Đặt vấn đề Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh được xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt, thường gặp ở người lớn tuổi. Theo Kenneth [31] kiểm tra Xquang những người trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% c ó dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những người tõ 25 – 34 tuổichỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp. Tỷ lệ thoái hoá khớp gối dưới 0, 1% ở độtuổi 25 – 34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [31]. Theo ước tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu người có biểu hiện thoái hoá khớp háng và các khớp ở chi dưới ( chiếm 33% tổng số những người lao động). Ở Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp [2]. Theo mét thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp được kiểm trathì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1%[11]. Theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm ( 1979 – 1988 ) trong số những bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan vận động thì các bệnh khớp do thoái hoá chiếm 10,41% trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 13%[1], [5]. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều [21], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối không những làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn hạn chế sù giao tiếp với xã hội và gây tổn hại đến kinh tế. Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nước đã có những tiến bộ vượt bậc, nhưng cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK. Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đường toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào khớp. Mặc dù các nhóm thuốc này đã phát huy được tác dụng làm giảm các triu chng au hay giỳp lm chm quỏ trỡnh thoỏi hoỏ khp, nhng nó cũng ang phn no gõy ra nhng e ngi cho cỏc bỏc s v bnh nhõn khi phi s dng trong một thi gian kộo di. Vỡ vy, sự ra i ca cỏc nhúm thucdựng ngoi bụi, p ti ch, c bit l cỏc thuc cú ngun gc tho dc ang c quan tõm nghiờn cu v phỏt trin ht sc mnh m. Cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh (CTL) có xuất xứ từ Trung Quốc,đợc đa vào thị trờng Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùng ngoài đợc bào chế hoàn toàn từ thảo dợc, đã bắt đầu đợc sử dụng trong điều trị một số bệnh lý về cơ xơng khớp. Tuy nhiên cho đến nay, cáccông trình nghiên cứu đánh giá tác dụng của Cốt Thống Linh trong thực tiễn điều trị ở Việt Nam vẫncòn rất ít. Năm 2007, khoa Cơ Xơng Khớp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụngcủaCTL có so sánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh nhân THK gối. Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổ truyền(YHCT) trờng Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn đã triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụngcủa CTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối. Đề tài này là một phần của nghiên cứu trên đợc thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. ỏnh giỏ tỏc dngđiều trị h tr ca cn thuc p Boneal Ct Thng Linh kt hp vi bi thuc c hot ký sinh thang trờn bnh nhõnthoái hóa khớp gối. 2. ỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong mun ca phỏc iu tr trờn. Chng 1 Tng quan 1.1. Y HC HIN I V THOI HO KHP GI 1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối [12]. Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương. Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [10] Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, sụn chêm, xương bánh chè. - Vùng gối trước, từ ngoài vào trong gồm: + Lớp da mỏng + Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch. + Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác. + Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè. - Vùng gối sau: Hè khoeo hình trám được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước. + Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi, cạnh trên trong gồm cơ bám gân ở nông và cơ bám mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn thành một hình tam giác (tam giác đùi của trám khoeo). Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân. + Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau + Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của trám khoeo. 1.1.2. Bệnh thoái hoá khớp gối 1.1.2.1. Định nghĩa - Thoái hoá khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm). Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương. Thoái hoá khớp liên quan đến tất cả các mô của khớp động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái , sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn [13]. - Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt ở những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nh khớp gối, háng [1], [], [13]. - Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nước [2],[5], [15]. + Bệnh viêm xương khớp (Osteoarthritis) để chỉ những bệnh khớp thoái hoá không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ phát. Tên gọi được sử dụng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ gây nhầm lẫn. + Bệnh thoái hoá khớp (Arthrose or Arthrosis) + Bệnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease) Tuy nhiên THK hay được sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam. 1.1.2.2. Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối [12] - Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi. Cùng với sù thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sù thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp. - Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp 1.1.2.3. Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[5],[31], [41], [42]. Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sự đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học của bệnh. - Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PGs) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp. Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn. Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản. Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi Collagen và PGs chiếm 5-10%. Các sợi Collagen bản chất là các phân tử axit amin có trọng lượng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp xếp theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành từng mạng lưới. Các đơn vị PGs được tập trung theo đường nối protein với một sợi hyaluronic axit (HA) làm xương sống giống các cành cây. Chính các cấu tróc PGs giúp cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và chịu lực tốt. - Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gai xương. Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra ngay khi có sự giảm PGs. Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra. Trong chất căn bản lượng nước giảm rõ rệt, các sợi Collagen và PGs bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gãy, cấu trúc trở nên lộn xén. Các khuôn Calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, các bè xương bị nứt gãy và có thể tạo thành những hốc nhỏ. 1.1.2.4. Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối a.Nguyên nhân thoái hoá sụn khớp Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên, chủ yếu là sự lão hoá của tế bào và tổ chức. Ngoài hiện tượng lão hoá, thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới như: hiện tượng tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp…), các vi chấn thương do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh, các biến dạng thứ phát sau chấn thương [Error! Reference source not found.], [Error! Reference source not found.]. Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với mét sè yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn như: tuổi, giới, cân nặng, yÕu tè chấn thương và cơ học, mật độ xương, yÕu tè di truyền, sù thiếu hụt chuyển hoá. b. Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối. Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [4], [8], [12]. Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Có nhiều yếu tố gây đau: Nguồn gốc gây đau Cơ chế đau Màng hoạt dịch Viêm Xương dưới sụn Rạn nứt rất nhá do gãy xương Gai xương Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương Dây chằng Co kéo, giãn Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp Cơ Co thắt cơ c. Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp. Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch. Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng nh tổn thương gặp trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt ). Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình thường khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hưởng tõ khớp gối. 1.1.2.5. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Có hai giả thuyết được đưa ra [5], [13]. -Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp. -Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK. TÓM TẮT CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA THK THEO HOWELL [12], [30]. 1.1.2.6.Chẩn đoán thoái hoá khớp gối a.Triệu chứng lâm sàng THK gối [1], [2],[5], [12], [14], [23]. *Bệnh nhân THK gối thường có mét sè triệu chứng chính như sau: [...]... hot ký sinh thang - Tỏc dụng khụng mong mun ca nhúm C : ung thuc sc c hot ký sinh thang n thun - So sánh mức độ xảy ra các tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm nghiên cứu d kin Kt lun 1 c im lõm sng 2.Hiu qu ca Boneal Ct Thng Linh khi kt hp vi bi thuc c phng c hot ký sinh thang trong iu tr thoỏi húa khp gi 3 Cỏc tỏc dng khụng mong mun ca phỏc kt hp trờn D KIN KHUYN NGH - Cỏch s dng Ct Thng Linh. .. GI THEO QUAN NIM CA Y HC C TRUYN 2.1 CHT LIU NGHIấN CU 2.1.1 Thuc p ngoi dựng cho nghiờn cu Thuốc đắp ngoài Boneal Cốt Thống Linh do công ty dợc phẩm Điền Hồng tỉnh Côn Minh Trung Quốc sản xuất (tiêu chuẩn GMP) Công ty trách nhiệm hữu hạn dợc phẩm Âu Aeropha phân phối tại Việt Nam Chế phẩm cồn Boneal Cốt Thống Linh l cht lng trong, mu vng cam , cú mựi d chu, khi lng thi gian di s hi b c nh v ta -... nn Bi thuc c hot ký sinh thang[ 18] -Thnh phn bi thuc: c hot (Radix Angelicae pubescentis) 08g Tang ký sinh (Herba Loranthi) 20g Qu chi (Ramulus Cinnamomi) 04g 04g Phũng phong (Radix Ligustici brachylobi) 08g Xuyờn khung (Rhizoma Ligustici wallichii) 08g trng (Cortex Eucommiae) 12g 12g Cam tho (Radix Glycyrrhizae) 06g 06g 0 gối đợc đo dựa trên phơng pháp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hàn... 1.1.2.5 C ch bnh sinh thoỏi hoỏ khp 8 1.1.2.6.Chn oỏn thoỏi hoỏ khp gi 9 - Cỏc xột nghim khỏc [2], [35] 11 1 1 2 7 iu tr thoỏi hoỏ khp gi 12 a iu tr ni khoa 12 b iu tr ngoi khoa [13] 14 1.1.3 Tỡnh hỡnh nghiờn cu iu tr bnh thoỏi húa khp gi 15 1 2 BNH THOI HểA KHP GI THEO QUAN NIM CA Y HC C TRUYN 18 1 3 GII THIU V THUC BONEAL CT THNG LINH 19 1 3.1 Thnh phn v tỏc dng ca thuc Boneal Ct Thng Linh 19 1.3.2... phẫu, moi khớp đợc quy định là 0 - Dụng c o l thc o chuyờn dng, cú vch o gúc chia từ (0 180 )Biờn vn ng gp bỡnh thng ca khp gi l: 135 - 140 0 0 0 0 0 Hình 2.9 Đo gp dui ca khp gi - ỏnh giỏ mc hn ch gp khp gi: ỏnh giỏ Hn ch nng gp gi 8 im > 8 điểm ỏnh giỏ mc phc hi chc nng khp gi theo thang im Lequesne: + LoiA: 0 4 im + LoiB: 5 7 im 0 21 - X lý s liu theo phng phỏp thng kờ y sinh hcvi s h tr ca phn mm Epi - info 6 04 ca WHO 2000 chuyờn dựng trong... Hng cu, bch cu, huyt sc t + Sinh hoỏ mỏu: Urê, Creatinin, ALT, AST + Sinh hoỏ nc tiu: Protein niu, T bo niu - Cỏch theo dừi: Cỏc ch tiờu xột nghim c o lng vo thi im D ,vD ca quỏ trỡnh iu tr 2.4.4 Phng phỏp ỏnh giỏ kt qu iu tr: 2.4.4.1.Trờn lõm sng - Mc ci thin ca cỏc ch s c ỏnh giỏ bng so sỏnh giỏ tr trung bỡnh gia cỏc thi im, v bờn cnh ú, hiu qu iu tr theo cỏc ch s nh thang im VAS, Lequesne, v tm... khp xng, Ni khoa y hc c truyn, Nh xut bn y hc, tr 253-260 Khoa y hc c truyn, trng i hc y H Ni (2003), Cỏc bi thuc tr phong, Bi ging y hc c truyn tp 1, Nh xut bn y hc, tr 320 Khớ Chớ Hng(2008), Boneal Ct Thng Linh ngn chn tin trỡnh thoỏi hoỏ khp, Bỏo cỏo ti hi tho khoa hc thụng tin mi v chn oỏn v iu tr thoỏi hoỏ khp thỏng 3/ 2008 Tt Li (2005), Nhng cõy thuc v v thuc Vit Nam, NXB Y hc, tr.132 - 133,366-368, . sàng 2.Hiệu quả của Boneal Cốt Thống Linh khi kết hợp với bài thuốc cổ phương Độc hoạt ký sinh thang trong điều trị thoái hóa khớp gối. 3. Các tác dụng không mong muốn của phác đồ kết hợp trên. DỰ. bệnh - Đặc điểm điều trị của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Vị trí đau khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu - Tác dụng không mong muốn của nhóm NC : dùng CTL kết hợp với uống thuốc sắc Độc hoạt ký. Xơng Khớp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụngcủaCTL có so sánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh nhân THK gối. Đồng thời với