Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy với tỉ lệ mắc bệnh khá cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp [32], trong đó VTC hoại tử chiếm 10% - 25% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [16], đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thì thời gian điều trị kéo dài, chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao có thể tới 20 – 50 %. Ngày nay hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực ổ bụng, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp và bản thân các cytokine là mắt xích của vòng xoắn suy đa tạng [29]. Điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức. Một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ được nhắc đến nhiều trong những năm gần đây là ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous hemofiltration) trong điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả năng loại bỏ các cytokin cắt vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện tỉ lệ tử vong [49],[48]. Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có suy thận và tụt huyết áp, rối loạn về chuyển hóa thì lọc máu liên tục CVVH là biện pháp an toàn và hiệu quả [49]. Tuy nhiên một số tác giả laị cho rằng lọc máu liên tục cho các bệnh nhân viêm tuy cấp mức độ nặng không làm cải thiện được tỉ lệ tử vong [34], [35]. Ở Việt Nam, lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng đã được áp dụng tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy áp lực ổ bụng ở nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ bụng giảm nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được chọc hút dịch ổ bụng đơn thuần. Do đó chúng tôi tiến hành làm đề tài nhằm làm rõ hơn vai trò của lọc máu liên tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp. Mục tiêu nghiên cứu: 1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng. 2, Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trong điều trị VTC nặng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MẠNH HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG. LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA Hà Nội – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MẠNH HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG. Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN Hà Nội – 2010 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành khóa học và hoàn tất luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. - Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc, Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban giám đốc, khoa Hồi sức Tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai. - Sở Y tế Quảng Ninh, Ban giám đốc, khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh. Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: * Giáo sư Vũ Văn Đính Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam. * Phó giáo sư. Tiến sĩ Nguyễn Gia Bình Trưởng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Là những người thầy trực tiếp dạy dỗ và hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn em trong thời gian học tập và viết luận văn này. Đặc biệt em vô cùng biết ơn Tiến sĩ Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hướng dẫn tận tình chu đáo để em hoàn thành tốt luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn đã nhận xét, đóng góp ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Trân trọng biết ơn! Hà Nội, Ngày 27 tháng 12 năm 2010. Hà Mạnh Hùng MỤC LỤC Đặt vấn đề………………………………………………………….…………1 Chương 1: Tổng quan……………………………………………………….3 1.1. Viêm tụy cấp………………………………………………………3 1.1.1. Nguyên nhân…………………………………………… 3 1.1.2. Sinh bệnh học của VTC……………………………………….4 1.1.3. Chẩn đoán VTC………………………………………………11 1.1.4. Biến chứng của VTC…………………………………………15 1.1.5. Tiên lượng VTC………………………………………… 16 1.1.6. Điều trị VTC…………………………………………………18 1.2. Lọc máu liên tục………………………………………………….21 1.2.1. Những nguyên lý của LMLT……………………………… 21 1.2.2. Dịch thay thế……………………………………………… 23 1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng……………………… 23 1.2.4. Vai trò của LMLT trong VTC nặng………………………….24 1.2.5. Biến chứng của LMLT……………………………………….26 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………………………28 2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………….28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu……………………… 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………….