho ch có th l a ch n lo i tia và ng thích h p nh m h n ch tác d ng ph c hi u qu 2] Ngày nay máy gia t c tuy n tính th h m i có nhi nhi u m t tr i: ng, các chùm tia có kh h p v i t ng v trí t ho ch tân ti m v i h p v i máy CT mô ph ng và ph... 3.3.4 u qu do thay m t v giác B ng 3.3.4 M iv c và sa ã (Khi ra vi giác n T n T 0 12 25.00 24 50.00 30 62.50 23 47.91 5 10.42 1 2.08 1 2.08 48 T 0.00 100 48 100 p = 0.041 Nh n xét: - 0 có 12 BN (25.00%) - 2 gi m t 47.9 % - xu ng còn 10.42% 3 không gi - S b nh nhân gi i v giác là 18 BN (37%) - S b nh nhân có c i thi n v 30 BN (63%) 27 Thang Long University Library BÀN LU N 4.1 M CHUNG C A NG NGHIÊN C U... u x l n, t p trung s làm c m máu r t nhanh và có hi u qu rõ r t 1.4.3 K thu t x tr 1.4.3.1 X tr t xa (Radiation Teletherapy – X tr chi u ngoài): u chùm tia b c x trong máy vào vùng t h t các UTVMH d c t o ra t ngu n phát x ib m c ch t nh cho h u n vì v n, s u tr UTVMH i ta s d ng x tr t xa v i các lo i máy phát b c x sau: - Máy x tr Cobalt (Co - 60): Là thi t b s d ng ngu n phóng x nhân t o Co - 60... h ch c nh trên, ngang n n s , trong khu v c l i c u l rách sau - Nhóm gi vào h ch c thân V i c u trúc này, h b ch m ch c a vòm tr ng lan tràn t bào ung n n s 1.1.3 Gi i ph u h h ch c : H h ch c có 4 chu i chính: h (h ch c i c m, c t là nhóm h ch n m gi i m t vòm và th c, c bên thân và thân c coi là h ch chính nh n b ch huy t t ng b m nh t Ngoài ra còn m t s h ng g p di òn - Liên quan gi a vòm m ng... mi ng chia : 0: Không khô mi ng 1: Khô mi ng, th nh tho nh ph ng xuyên ph 3: Ph c trong b c toàn b trong b - Các d u hi u khác: + M t v giác: 0: Không m t 1: M t v nc m c 2: M t v giác, m t c m giác, không xác 3: M t hoàn toàn v giác 16 c v chua, cay 2.4.3 c dùng (trung bình th c hi n n/ BN): 2.4.3.1 ng d - Bôi kem Biafin i b nh: c tia x và sau tia x 3gi x 4l n/ngày - M c áo c r ng b ng v i s i bông... c + Sinh thi t vòm h ng tr c ti p: dùng kìm b m lu n t m ng mi ng ho ng sinh thi t u + Sinh thi t gián ti p: qua máy soi vòm ng m m nt - Ch p c t l p vi tính, ch p MRI c au n n s Ngày nay có thêm k thu t ch p PET/CT giúp ch - Xét nghi m mi n d ch v virus EBV n c a b nh: - U nguyên phát (T): + c u nguyên phát + To: Không có u nguyên phát + Tis: U khu trú t i ch + T1: U khu trú trong vòm h ng 6 lan... b nh nhân m i phát hi n mình m c UTVHM Ngày nay v i các bi n pháp soi vòm gián ti ch phát s m - H ch c ýh c bi t v trí góc hàm ho c c nh cao là d u hi u quan tr ng g i c a UTVMH - T ng s 48 BN thì giai BN n III - VII và 22 BN n ph bi n nh t là n III và IV Có 23 ch c 2 bên k c BN vào vi n v i lý do li t dây n IV ho c h ch c >6cm Ph n l n các h ch này có tính ch t c ng ch c, dính v i các t ch c xung quanh . B GIÁO DC VÀ O TO TRNG I HC THNG LONG *** KHÓA LUN TT NGHIP ÁNH GIÁ HIU QU CHM SÓC TI CH TRÊN BNH NHÂN UNG TH VÒM MI HNG C X TR BNG MÁY GIA TC. Bnh vin Bch Mai. - Ban Giám đc Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai. - Tp th bác s, cán b nhân viên y t Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch. hng gia tng. Hàng nm Bnh vin K điu tr trung bình khong 450 bnh nhân (BN) [5], Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu (TT YHHN&UB) - Bnh vin Bch Mai tip nhn và điu tr trên