… 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………… 28 2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………….29 2.2.3. Tiêu chí đánh giá hiệu quả và biến chứng……………………29 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu…………………………………… 29 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………… 29 2.2.6. Thu thập số liệu…………………………………… ……….32 2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………… 33 Chương 3: Kết quả nghiên cứu……………………………………… 34 3.1. Đặc điểm chung………………………………………………… 34 3.1.1. Đặc điểm về giới……………………………………… 34 3.1.2. Đặc điểm về tuổi………………………………………… 34 3.1.3. Đặc điểm về tiền sử……………………………… 35 3.1.4. Đặc điểm về độ nặng của BN trước lọc máu……………… 36 3.1.5. Đặc điểm phân độ tăng ALOB trước LMLT……………… 37 3.1.6. Đặc điểm độ nặng của nhóm sống và nhóm tử vong trước LMLT…………………………………………………… 37 3.1.7. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được LMLT ……………………………………………………………… 38 3.1.8. Đặc điểm từ khi khởi phát đến khi được LMLT của nhóm đến trước 72 giờ và sau 72 giờ……………………………… 39 3.2. Đặc điểm hiệu quả của LMLT………………………………… 39 3.2.1. Sự thay đổi các chỉ số đại diện cho các tạng suy trước, trong và Sau LMLT……………………………………………………39 3.2.2. Sự thay đổi của ALOB trước, trong và sau lọc máu…………43 3.2.3. Sự thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong Và sau LMLT………………………………………… …….44 3.2.4. Tình hình chung của LMLT…………………………… 46 3.3. Biến chứng của LMLT………………………………… 47 3.3.1. Lỗi về kỹ thuật………………………………………… 47 3.3.2. Biến chứng trên BN………………………………………….48 Chương 4: Bàn luận……………………………………………….… 49 4.1. Đặc điểm chung………………………………………………… 49 4.1.1. Giới…………………………………………………… 49 4.1.2. Tuổi…………………………………………………… 49 4.1.3. Tiền sử………………………………………………… 50 4.1.4. Đặc điểm độ nặng BN trước LMLT………………………….50 4.1.5. Mức độ nặng của hai nhóm sống và tử vong trước LM 51 4.2. Hiệu quả của LMLT trong điều tri VTC nặng………………… 51 4.2.1. Sự thay đổi một số thông số đại diện cho các tạng suy………51 4.2.2. Sự thay đổi của ALOB……………………………………….54 4.2.3. Thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng…………… 55 4.3. Tình hình chung của LMLT……………………………….… 56 4.4. Biến chứng của LMLT…………………………………….…… 57 4.4.1. Lỗi kỹ thuật…………………………………………… 57 4.4.2. Biến chứng trên BN………………………………….………58 Kết luận…………………………………………………… ……… 59 Kiến nghị…….……………………………………………………… …….60 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic ) aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa. (activated partial thromboplastin time) AN : Acrylonitrile. ALOB : Áp lực ổ bụng. ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respirator Disstress Syndrome) BN : Bệnh nhân. CS : Cộng sự. CT : Computed Tomography. CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm(Central venous pressure). CVVH : Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. (Continuous veno-venuos hemofiltration). HA : Huyết áp. INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized ratio). IL : Interlekin. LDH : Lactat Dehydrogenase. LMLT : Lọc máu liên tục. SOFA : Điểm SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor). VTC : Viêm tụy cấp. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 : Điểm độ nặng của bệnh nhân trước LMLT…………………36 Bảng 3.2 : Độ nặng của hai nhóm sống và tử vong trước LMLT………37 Bảng 3.3 : Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được LMLM………………………………………………………… 38 Bảng 3.4 : Sự thay đổi của huyết áp trung bình……………………… 39 Bảng 3.5 : Sự thay đổi của PaO2/FiO2…………………………………40 Bảng 3.6 : Sự thay đổi của Creatinin……………………………………40 Bảng 3.7 : Sự thay đổi của Bilirubin máu………………………………41 Bảng 3.8 : Sự thay đổi của tiểu cầu……………………………… 41 Bảng 3.9 : Diễn biến điểm SOFA…………………………………… 42 Bảng 3.10: Sự thay đổi số tạng suy…………………………………… 42 Bảng 3.11: Diễn biến điểm APACHE II……………………………… 43 Bảng 3.12: Diễn biến của ALOB……………………………………… 43 Bảng 3.13: Sự thay đổi của mạch……………………………………… 44 Bảng 3.14: Kết quả điều trị chung……………………………………….46 Bảng 3.15: Đặc điểm thời gian được LMLT và số quả lọc…………… 47 Bảng 3.16: Các lỗi về kỹ thuật………………………………………… 47 Bảng 3.17: Biến chứng rối loạn điện giải……………………………… 48 Bảng 3.18: Biến chứng khác…………………………………………….48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới……………………………………………34 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………… 35 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử…………………………………………36 Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ tăng ALOB……………………………… 37 Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian được LMLT với kết quả điều tri….39 Biểu đồ 3.6: Diễn biến của nhiệt độ và bạch cầu…………………………44 Biểu đồ 3.7: Diễn biến của Procalcitonin và CRP……………… 45 Biểu đồ 3.8: Diễn biến Amylase và Lipase……………………………….45 Biểu đồ 3.9: Diễn biến của PH và Lactat máu……………………………46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy với tỉ lệ mắc bệnh khá cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp [32], trong đó VTC hoại tử chiếm 10% - 25% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [16], đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thì thời gian điều trị kéo dài, chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao có thể tới 20 – 50 %. Ngày nay hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực ổ bụng, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp và bản thân các cytokine là mắt xích của vòng xoắn suy đa tạng [29]. Điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức. Một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ được nhắc đến nhiều trong những năm gần đây là ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous hemofiltration) trong điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả năng loại bỏ các cytokin cắt vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện tỉ lệ tử vong [49],[48]. Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có suy thận và tụt huyết áp, rối loạn về chuyển hóa thì lọc máu liên tục CVVH là biện pháp an toàn và hiệu quả [49]. Tuy nhiên một số tác giả laị cho rằng lọc [...]... hành làm đề tài nhằm làm rõ hơn vai trò của lọc máu liên tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp Mục tiêu nghiên cứu: 1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng 2, Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trong điều trị VTC nặng 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Viêm tụy cấp 1.1.1 Nguyên nhân Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [12],... của lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp nặng Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, đây là nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng suy đa tạng trong viêm tụy cấp Sự hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh của viêm tụy. .. khí phối hợp thì dùng metronidazol truyền tĩnh mạch thấy rất có hiệu quả [2], [23] - Lọc máu Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp là một công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam bước đầu cho thấy có hiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trong máu do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng 1.1.6.2 Điều. .. Sự hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp giúp cho điều trị viêm tụy cấp hiệu quả hơn Lọc máu liên tục là biên pháp đã được chứng minh là có khả năng loại bỏ các cytokine nhằm cắt vòng xoắn bệnh lí Các nghiên cứu về lọc máu liên 25 tục cho viêm tụy cấp nặng từ năm 1995 đến nay đã cho thấy được vai trò và hiệu quả của phương pháp trong điều trị viêm tụy cấp nặng Wang và cộng sự (2003) [48] đã làm... máu giảm có ý nghĩa từ giờ thứ 6 sau LMLT Nghiên cứu của Oda, S., Hirasawa.H và cộng sự (2002) [41] cho thấy lọc máu liên tục sử dụng màng lọc polymethyl methacrylate có hiệu quả rõ rệt làm giảm nồng độ cytokine trong máu đồng thời có hiệu quả trong ngăn ngừa và điều trị tăng áp lực ổ bụng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng Pupelis và cộng sự (2007) [43] đã tổng kết kết quả của việc áp dụng LMLT trong viêm. ..2 máu liên tục cho các bệnh nhân viêm tuy cấp mức độ nặng không làm cải thiện được tỉ lệ tử vong [34], [35] Ở Việt Nam, lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng đã được áp dụng tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy áp lực ổ bụng ở nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ... Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn 13 - Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trong vêm tụy cấp. .. dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc Do vậy áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc Tromg lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng lọc gọi là áp lực xuyên màng ( TMP ) Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu Đối lưu Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của dòng dịch... viêm tụy cấp nặng sau 06 năm điều trị từ năm 2000 đến 2005 cho thấy LMLT áp dụng sớm trong viêm tụy cấp nặng là an toàn và có hiệu quả khá rõ Nghiên cứu của Zhu và cộng sự (2009) [51] cho thấy hiệu quả LMLT thể tích cao làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng đặc biệt ở nhóm có điểm APACHE II > 12 Ở Việt Nam từ những năm 2002 LMLT được áp dụng điều trị trong VTC nặng bước đầu thu được kết quả. .. loạn đông máu - Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn Hoại tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan tử tụy Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch 1.1.3 Chẩn đoán Viêm tụy cấp 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra . vai trò của lọc máu liên tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp. Mục tiêu nghiên cứu: 1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng. . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MẠNH HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Nội – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MẠNH HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU